论文部分内容阅读
【摘要】自我伤害行为指个体在没有明确自杀意图的情况下，故意、重复地改变或伤害自己的身体组织，这种行为虽不致死，但极具危险性。本文以一名小学生（男性）求助者为典型案例，在咨询过程中细心观察，深入分析，找准成因，然后巧妙运用行为矫正技术，制定周密的咨询方案，有的放矢地对其进行系统咨询，且成效显著，为拓展该领域的研究积累了一定的经验。
【关键词】个案辅导；自伤行为；行为矫正
一、个案背景
1.来访者基本情况
小A，男，11岁，身高1.51米，身体健康，小学六年级学生，现就读于某市某重点小学。小A家庭环境优渥，父母均毕业于名校，且都有硕士学历，母亲在该市一家事业单位担任领导，父亲则在某报社担任主编，父母及其他家庭成员无精神病史。
2016年1月，由于父母工作调动，将其从原来就读的小学转学到现在的重点小学。该生自转校进入新的班级后，性格和行为都出现了很大转变：由原来的活泼好动变得沉默寡言，回家后不再经常向父母谈论学校的趣事，假期极少与现在的班级同学相聚玩耍，与原来学校的同学也很少联系。
二、收集资料
1.班主任及科任老师评价小A：性格温和，比较内向，不太与其他同学交流。偶尔犯点小错误，但被老师批评后，特别恐慌焦虑。同时，上课经常分心，有抓挠耳背、脖颈的行为，成绩尚可，数学成绩较为突出，但有下滑趋势。
2.同学评价：不善于表达，人际关系一般。
3.心理老师经过一段时间观察后发现，当事人脸色苍白、身材偏瘦，讲话时声音略微颤抖、比较焦虑。
三、主诉问题
2016年3月开始，父母发现小A出现自伤行为，具体表现为不断地用右手抓挠耳背后方的脖颈区域，且出现血痕，父母开始以为是皮肤过敏导致的瘙痒，于是没有在意，只是简单地制止。但在3月某次数学测试时，数学老师发现他在答题时不断流汗，在答题的间隙不断用右手抓挠耳背后方，手上已经有明显的血迹。测试结束后班主任将其叫到办公室检查其伤口，发现耳背后方的脖颈区域的皮肤已经被抓破，且有血痕伤口。遂班主任老师建议小A到心理咨询室找心理老师咨询。
据父母介绍，该生的数学学科成绩很好，对数学有着浓厚的兴趣，之前在一所普通小学就读，在班级内担任班长，热爱羽毛球和足球运动，是学校管乐团的小号手，经常参加学校的演出，同时与班级同学尤其是男生相处得非常融洽。后由于父母工作调动，同时为了让他接受更好的教育，将其转入到现在的重点小学中。转学进入新的班集体后，班主任为了帮助其更快地融入班集体，于是指定该生担任数学课代表，但班主任反映该生在班级内非常内向，很少参加班级的集体活动，因为是重点小学，学生们都非常关注学业，教师的工作重心也大都放在教学上，因此没有过多关注该生。发现该生的自伤行为后，班主任和父母一起与其进行了一次谈话，试图询问其自伤的原因，但小A一直保持沉默，不愿意沟通，只是说以后不会再抓了，希望老师和家长不要太在意。之后的一个月内，孩子的自伤行为确实明显减少，耳背厚的伤口也开始结痂。但这个月过后，孩子的自伤行为更加频繁，具体表现为每次单独完成作业和班级里进行测试时总会抓挠耳背，头上冒汗，表现得非常焦躁，家长和老师只能反复告诫制止，但似乎并不能起到作用。
四、分析诊断
1.初步诊断
根据资料收集和情况了解，来访者智力水平正常，性格较内向，情绪较低落，在每次单独完成作业和班级里进行测试时总会抓挠耳背，皮肤被抓破，有伤口，这是一种非自杀性自我伤害行为。
自我伤害行为指个体在没有明确自杀意图的情况下，故意、重复地改变或伤害自己的身体组织，这种行为虽不致死，但极具危险性。自伤行为是一种严重的心理病理行为，满足5个条件可以界定自伤：直接伤害身体；行为不被社会认可；故意性，强调个体实施行为时有清晰的意识；在个体意识层面没有明确的自杀意图；对身体的损害程度为轻或中度。
2.原因分析
对自伤行为进行深入的原因分析才能更好的建立咨询方案，因为只有找到问题行为的根源，才能找到恰当合适的方法来应对。从行为矫正的角度来看，青少年儿童的自伤行为可以从生物学等角度来入手分析，现有的研究也主要集中于以下几个方面。
①生物学因素
许多研究者认为自伤行为的产生存在一个器质性基础，也就是说自伤行为是由于机体某种病变引发的。经研究表明有几个具体的病症与自伤行为有着密切的联系，其中包括自毁容貌症、科妮莉亚德兰格综合征、帕德-威里综合征、脆性X综合征等，患有这些疾病的个体都表現出一定的自伤行为。
根据家长反映的情况（医院检查结果）可以初步确认该学生的自伤行为不存在因某种疾病的原因。
②环境、行为因素
从环境对行为的影响角度进行分析和探究，Carr （1977）的自伤动机的理论假说比较具有代表性。Carr以功能分析的思路总结提出了自伤行为动机的五种假设，即：正强化假说，即自伤带来的社会化好处强化了后期的自伤；负强化假说，即负性刺激的终止强化了后期的自伤行为；自我刺激假说，即自伤是为了获得感觉刺激；机体假说，即自伤与外部刺激无关，而是受有机体体内生化因素的影响；心理动力假说，即基于心理动力理论对自伤做出解释，如，通过自伤寻找“身体现实”或“自我界限”等。
通过该学生在家和学校的行为表现以及家长、老师和其他同学反映的情况，通过心理老师（本人）的观察和与孩子的沟通，认为该学生的自伤行为可能存在以下几点原因：
①家庭环境：该学生父母均为高级知识分子，对孩子的成绩和日常表现均要求很高，希望自己的孩子各方面都必须表现的足够出色。在学习上，无论是大测验还是平时的小测试都给孩子制定较高的目标。如果目标达不到，父母虽然不会打骂，但也总是通过说教的方式给孩子施加较大的压力；虽然尚处于小学，功课还不是很难，就给孩子报了好几个课外辅导班，不仅学习课堂上的知识，还要超前学习初中的内容。在生活上，严格限定孩子的作息、外出情况，把孩子的生活和学习安排得“井井有条”，孩子在家中几乎很难有自由的时间。家长的注意力更多的是放在了学生的学习上，而当小A出现自伤行为后，由于自伤行为的危险性，父母在发现孩子有这种自伤行为后就会将注意力转移到关心孩子的身体上，只关注到孩子的这种自伤行为而减弱对孩子学习上的关注，这使孩子意识到这种行为的有利性，当他下次再想要转移父母的注意力时就会再次出现自伤行为。 ②学习压力：该学生是在一所重点小学中就读，班级中同学及家长都非常关注学业，任课教师们的工作重心也基本都放在教学上，学生之间的竞争比较大，小A在学习中感觉比之前更有压力，当他感觉到压力很大，想要逃离这种环境时，也可能会表现自伤行为。而这种危险行为一旦发生，父母一般就会采取中止当前的活动的行为，也就是让孩子先不学习，先休息，而这一行为变成了自伤行为的强化物，当个体再次遇到这种压力环境想要逃避时，就会再次出现自伤行为以达到终止当前学习活动的目的。
③新环境不适应：在前面也介绍到，今年1月份，该同学父母将其从原来就读的普通小学转到目前就读的重点小学，进入新学校新班级后，很难适应现在的新环境，性格和行为都出现了很大改变：由原来的活泼好动变得沉默寡言，回家后不再经常向父母谈论学校的趣事，假期极少与现在的班级同学相约聚会玩耍，与原来学校的同学也很少联系。在这种陌生的环境中，孩子突然变得内向消极，抑郁、焦虑，从动力学的角度来看，自伤的行为可能有效地缓解了该同学的在新环境中的抑郁、焦虑的情绪。这也是自伤行为的情绪管理功能，主要表现为，当事人在自伤之前会感觉强烈的受挫、抑郁、内疚、自责、愤怒、空洞、无助、孤独、压力感等负性体验，自伤之后负性体验得到缓解或消除，当事人感到释放、轻松、平静等。
五、制定咨询方案
1.咨询目标
根据以上的基本信息，笔者同来访者本人协商，确定如下咨询目标：
①具体目标与近期目标。每天抓挠耳背的次数减少（少于基线水平），直至消失。
②最终目标与长期目标。在近期目标的基础上，完善来访者的个性，掌握人际交往的技巧，促进自身全面发展，增强其社会适应能力，进而培养其自信心。
2.确定主要咨询方法与适用原理
本案采取的是行为矫正技术中的强化法。并制定矫正方案：
①定义目标行为
目标行为：用右手抓挠耳背后方的脖颈区域。
②确定终点行为
由观察得知，小A的抓挠耳背的自伤行为的持续时间普遍较短，如果以时间左右衡量指标就不够敏感，很难反映其问题行为矫正情况，所以，笔者选择抓挠次数作为主要衡量指标。因此，终点行为确定为每天抓挠耳背的次数减少（少于基线水平），直至消失。
③矫正方法
干预采用个案研究中的A-B实验设计，将实验过程分为基线期、干预期。基线期主要评测实施干预之前小A的自伤行为，干预期评量干预期小A的自伤行为。考虑到小A的自伤行为并没有给其他同学造成伤害，因此干预在学校的自然教学情境下进行。
对小A进行四周的基线观察后开始干预，干预持续一个月，其干预方案的实施过程如下：
通过观察发现，小A的自伤行为发生在学习和考试的过程中，行为的先兆是在写字的间隙，右手空闲时就会出现不断用右手抓挠耳背后方的自伤行为。
在干预中，考虑到小A出现自伤行为的环境是考试和学习，为了对小A的正常生活和学习的影响降到最低，我们不采取明显的语言或行为上的制止，而是采用差别强化法，选取有效的强化物，对与小A自伤行为不相容的适当行为进行矫正，从而使小A在从事适当行为时不可能同時进行自伤行为，与小A自伤行为不相容的适当行为包括：用手操作文具、背手坐好、简单的图画等。我们要求小A在写作业或是考试时，右手不用写字时，不许放下笔，可以用笔在草稿纸上画无意义的线条或将手背后。若在写字间隙没有手握文具或将手背后，则老师轻敲其桌面提醒。
差别强化法的步骤包括：
①定义积极行为：在不写字时用手握笔或将手背后。
②定义消极行为：用右手抓挠耳背。
③确定强化物：老师或家长的赞扬，可以是竖起大拇指或赞赏的目光等。
④即时不断地强化积极行为（行为强化）：如果在不写字时用手握笔或将手背后就表扬他。
⑤消除对消极行为的强化（行为消失）：当他出现抓挠耳背的行为时，老师和家长采取不理睬、不关注的方式。
⑥利用间歇强化和自然强化物维持积极行为。
⑦泛化计划。
六、辅导过程
1.进行第一次辅导，即建立咨询关系，收集信息
4月11日，小A来到心理咨询室，向笔者陈述：“我现在上课的时候，考试的时候，写作业的时候都很紧张，这时候我就是去抓挠自己，其实我也不想这么做，但是我也不知道该怎么办了……”
小A用了十几分钟的时间，才把事情讲清楚。在叙述期间，他的双手不停地来回搓着，语气也有点结结巴巴，身体不安地扭来扭去，笔者能感觉到他的紧张及恐惧。于是，笔者让他以最舒服的姿势坐好，然后闭上眼睛，做三次深呼吸。随着深呼吸的结束，小A慢慢放松了下来，语气也顺畅了很多，情绪也慢慢地稳定下来。
良好的咨访关系是咨询效果的前提和保障，也能为来访者建立一个社会支持。在整个咨询过程中，笔者均以真诚、尊重、共情的态度倾听小A的苦恼，对他的苦恼表示理解和接纳，让小A感受到支持，对笔者产生信任，愿意敞开心扉。
随后，教他掌握深呼吸放松情绪的疗法，嘱咐他如果出现无法控制的恐惧感，就运用深呼吸让自己慢慢放松下来，并约定下一次辅导的时间。
2.进行第二次辅导，即确立咨询目标、治疗方案
征求小A同意，在第二次辅导之前，笔者分别约见了小A的父母和班主任老师，了解小A的基本家庭情况，在家里和学校里的具体行为表现等。
4月18日，小A再次来到心理咨询室，自述现状：“这一周的表现没有什么变化，不过深呼吸的方法在情绪比较焦虑、紧张的时候确实起到了一些作用，但感觉还是不能让我解决问题。这周有测验，我的耳背又被我抓出血了，我也不知道该怎么控制自己了。”
经过协商，我们一起制定了咨询的短期目标和长期目标。 这次，笔者给他布置了一项家庭作业，让他自己记录一下自己抓挠耳背的时间、场景和次数，并约定下一次辅导时间。
3.在心理辅导的同时，采用差别强化法，实施矫正方案
①基线阶段（四周）
通过四周的观察，共收集小A自伤行为36次，平均每周9次，即每周考试的60分钟内出现9次。均出现在写字间隙、右手空闲时候。
②矫正阶段（四周）
与小A的父母和老师商量好，让父母在家中提醒监督他，让各位科任老师在学校教室内提醒监督他，当小A出现自伤的消极行为后，大家都采用不理睬、不关注的态度对待他，不强化小A的自伤行为；当他用积极的行为替代时就及时对他进行鼓励和赞扬。
③ 还原阶段（两周）
该阶段撤销所有的处理，不再给他特殊的关注，让他在正常的环境中学习生活，观察其抓挠耳背的行为是否比基线水平要少，情况是否有好转。
在进行行为矫正的同时，每周还进行心理咨询。经过10次咨询，小A的精神状态有了明显的改善，性格也逐渐回到以前，变得活泼开朗。由于接近考试，咨询次数相应减少，同时，小A主动告诉笔者，他经过心理咨询和老师们的帮助，现在写作业和考试的时候已经基本没有很紧张、焦虑的情绪了。根据观察，小A的自伤行为也明显减少，几乎没有。于是，他主动要求结束咨询。
七、效果评价
1.干预效果
从观察统计的数据来看，干预期比起基线期小A同学的抓挠次数有所减少。基线期平均每次考试会出现9次，干预期平均每次考试2.5次。根据干预结束后继续进行的为期两周的观察，干预结束后小A同学的自伤次数仍然比基线期次数要少，平均每次考试1次。
2.咨询师评估
为了巩固辅导效果，笔者跟他在新学期开始后又预约了一次咨询。在这次谈话中，他很开心地告诉我，他现在已经不再有抓挠耳背的行为了。更让他开心的是，小A消失的自信慢慢找回来了，变得像以前一样活泼开朗，与同学间的相处更加融洽，比以前更加快樂了。老师也反映小A上课开始积极主动回答老师问题，能够坦然面对失败，极少出现抓挠行为。
八、个案引发的思考
通过这个个案笔者想到，在孩子的成长过程中，家长的作用尤为重要。只有家长有合理的认知，对孩子提出适度合理的要求，才能使孩子拥有积极阳光的人生态度，勇敢地面对困难和挫折，才能使孩子自由、快乐的成长，获取人生的幸福。
同时，教师们都应学习一些心理学知识，以便能够在日常教育教学工作中及时发现学生的心理问题，并能及时给予心理疏导或转介给专业心理老师，使学生更好地成长。
参考文献：
[1]Carr， E. G. （1977）. The motivation of self-injurious behavior： a review of some hypotheses. Psychological Bulletin， 84（4）， 800.
[2]Klonsky， E. D. （2009）. The functions of self-injury in young adults who cut themselves： Clarifying the evidence for affect-regulation. Psychiatry Research， 166（2-3）， 260.
[3]江光荣， 于丽霞， 郑莺， 冯玉， 凌霄. 自伤行为研究：现状、问题与建议[J]. 心理科学进展2011（06）.
[4]孙立双.自闭症儿童自伤行为的功能性行为评估及干预研究[D]. 北京师范大学，2008.
【关键词】个案辅导；自伤行为；行为矫正
一、个案背景
1.来访者基本情况
小A，男，11岁，身高1.51米，身体健康，小学六年级学生，现就读于某市某重点小学。小A家庭环境优渥，父母均毕业于名校，且都有硕士学历，母亲在该市一家事业单位担任领导，父亲则在某报社担任主编，父母及其他家庭成员无精神病史。
2016年1月，由于父母工作调动，将其从原来就读的小学转学到现在的重点小学。该生自转校进入新的班级后，性格和行为都出现了很大转变：由原来的活泼好动变得沉默寡言，回家后不再经常向父母谈论学校的趣事，假期极少与现在的班级同学相聚玩耍，与原来学校的同学也很少联系。
二、收集资料
1.班主任及科任老师评价小A：性格温和，比较内向，不太与其他同学交流。偶尔犯点小错误，但被老师批评后，特别恐慌焦虑。同时，上课经常分心，有抓挠耳背、脖颈的行为，成绩尚可，数学成绩较为突出，但有下滑趋势。
2.同学评价：不善于表达，人际关系一般。
3.心理老师经过一段时间观察后发现，当事人脸色苍白、身材偏瘦，讲话时声音略微颤抖、比较焦虑。
三、主诉问题
2016年3月开始，父母发现小A出现自伤行为，具体表现为不断地用右手抓挠耳背后方的脖颈区域，且出现血痕，父母开始以为是皮肤过敏导致的瘙痒，于是没有在意，只是简单地制止。但在3月某次数学测试时，数学老师发现他在答题时不断流汗，在答题的间隙不断用右手抓挠耳背后方，手上已经有明显的血迹。测试结束后班主任将其叫到办公室检查其伤口，发现耳背后方的脖颈区域的皮肤已经被抓破，且有血痕伤口。遂班主任老师建议小A到心理咨询室找心理老师咨询。
据父母介绍，该生的数学学科成绩很好，对数学有着浓厚的兴趣，之前在一所普通小学就读，在班级内担任班长，热爱羽毛球和足球运动，是学校管乐团的小号手，经常参加学校的演出，同时与班级同学尤其是男生相处得非常融洽。后由于父母工作调动，同时为了让他接受更好的教育，将其转入到现在的重点小学中。转学进入新的班集体后，班主任为了帮助其更快地融入班集体，于是指定该生担任数学课代表，但班主任反映该生在班级内非常内向，很少参加班级的集体活动，因为是重点小学，学生们都非常关注学业，教师的工作重心也大都放在教学上，因此没有过多关注该生。发现该生的自伤行为后，班主任和父母一起与其进行了一次谈话，试图询问其自伤的原因，但小A一直保持沉默，不愿意沟通，只是说以后不会再抓了，希望老师和家长不要太在意。之后的一个月内，孩子的自伤行为确实明显减少，耳背厚的伤口也开始结痂。但这个月过后，孩子的自伤行为更加频繁，具体表现为每次单独完成作业和班级里进行测试时总会抓挠耳背，头上冒汗，表现得非常焦躁，家长和老师只能反复告诫制止，但似乎并不能起到作用。
四、分析诊断
1.初步诊断
根据资料收集和情况了解，来访者智力水平正常，性格较内向，情绪较低落，在每次单独完成作业和班级里进行测试时总会抓挠耳背，皮肤被抓破，有伤口，这是一种非自杀性自我伤害行为。
自我伤害行为指个体在没有明确自杀意图的情况下，故意、重复地改变或伤害自己的身体组织，这种行为虽不致死，但极具危险性。自伤行为是一种严重的心理病理行为，满足5个条件可以界定自伤：直接伤害身体；行为不被社会认可；故意性，强调个体实施行为时有清晰的意识；在个体意识层面没有明确的自杀意图；对身体的损害程度为轻或中度。
2.原因分析
对自伤行为进行深入的原因分析才能更好的建立咨询方案，因为只有找到问题行为的根源，才能找到恰当合适的方法来应对。从行为矫正的角度来看，青少年儿童的自伤行为可以从生物学等角度来入手分析，现有的研究也主要集中于以下几个方面。
①生物学因素
许多研究者认为自伤行为的产生存在一个器质性基础，也就是说自伤行为是由于机体某种病变引发的。经研究表明有几个具体的病症与自伤行为有着密切的联系，其中包括自毁容貌症、科妮莉亚德兰格综合征、帕德-威里综合征、脆性X综合征等，患有这些疾病的个体都表現出一定的自伤行为。
根据家长反映的情况（医院检查结果）可以初步确认该学生的自伤行为不存在因某种疾病的原因。
②环境、行为因素
从环境对行为的影响角度进行分析和探究，Carr （1977）的自伤动机的理论假说比较具有代表性。Carr以功能分析的思路总结提出了自伤行为动机的五种假设，即：正强化假说，即自伤带来的社会化好处强化了后期的自伤；负强化假说，即负性刺激的终止强化了后期的自伤行为；自我刺激假说，即自伤是为了获得感觉刺激；机体假说，即自伤与外部刺激无关，而是受有机体体内生化因素的影响；心理动力假说，即基于心理动力理论对自伤做出解释，如，通过自伤寻找“身体现实”或“自我界限”等。
通过该学生在家和学校的行为表现以及家长、老师和其他同学反映的情况，通过心理老师（本人）的观察和与孩子的沟通，认为该学生的自伤行为可能存在以下几点原因：
①家庭环境：该学生父母均为高级知识分子，对孩子的成绩和日常表现均要求很高，希望自己的孩子各方面都必须表现的足够出色。在学习上，无论是大测验还是平时的小测试都给孩子制定较高的目标。如果目标达不到，父母虽然不会打骂，但也总是通过说教的方式给孩子施加较大的压力；虽然尚处于小学，功课还不是很难，就给孩子报了好几个课外辅导班，不仅学习课堂上的知识，还要超前学习初中的内容。在生活上，严格限定孩子的作息、外出情况，把孩子的生活和学习安排得“井井有条”，孩子在家中几乎很难有自由的时间。家长的注意力更多的是放在了学生的学习上，而当小A出现自伤行为后，由于自伤行为的危险性，父母在发现孩子有这种自伤行为后就会将注意力转移到关心孩子的身体上，只关注到孩子的这种自伤行为而减弱对孩子学习上的关注，这使孩子意识到这种行为的有利性，当他下次再想要转移父母的注意力时就会再次出现自伤行为。 ②学习压力：该学生是在一所重点小学中就读，班级中同学及家长都非常关注学业，任课教师们的工作重心也基本都放在教学上，学生之间的竞争比较大，小A在学习中感觉比之前更有压力，当他感觉到压力很大，想要逃离这种环境时，也可能会表现自伤行为。而这种危险行为一旦发生，父母一般就会采取中止当前的活动的行为，也就是让孩子先不学习，先休息，而这一行为变成了自伤行为的强化物，当个体再次遇到这种压力环境想要逃避时，就会再次出现自伤行为以达到终止当前学习活动的目的。
③新环境不适应：在前面也介绍到，今年1月份，该同学父母将其从原来就读的普通小学转到目前就读的重点小学，进入新学校新班级后，很难适应现在的新环境，性格和行为都出现了很大改变：由原来的活泼好动变得沉默寡言，回家后不再经常向父母谈论学校的趣事，假期极少与现在的班级同学相约聚会玩耍，与原来学校的同学也很少联系。在这种陌生的环境中，孩子突然变得内向消极，抑郁、焦虑，从动力学的角度来看，自伤的行为可能有效地缓解了该同学的在新环境中的抑郁、焦虑的情绪。这也是自伤行为的情绪管理功能，主要表现为，当事人在自伤之前会感觉强烈的受挫、抑郁、内疚、自责、愤怒、空洞、无助、孤独、压力感等负性体验，自伤之后负性体验得到缓解或消除，当事人感到释放、轻松、平静等。
五、制定咨询方案
1.咨询目标
根据以上的基本信息，笔者同来访者本人协商，确定如下咨询目标：
①具体目标与近期目标。每天抓挠耳背的次数减少（少于基线水平），直至消失。
②最终目标与长期目标。在近期目标的基础上，完善来访者的个性，掌握人际交往的技巧，促进自身全面发展，增强其社会适应能力，进而培养其自信心。
2.确定主要咨询方法与适用原理
本案采取的是行为矫正技术中的强化法。并制定矫正方案：
①定义目标行为
目标行为：用右手抓挠耳背后方的脖颈区域。
②确定终点行为
由观察得知，小A的抓挠耳背的自伤行为的持续时间普遍较短，如果以时间左右衡量指标就不够敏感，很难反映其问题行为矫正情况，所以，笔者选择抓挠次数作为主要衡量指标。因此，终点行为确定为每天抓挠耳背的次数减少（少于基线水平），直至消失。
③矫正方法
干预采用个案研究中的A-B实验设计，将实验过程分为基线期、干预期。基线期主要评测实施干预之前小A的自伤行为，干预期评量干预期小A的自伤行为。考虑到小A的自伤行为并没有给其他同学造成伤害，因此干预在学校的自然教学情境下进行。
对小A进行四周的基线观察后开始干预，干预持续一个月，其干预方案的实施过程如下：
通过观察发现，小A的自伤行为发生在学习和考试的过程中，行为的先兆是在写字的间隙，右手空闲时就会出现不断用右手抓挠耳背后方的自伤行为。
在干预中，考虑到小A出现自伤行为的环境是考试和学习，为了对小A的正常生活和学习的影响降到最低，我们不采取明显的语言或行为上的制止，而是采用差别强化法，选取有效的强化物，对与小A自伤行为不相容的适当行为进行矫正，从而使小A在从事适当行为时不可能同時进行自伤行为，与小A自伤行为不相容的适当行为包括：用手操作文具、背手坐好、简单的图画等。我们要求小A在写作业或是考试时，右手不用写字时，不许放下笔，可以用笔在草稿纸上画无意义的线条或将手背后。若在写字间隙没有手握文具或将手背后，则老师轻敲其桌面提醒。
差别强化法的步骤包括：
①定义积极行为：在不写字时用手握笔或将手背后。
②定义消极行为：用右手抓挠耳背。
③确定强化物：老师或家长的赞扬，可以是竖起大拇指或赞赏的目光等。
④即时不断地强化积极行为（行为强化）：如果在不写字时用手握笔或将手背后就表扬他。
⑤消除对消极行为的强化（行为消失）：当他出现抓挠耳背的行为时，老师和家长采取不理睬、不关注的方式。
⑥利用间歇强化和自然强化物维持积极行为。
⑦泛化计划。
六、辅导过程
1.进行第一次辅导，即建立咨询关系，收集信息
4月11日，小A来到心理咨询室，向笔者陈述：“我现在上课的时候，考试的时候，写作业的时候都很紧张，这时候我就是去抓挠自己，其实我也不想这么做，但是我也不知道该怎么办了……”
小A用了十几分钟的时间，才把事情讲清楚。在叙述期间，他的双手不停地来回搓着，语气也有点结结巴巴，身体不安地扭来扭去，笔者能感觉到他的紧张及恐惧。于是，笔者让他以最舒服的姿势坐好，然后闭上眼睛，做三次深呼吸。随着深呼吸的结束，小A慢慢放松了下来，语气也顺畅了很多，情绪也慢慢地稳定下来。
良好的咨访关系是咨询效果的前提和保障，也能为来访者建立一个社会支持。在整个咨询过程中，笔者均以真诚、尊重、共情的态度倾听小A的苦恼，对他的苦恼表示理解和接纳，让小A感受到支持，对笔者产生信任，愿意敞开心扉。
随后，教他掌握深呼吸放松情绪的疗法，嘱咐他如果出现无法控制的恐惧感，就运用深呼吸让自己慢慢放松下来，并约定下一次辅导的时间。
2.进行第二次辅导，即确立咨询目标、治疗方案
征求小A同意，在第二次辅导之前，笔者分别约见了小A的父母和班主任老师，了解小A的基本家庭情况，在家里和学校里的具体行为表现等。
4月18日，小A再次来到心理咨询室，自述现状：“这一周的表现没有什么变化，不过深呼吸的方法在情绪比较焦虑、紧张的时候确实起到了一些作用，但感觉还是不能让我解决问题。这周有测验，我的耳背又被我抓出血了，我也不知道该怎么控制自己了。”
经过协商，我们一起制定了咨询的短期目标和长期目标。 这次，笔者给他布置了一项家庭作业，让他自己记录一下自己抓挠耳背的时间、场景和次数，并约定下一次辅导时间。
3.在心理辅导的同时，采用差别强化法，实施矫正方案
①基线阶段（四周）
通过四周的观察，共收集小A自伤行为36次，平均每周9次，即每周考试的60分钟内出现9次。均出现在写字间隙、右手空闲时候。
②矫正阶段（四周）
与小A的父母和老师商量好，让父母在家中提醒监督他，让各位科任老师在学校教室内提醒监督他，当小A出现自伤的消极行为后，大家都采用不理睬、不关注的态度对待他，不强化小A的自伤行为；当他用积极的行为替代时就及时对他进行鼓励和赞扬。
③ 还原阶段（两周）
该阶段撤销所有的处理，不再给他特殊的关注，让他在正常的环境中学习生活，观察其抓挠耳背的行为是否比基线水平要少，情况是否有好转。
在进行行为矫正的同时，每周还进行心理咨询。经过10次咨询，小A的精神状态有了明显的改善，性格也逐渐回到以前，变得活泼开朗。由于接近考试，咨询次数相应减少，同时，小A主动告诉笔者，他经过心理咨询和老师们的帮助，现在写作业和考试的时候已经基本没有很紧张、焦虑的情绪了。根据观察，小A的自伤行为也明显减少，几乎没有。于是，他主动要求结束咨询。
七、效果评价
1.干预效果
从观察统计的数据来看，干预期比起基线期小A同学的抓挠次数有所减少。基线期平均每次考试会出现9次，干预期平均每次考试2.5次。根据干预结束后继续进行的为期两周的观察，干预结束后小A同学的自伤次数仍然比基线期次数要少，平均每次考试1次。
2.咨询师评估
为了巩固辅导效果，笔者跟他在新学期开始后又预约了一次咨询。在这次谈话中，他很开心地告诉我，他现在已经不再有抓挠耳背的行为了。更让他开心的是，小A消失的自信慢慢找回来了，变得像以前一样活泼开朗，与同学间的相处更加融洽，比以前更加快樂了。老师也反映小A上课开始积极主动回答老师问题，能够坦然面对失败，极少出现抓挠行为。
八、个案引发的思考
通过这个个案笔者想到，在孩子的成长过程中，家长的作用尤为重要。只有家长有合理的认知，对孩子提出适度合理的要求，才能使孩子拥有积极阳光的人生态度，勇敢地面对困难和挫折，才能使孩子自由、快乐的成长，获取人生的幸福。
同时，教师们都应学习一些心理学知识，以便能够在日常教育教学工作中及时发现学生的心理问题，并能及时给予心理疏导或转介给专业心理老师，使学生更好地成长。
参考文献：
[1]Carr， E. G. （1977）. The motivation of self-injurious behavior： a review of some hypotheses. Psychological Bulletin， 84（4）， 800.
[2]Klonsky， E. D. （2009）. The functions of self-injury in young adults who cut themselves： Clarifying the evidence for affect-regulation. Psychiatry Research， 166（2-3）， 260.
[3]江光荣， 于丽霞， 郑莺， 冯玉， 凌霄. 自伤行为研究：现状、问题与建议[J]. 心理科学进展2011（06）.
[4]孙立双.自闭症儿童自伤行为的功能性行为评估及干预研究[D]. 北京师范大学，2008.