论文部分内容阅读
临床资料
一般资料:近3年血液透析病人出现高钾血症28例,男22例,女6例;年龄31~76岁,平均64.1岁。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断标准:血肌酐>707μmol/L,肾小球滤过率<10ml/分;原发病:慢性肾炎19例,糖尿病肾病4例,肾病综合征2例,梗阻性肾病2例,多囊肾1例。血液透析时间0~40个月,每周2~3次,每次4小时,均为碳酸氢盐血液透析,透析液钾浓度2.0~2.5mmol/L。临床上以极度疲乏无力、不能站立、肌肉疼痛为突出表现18例,以胸闷为突出表现6例,以烦躁、嗜睡等意识障碍为主2例,四肢、口周感觉麻木1例,心脏骤停1例。患者就诊时急查血钾6.8~9.99mmol/L,其中血清钾>8mmol/L者20例。28例中1例表现为心脏停搏,15例心电图均有T波高尖、基底变窄的典型表现,其中合并Ⅱ度房室传导阻滞2例,合并QRS波增宽1例,合并窦性心动过缓、窦性停搏、QRS波异常增宽2例,合并缓慢结性心律2例。
治疗方法:8例生命体征较平稳,立即予以血液透析治疗;8例患者确诊高血钾后立即予以吸氧,心电、血压监护,建立静脉通道,先给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml稀释后静脉推入,再给予5%碳酸氢钠注射液100ml及无钾极化液静滴,合并低血压、心率缓慢者予以升血压、提升心率等对症治疗,同时积极做血液透析的前期准备工作,一旦准备完毕,立即予以血液透析治疗。
结 果
21例透析0.5小时后症状开始减轻,2~3小时完全缓解,血钾降至正常,心电图恢复正常;6例透析3~4小时完全缓解,心电图及血钾恢复正常;1例就诊过晚,送诊途中发生心脏停搏,查血钾9.99mmol/L,心肺复苏未能成功,抢救无效死亡。
讨 论
本组高钾原因如下:①钾摄入过多:本组中为首位原因。其中15例由于大量进食高钾食物,如芦柑、紫菜、土豆、香蕉、生辣椒、大豆、绿豆汤等,4例自服草药,另1例患者因在外院给予利尿剂和氯化钾口服引起。②合并感染:全身或局部感染均可使组织及细胞分解代谢加快而易发生高血钾,本组2例由此引起。③严重代谢性酸中毒:尿毒症患者因为肾脏排酸保碱功能障碍,常发生代谢性酸中毒,使细胞内钾向细胞外转移。血清钾升高,血pH值每下降0.1,血钾升高0.6~0.8mmol/L。④1例由于家庭经济拮据,拖延透析间隔时间8天,血钾上升至9.99mmol/L。⑤其他:透析不充分、机体脱水等原因。而且绝大多数患者是几种原因同时存在。通常在高钾血症中不易见到严重的肌肉麻痹,因为随着血浆钾浓度的升高,常发生致命的心律失常。本组以极度疲乏无力、肌肉疼痛、呼吸困难为主者占多数。考虑与尿毒症患者往往还存在高磷、低钙、低钠等离子紊乱及酸中毒有关,使高血钾的临床表现不典型。所以,尿毒症患者如果有疲乏无力、肌肉疼痛、呼吸困难,口周、肢体麻木等症状,即使心脏症状不明显,也应警惕高血钾可能,及时进行血电解质化验和心电图检查确诊。当血钾超过5.5mmol/L时,心电图就可出现T波高尖,Q-T间期缩短,随着血钾继续升高,超过6.5mmol/L,心电图出现QRS波增宽,血钾超过7.0mmol/L时,P波振幅减小,时间延长,在8.5mmol/L以上时,P波消失,血钾进一步升高达10mmol/L以上时,出现心率缓慢、规则、越来越宽大的QRS波群,甚至与T波融合成正弦波状,在此过程中,随时都可以发生室性心律失常或心脏骤停。严重高血钾可引起心脏骤停而导致患者死亡,尤其是老年患者死亡率更高,所以积极治疗十分重要。静脉注射葡萄糖酸钙对心脏的保护作用起效非常快,但持续时间短,仅应用在P波缺如或QRS波群增宽的患者;胰岛素通过促进钾向细胞内转移降低血浆钾浓度,联合应用10U胰岛素与30~50g葡萄糖可以降低血浆钾浓度0.5~1.2mmol/L,起效较慢,持续时间较长;碳酸氢钠可纠正酸中毒,使钾向细胞内转移,同时可纠正酸中毒,心功能衰竭者慎用;降钾树脂可口服和灌肠,起效慢,有恶心、便秘、促发心功能衰竭等不良反应,受到限制。上述措施均起效较慢,作用不持久。应用低钾透析液进行血液透析,在透析治疗开始不久血钾即下降,心电图亦随之好转,透析4小时后血钾均降至正常,26例心电图恢复正常,1例第2天透析4小时后心电图也恢复正常。对尿毒症合并严重高血钾患者,血液透析是快速、有效的治疗方法。
防治透析患者高血钾必须做好下列工作:①做好透析患者的饮食、管理和健康宣教,要使患者及家属明白高血钾的危害性,同时要使患者及家属知道常见高钾食物的种类,要教会他们如何尽量祛除食物中的钾,使患者主动在饮食上配合。②医务人员要提高对尿毒症患者发生高血钾的认识,尿毒症患者肾脏排钾能力明显下降,即使仍有一定尿量的透析患者,如果治疗不当,仍会发生高血钾,治疗中需严密监测血钾变化,及时调整治疗,以避免因医源性因素引起高血钾。本组1例外院转来的患者由于补钾不适当又没有及时监测而发生高血钾,另外1例由于医务人员认识不足,没有及时实验室检查以及处理,导致病人心脏骤停,抢救无效死亡。③保证透析充分,但在一定程度上受患者经济条件制约,如1例家庭经济困难,自行延长透析时间出现高钾血症,导致心脏骤停,抢救无效死亡。④重视综合治疗:如透析间期坚持服用碳酸氢钠或大黄苏打片纠正酸中毒,积极控制各种感染,防治消化道出血,如需输血则避免输库存时间过长的库血,宜在透析中输血,鼓励患者坚持定期透析前进行生化检查,可及时发现无症状高血钾,及时调整饮食和治疗。重视高血钾,进行血液透析治疗前的药物急救,虽然静脉注射葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、静脉滴注无钾极化液、应用降钾树脂均只是短时间的应急措施,对尿毒症高血钾患者效果不佳,但因为血液透析需要一定的准备时间,上述措施可以为易出现致命性心律失常的患者赢得抢救时间。
参考文献
1 林善锬,主编.当代肾脏病学.上海:上海科技教育出版社,2001:284.
一般资料:近3年血液透析病人出现高钾血症28例,男22例,女6例;年龄31~76岁,平均64.1岁。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断标准:血肌酐>707μmol/L,肾小球滤过率<10ml/分;原发病:慢性肾炎19例,糖尿病肾病4例,肾病综合征2例,梗阻性肾病2例,多囊肾1例。血液透析时间0~40个月,每周2~3次,每次4小时,均为碳酸氢盐血液透析,透析液钾浓度2.0~2.5mmol/L。临床上以极度疲乏无力、不能站立、肌肉疼痛为突出表现18例,以胸闷为突出表现6例,以烦躁、嗜睡等意识障碍为主2例,四肢、口周感觉麻木1例,心脏骤停1例。患者就诊时急查血钾6.8~9.99mmol/L,其中血清钾>8mmol/L者20例。28例中1例表现为心脏停搏,15例心电图均有T波高尖、基底变窄的典型表现,其中合并Ⅱ度房室传导阻滞2例,合并QRS波增宽1例,合并窦性心动过缓、窦性停搏、QRS波异常增宽2例,合并缓慢结性心律2例。
治疗方法:8例生命体征较平稳,立即予以血液透析治疗;8例患者确诊高血钾后立即予以吸氧,心电、血压监护,建立静脉通道,先给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml稀释后静脉推入,再给予5%碳酸氢钠注射液100ml及无钾极化液静滴,合并低血压、心率缓慢者予以升血压、提升心率等对症治疗,同时积极做血液透析的前期准备工作,一旦准备完毕,立即予以血液透析治疗。
结 果
21例透析0.5小时后症状开始减轻,2~3小时完全缓解,血钾降至正常,心电图恢复正常;6例透析3~4小时完全缓解,心电图及血钾恢复正常;1例就诊过晚,送诊途中发生心脏停搏,查血钾9.99mmol/L,心肺复苏未能成功,抢救无效死亡。
讨 论
本组高钾原因如下:①钾摄入过多:本组中为首位原因。其中15例由于大量进食高钾食物,如芦柑、紫菜、土豆、香蕉、生辣椒、大豆、绿豆汤等,4例自服草药,另1例患者因在外院给予利尿剂和氯化钾口服引起。②合并感染:全身或局部感染均可使组织及细胞分解代谢加快而易发生高血钾,本组2例由此引起。③严重代谢性酸中毒:尿毒症患者因为肾脏排酸保碱功能障碍,常发生代谢性酸中毒,使细胞内钾向细胞外转移。血清钾升高,血pH值每下降0.1,血钾升高0.6~0.8mmol/L。④1例由于家庭经济拮据,拖延透析间隔时间8天,血钾上升至9.99mmol/L。⑤其他:透析不充分、机体脱水等原因。而且绝大多数患者是几种原因同时存在。通常在高钾血症中不易见到严重的肌肉麻痹,因为随着血浆钾浓度的升高,常发生致命的心律失常。本组以极度疲乏无力、肌肉疼痛、呼吸困难为主者占多数。考虑与尿毒症患者往往还存在高磷、低钙、低钠等离子紊乱及酸中毒有关,使高血钾的临床表现不典型。所以,尿毒症患者如果有疲乏无力、肌肉疼痛、呼吸困难,口周、肢体麻木等症状,即使心脏症状不明显,也应警惕高血钾可能,及时进行血电解质化验和心电图检查确诊。当血钾超过5.5mmol/L时,心电图就可出现T波高尖,Q-T间期缩短,随着血钾继续升高,超过6.5mmol/L,心电图出现QRS波增宽,血钾超过7.0mmol/L时,P波振幅减小,时间延长,在8.5mmol/L以上时,P波消失,血钾进一步升高达10mmol/L以上时,出现心率缓慢、规则、越来越宽大的QRS波群,甚至与T波融合成正弦波状,在此过程中,随时都可以发生室性心律失常或心脏骤停。严重高血钾可引起心脏骤停而导致患者死亡,尤其是老年患者死亡率更高,所以积极治疗十分重要。静脉注射葡萄糖酸钙对心脏的保护作用起效非常快,但持续时间短,仅应用在P波缺如或QRS波群增宽的患者;胰岛素通过促进钾向细胞内转移降低血浆钾浓度,联合应用10U胰岛素与30~50g葡萄糖可以降低血浆钾浓度0.5~1.2mmol/L,起效较慢,持续时间较长;碳酸氢钠可纠正酸中毒,使钾向细胞内转移,同时可纠正酸中毒,心功能衰竭者慎用;降钾树脂可口服和灌肠,起效慢,有恶心、便秘、促发心功能衰竭等不良反应,受到限制。上述措施均起效较慢,作用不持久。应用低钾透析液进行血液透析,在透析治疗开始不久血钾即下降,心电图亦随之好转,透析4小时后血钾均降至正常,26例心电图恢复正常,1例第2天透析4小时后心电图也恢复正常。对尿毒症合并严重高血钾患者,血液透析是快速、有效的治疗方法。
防治透析患者高血钾必须做好下列工作:①做好透析患者的饮食、管理和健康宣教,要使患者及家属明白高血钾的危害性,同时要使患者及家属知道常见高钾食物的种类,要教会他们如何尽量祛除食物中的钾,使患者主动在饮食上配合。②医务人员要提高对尿毒症患者发生高血钾的认识,尿毒症患者肾脏排钾能力明显下降,即使仍有一定尿量的透析患者,如果治疗不当,仍会发生高血钾,治疗中需严密监测血钾变化,及时调整治疗,以避免因医源性因素引起高血钾。本组1例外院转来的患者由于补钾不适当又没有及时监测而发生高血钾,另外1例由于医务人员认识不足,没有及时实验室检查以及处理,导致病人心脏骤停,抢救无效死亡。③保证透析充分,但在一定程度上受患者经济条件制约,如1例家庭经济困难,自行延长透析时间出现高钾血症,导致心脏骤停,抢救无效死亡。④重视综合治疗:如透析间期坚持服用碳酸氢钠或大黄苏打片纠正酸中毒,积极控制各种感染,防治消化道出血,如需输血则避免输库存时间过长的库血,宜在透析中输血,鼓励患者坚持定期透析前进行生化检查,可及时发现无症状高血钾,及时调整饮食和治疗。重视高血钾,进行血液透析治疗前的药物急救,虽然静脉注射葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、静脉滴注无钾极化液、应用降钾树脂均只是短时间的应急措施,对尿毒症高血钾患者效果不佳,但因为血液透析需要一定的准备时间,上述措施可以为易出现致命性心律失常的患者赢得抢救时间。
参考文献
1 林善锬,主编.当代肾脏病学.上海:上海科技教育出版社,2001:284.