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临床资料
一般资料：近3年血液透析病人出现高钾血症28例，男22例，女6例；年龄31～76岁，平均64.1岁。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断标准：血肌酐>707μmol/L，肾小球滤过率<10ml/分；原发病：慢性肾炎19例，糖尿病肾病4例，肾病综合征2例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例。血液透析时间0～40个月，每周2～3次，每次4小时，均为碳酸氢盐血液透析，透析液钾浓度2.0～2.5mmol/L。临床上以极度疲乏无力、不能站立、肌肉疼痛为突出表现18例，以胸闷为突出表现6例，以烦躁、嗜睡等意识障碍为主2例，四肢、口周感觉麻木1例，心脏骤停1例。患者就诊时急查血钾6.8～9.99mmol/L，其中血清钾>8mmol/L者20例。28例中1例表现为心脏停搏，15例心电图均有T波高尖、基底变窄的典型表现，其中合并Ⅱ度房室传导阻滞2例，合并QRS波增宽1例，合并窦性心动过缓、窦性停搏、QRS波异常增宽2例，合并缓慢结性心律2例。
治疗方法：8例生命体征较平稳，立即予以血液透析治疗；8例患者确诊高血钾后立即予以吸氧，心电、血压监护，建立静脉通道，先给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml稀释后静脉推入，再给予5%碳酸氢钠注射液100ml及无钾极化液静滴，合并低血压、心率缓慢者予以升血压、提升心率等对症治疗，同时积极做血液透析的前期准备工作，一旦准备完毕，立即予以血液透析治疗。
结 果
21例透析0.5小时后症状开始减轻，2～3小时完全缓解，血钾降至正常，心电图恢复正常；6例透析3～4小时完全缓解，心电图及血钾恢复正常；1例就诊过晚，送诊途中发生心脏停搏，查血钾9.99mmol/L，心肺复苏未能成功，抢救无效死亡。
讨 论
本组高钾原因如下：①钾摄入过多：本组中为首位原因。其中15例由于大量进食高钾食物，如芦柑、紫菜、土豆、香蕉、生辣椒、大豆、绿豆汤等，4例自服草药，另1例患者因在外院给予利尿剂和氯化钾口服引起。②合并感染：全身或局部感染均可使组织及细胞分解代谢加快而易发生高血钾，本组2例由此引起。③严重代谢性酸中毒：尿毒症患者因为肾脏排酸保碱功能障碍，常发生代谢性酸中毒，使细胞内钾向细胞外转移。血清钾升高，血pH值每下降0.1，血钾升高0.6～0.8mmol/L。④1例由于家庭经济拮据，拖延透析间隔时间8天，血钾上升至9.99mmol/L。⑤其他：透析不充分、机体脱水等原因。而且绝大多数患者是几种原因同时存在。通常在高钾血症中不易见到严重的肌肉麻痹，因为随着血浆钾浓度的升高，常发生致命的心律失常。本组以极度疲乏无力、肌肉疼痛、呼吸困难为主者占多数。考虑与尿毒症患者往往还存在高磷、低钙、低钠等离子紊乱及酸中毒有关，使高血钾的临床表现不典型。所以，尿毒症患者如果有疲乏无力、肌肉疼痛、呼吸困难，口周、肢体麻木等症状，即使心脏症状不明显，也应警惕高血钾可能，及时进行血电解质化验和心电图检查确诊。当血钾超过5.5mmol/L时，心电图就可出现T波高尖，Q-T间期缩短，随着血钾继续升高，超过6.5mmol/L，心电图出现QRS波增宽，血钾超过7.0mmol/L时，P波振幅减小，时间延长，在8.5mmol/L以上时，P波消失，血钾进一步升高达10mmol/L以上时，出现心率缓慢、规则、越来越宽大的QRS波群，甚至与T波融合成正弦波状，在此过程中，随时都可以发生室性心律失常或心脏骤停。严重高血钾可引起心脏骤停而导致患者死亡，尤其是老年患者死亡率更高，所以积极治疗十分重要。静脉注射葡萄糖酸钙对心脏的保护作用起效非常快，但持续时间短，仅应用在P波缺如或QRS波群增宽的患者；胰岛素通过促进钾向细胞内转移降低血浆钾浓度，联合应用10U胰岛素与30～50g葡萄糖可以降低血浆钾浓度0.5～1.2mmol/L，起效较慢，持续时间较长；碳酸氢钠可纠正酸中毒，使钾向细胞内转移，同时可纠正酸中毒，心功能衰竭者慎用；降钾树脂可口服和灌肠，起效慢，有恶心、便秘、促发心功能衰竭等不良反应，受到限制。上述措施均起效较慢，作用不持久。应用低钾透析液进行血液透析，在透析治疗开始不久血钾即下降，心电图亦随之好转，透析4小时后血钾均降至正常，26例心电图恢复正常，1例第2天透析4小时后心电图也恢复正常。对尿毒症合并严重高血钾患者，血液透析是快速、有效的治疗方法。
防治透析患者高血钾必须做好下列工作：①做好透析患者的饮食、管理和健康宣教，要使患者及家属明白高血钾的危害性，同时要使患者及家属知道常见高钾食物的种类，要教会他们如何尽量祛除食物中的钾，使患者主动在饮食上配合。②医务人员要提高对尿毒症患者发生高血钾的认识，尿毒症患者肾脏排钾能力明显下降，即使仍有一定尿量的透析患者，如果治疗不当，仍会发生高血钾，治疗中需严密监测血钾变化，及时调整治疗，以避免因医源性因素引起高血钾。本组1例外院转来的患者由于补钾不适当又没有及时监测而发生高血钾，另外1例由于医务人员认识不足，没有及时实验室检查以及处理，导致病人心脏骤停，抢救无效死亡。③保证透析充分，但在一定程度上受患者经济条件制约，如1例家庭经济困难，自行延长透析时间出现高钾血症，导致心脏骤停，抢救无效死亡。④重视综合治疗：如透析间期坚持服用碳酸氢钠或大黄苏打片纠正酸中毒，积极控制各种感染，防治消化道出血，如需输血则避免输库存时间过长的库血，宜在透析中输血，鼓励患者坚持定期透析前进行生化检查，可及时发现无症状高血钾，及时调整饮食和治疗。重视高血钾，进行血液透析治疗前的药物急救，虽然静脉注射葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、静脉滴注无钾极化液、应用降钾树脂均只是短时间的应急措施，对尿毒症高血钾患者效果不佳，但因为血液透析需要一定的准备时间，上述措施可以为易出现致命性心律失常的患者赢得抢救时间。
参考文献
1 林善锬，主编.当代肾脏病学.上海:上海科技教育出版社，2001:284.
一般资料：近3年血液透析病人出现高钾血症28例，男22例，女6例；年龄31～76岁，平均64.1岁。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断标准：血肌酐>707μmol/L，肾小球滤过率<10ml/分；原发病：慢性肾炎19例，糖尿病肾病4例，肾病综合征2例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例。血液透析时间0～40个月，每周2～3次，每次4小时，均为碳酸氢盐血液透析，透析液钾浓度2.0～2.5mmol/L。临床上以极度疲乏无力、不能站立、肌肉疼痛为突出表现18例，以胸闷为突出表现6例，以烦躁、嗜睡等意识障碍为主2例，四肢、口周感觉麻木1例，心脏骤停1例。患者就诊时急查血钾6.8～9.99mmol/L，其中血清钾>8mmol/L者20例。28例中1例表现为心脏停搏，15例心电图均有T波高尖、基底变窄的典型表现，其中合并Ⅱ度房室传导阻滞2例，合并QRS波增宽1例，合并窦性心动过缓、窦性停搏、QRS波异常增宽2例，合并缓慢结性心律2例。
治疗方法：8例生命体征较平稳，立即予以血液透析治疗；8例患者确诊高血钾后立即予以吸氧，心电、血压监护，建立静脉通道，先给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml稀释后静脉推入，再给予5%碳酸氢钠注射液100ml及无钾极化液静滴，合并低血压、心率缓慢者予以升血压、提升心率等对症治疗，同时积极做血液透析的前期准备工作，一旦准备完毕，立即予以血液透析治疗。
结 果
21例透析0.5小时后症状开始减轻，2～3小时完全缓解，血钾降至正常，心电图恢复正常；6例透析3～4小时完全缓解，心电图及血钾恢复正常；1例就诊过晚，送诊途中发生心脏停搏，查血钾9.99mmol/L，心肺复苏未能成功，抢救无效死亡。
讨 论
本组高钾原因如下：①钾摄入过多：本组中为首位原因。其中15例由于大量进食高钾食物，如芦柑、紫菜、土豆、香蕉、生辣椒、大豆、绿豆汤等，4例自服草药，另1例患者因在外院给予利尿剂和氯化钾口服引起。②合并感染：全身或局部感染均可使组织及细胞分解代谢加快而易发生高血钾，本组2例由此引起。③严重代谢性酸中毒：尿毒症患者因为肾脏排酸保碱功能障碍，常发生代谢性酸中毒，使细胞内钾向细胞外转移。血清钾升高，血pH值每下降0.1，血钾升高0.6～0.8mmol/L。④1例由于家庭经济拮据，拖延透析间隔时间8天，血钾上升至9.99mmol/L。⑤其他：透析不充分、机体脱水等原因。而且绝大多数患者是几种原因同时存在。通常在高钾血症中不易见到严重的肌肉麻痹，因为随着血浆钾浓度的升高，常发生致命的心律失常。本组以极度疲乏无力、肌肉疼痛、呼吸困难为主者占多数。考虑与尿毒症患者往往还存在高磷、低钙、低钠等离子紊乱及酸中毒有关，使高血钾的临床表现不典型。所以，尿毒症患者如果有疲乏无力、肌肉疼痛、呼吸困难，口周、肢体麻木等症状，即使心脏症状不明显，也应警惕高血钾可能，及时进行血电解质化验和心电图检查确诊。当血钾超过5.5mmol/L时，心电图就可出现T波高尖，Q-T间期缩短，随着血钾继续升高，超过6.5mmol/L，心电图出现QRS波增宽，血钾超过7.0mmol/L时，P波振幅减小，时间延长，在8.5mmol/L以上时，P波消失，血钾进一步升高达10mmol/L以上时，出现心率缓慢、规则、越来越宽大的QRS波群，甚至与T波融合成正弦波状，在此过程中，随时都可以发生室性心律失常或心脏骤停。严重高血钾可引起心脏骤停而导致患者死亡，尤其是老年患者死亡率更高，所以积极治疗十分重要。静脉注射葡萄糖酸钙对心脏的保护作用起效非常快，但持续时间短，仅应用在P波缺如或QRS波群增宽的患者；胰岛素通过促进钾向细胞内转移降低血浆钾浓度，联合应用10U胰岛素与30～50g葡萄糖可以降低血浆钾浓度0.5～1.2mmol/L，起效较慢，持续时间较长；碳酸氢钠可纠正酸中毒，使钾向细胞内转移，同时可纠正酸中毒，心功能衰竭者慎用；降钾树脂可口服和灌肠，起效慢，有恶心、便秘、促发心功能衰竭等不良反应，受到限制。上述措施均起效较慢，作用不持久。应用低钾透析液进行血液透析，在透析治疗开始不久血钾即下降，心电图亦随之好转，透析4小时后血钾均降至正常，26例心电图恢复正常，1例第2天透析4小时后心电图也恢复正常。对尿毒症合并严重高血钾患者，血液透析是快速、有效的治疗方法。
防治透析患者高血钾必须做好下列工作：①做好透析患者的饮食、管理和健康宣教，要使患者及家属明白高血钾的危害性，同时要使患者及家属知道常见高钾食物的种类，要教会他们如何尽量祛除食物中的钾，使患者主动在饮食上配合。②医务人员要提高对尿毒症患者发生高血钾的认识，尿毒症患者肾脏排钾能力明显下降，即使仍有一定尿量的透析患者，如果治疗不当，仍会发生高血钾，治疗中需严密监测血钾变化，及时调整治疗，以避免因医源性因素引起高血钾。本组1例外院转来的患者由于补钾不适当又没有及时监测而发生高血钾，另外1例由于医务人员认识不足，没有及时实验室检查以及处理，导致病人心脏骤停，抢救无效死亡。③保证透析充分，但在一定程度上受患者经济条件制约，如1例家庭经济困难，自行延长透析时间出现高钾血症，导致心脏骤停，抢救无效死亡。④重视综合治疗：如透析间期坚持服用碳酸氢钠或大黄苏打片纠正酸中毒，积极控制各种感染，防治消化道出血，如需输血则避免输库存时间过长的库血，宜在透析中输血，鼓励患者坚持定期透析前进行生化检查，可及时发现无症状高血钾，及时调整饮食和治疗。重视高血钾，进行血液透析治疗前的药物急救，虽然静脉注射葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、静脉滴注无钾极化液、应用降钾树脂均只是短时间的应急措施，对尿毒症高血钾患者效果不佳，但因为血液透析需要一定的准备时间，上述措施可以为易出现致命性心律失常的患者赢得抢救时间。
参考文献
1 林善锬，主编.当代肾脏病学.上海:上海科技教育出版社，2001:284.