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【关键词】 CRRT 慢性肾功能全 脑出血 护理
连续肾脏替代治疗（CRRT）是模仿肾小球的滤过原理，应用泵驱动进行体外循环，通过高通量透析器的超滤作用清除过多水分，以对流和弥散来清除大、中、小分子溶质，在治疗急慢性肾功能衰竭合并其他多脏器功能衰竭上有许多独特的优势[1]，可平稳清除体内多余的水分和代谢产物，维持水电解质和酸碱平衡，对血流动力学影响小，已广泛应用于抢救危急重病人，通过严密的监测及正确的科学的护理，取得了良好的临床效果。
2014年10月我科收治一例慢性肾功能不全合并脑出血的患者，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
患者男，76岁，2014-10-03因脑出血，慢性肾病收入ICU。患者既往有高血压病史20余年，慢性肾功能不全病史数年，一直行间歇性血液透析治疗。患者于1天前清晨突发呕吐，查头颅CT显示：右侧小脑近脑干处血肿。化验检查：肌酐1045μmol/L，行腹膜透析效果不佳，肌酐进行性升高至1697μmol/L，。即予连续肾脏替代治疗治疗，共行CRRT7次，每次8小时左右。并行抗感染，降血压，营养支持等对症治疗。入院第16天肌酐911μmol/L，CT脑血肿较前吸收。于2014年10月22日症状好转出院。
2 方法
入院后行CRRT治疗每次6-8小时，用右侧股静脉置管的方法建立临时血管通路，CVVH模式，血流量120ml/min，置换液流量2000ml/min，超滤量根据每天24小时的出入量来设定，采用无抗凝，以免诱发再次出血。
3 监测
3.1 严密观察意识及生命体征。CRRT治疗期间，密切监测患者的意识、体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，及时发现和处理各种异常情况。
3.2 血电解质及酸碱平衡的监测。上机前测定血气分析，电解质，准确了解各种生化指标，上机后3—4小时监测一次，特别是血钾、血钠，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证或者内环境稳定。
3.3 体温监测。CRRT治疗时间长，所用置换液流量大，应严格执行无菌操作，避免菌血症及热原反应发生。因此每4小时监测体温一次。
3.4 出入量的监测及记录。详细记录所有出入量，每小时总结1次，避免脱水过多或补液不足发生意外。
3.5 血管通路的管理。保持血路畅通是CRRT抢救成功的前提。保证病人舒适卧位，保证股静脉置管、血液管路的固定畅通，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。检查各管路夹子是否均已打开，注意观察滤器压及跨膜压，观察滤器内血液颜色，如血液颜色变深甚至发黑，提示滤器有凝血情况，及时更换滤器。
4 护理
4.1 基础护理：由于患者病情危重，生活不能自理，所以要做好口腔、皮肤的基础护理，动作要轻柔、仔细，以防止各种管路的脱落、扭曲，注意皮肤、牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，每2-3小时翻身1次，防止皮肤压疮；病房每天定时通风，空气消毒。
4.2 出入量的护理：CRRT治疗过程中达到液体进出平衡是护理的关键。在配置液体时应认真核对医嘱，严格无菌操作，随时观察液体进出是否平衡。
4.3 深静脉留置导管的护理：深静脉留置导管是患者的生命线，精心护理是关键。做到四防：防脱出，防感染 ，防堵塞，防出血。该病人主要股静脉置管，股静脉在紧急和严重呼吸困难或者体位改变时，仍可保持较高的血流量，便于CRRT顺利进行。穿刺后用无菌敷贴固定穿刺部位，并写上导管类型、日期、签名，用无菌纱布包扎固定导管外露部位。每次治疗时，操作者都戴无菌手套，用洗必泰消毒置管处10cm范围内皮肤两遍，抽出管腔内残留肝素液，连接管路后再以无菌纱布覆盖，即可进行治疗。下机后用洗必泰消毒后用无菌敷贴覆盖，用5ml生理盐水加肝素钠20mg分别注入两管腔内抗凝，盖上肝素帽，用无菌纱布包好导管尾端，用胶布交叉固定于皮肤上。
4.4 并发症的护理：（1）出血：肾功能不全合并脑出血的患者在行CRRT时出血风险明显增加，因此我们观了察引流液、大便、创口、牙龈、皮肤等的出血情况，并着重观察了意识瞳孔等神经外科体征，做好记录，及早发现，以避免由此引起的严重并发症。（2）凝血：患者在行CRRT时肝素用量甚少，治疗时间长，极易发生体外凝血。因此在CRRT过程中要保持血流量充足、血循环线路通畅；同时应密切监测中心静脉压、跨膜压值及波动范围，并Q1H做记录。如有嚴重凝血时，应更换滤器及血液管路。（3）感染：患者病情危重，抵抗力低下，而深静脉置入导管作为一种侵入性治疗手段，长期留置可继发感染，严重时可导致败血症。因此在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。
5 小结
慢性肾功能不全合并脑出血一直是临床上一个棘手的问题，过去普遍采用内科保守治疗，病死率高。近年来有文献报道[2]，CRRT取得了较好效果，CRRT组成活率为85.7%，保守治疗组仅为36.7%，两组间有显著差异。颅内出血，必然会引起颅内高压，是影响患者预后的重要因素。而CRRT不仅可以清除血中的代谢废物，纠正酸中毒及电解质紊乱；消除肾毒性药物在体内的蓄积，清除体内炎性介质，减轻感染对肾功能的影响；还可以在循环稳定的前提下滤出部分液体，减轻脑水肿，有利于控制颅内压[3，4]。该例成功救治，临床取得了非常满意的疗效。CRRT治疗脑出血合并肾功能不全，可有效预防肾功能恶化、改善肾功能，预防颅内压过度升高，降低临床病死率。
参考文献
[1]张培信，张文风.身心疾病于身心治疗[M].济南：山东科学技术出版社，2002：1.
[2]方志成，周昌娥，郑翔，等.连续性肾脏替代治疗脑出血合并肾功能不全84例[J].陕西医学杂志，2011，11（40）：1483-1485.
[3]汪振涛，张占华，李婷，等.脑出血55例死亡的相关因素探讨[J].陕西医学杂志，2009，38（6）：142-144.
[4]谭立清.腹膜透析与连续性肾脏替代疗法治疗脑出血并急性肾功能衰竭的疗效比较[J].广西医学2006，9（28）：1373-1374.
连续肾脏替代治疗（CRRT）是模仿肾小球的滤过原理，应用泵驱动进行体外循环，通过高通量透析器的超滤作用清除过多水分，以对流和弥散来清除大、中、小分子溶质，在治疗急慢性肾功能衰竭合并其他多脏器功能衰竭上有许多独特的优势[1]，可平稳清除体内多余的水分和代谢产物，维持水电解质和酸碱平衡，对血流动力学影响小，已广泛应用于抢救危急重病人，通过严密的监测及正确的科学的护理，取得了良好的临床效果。
2014年10月我科收治一例慢性肾功能不全合并脑出血的患者，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
患者男，76岁，2014-10-03因脑出血，慢性肾病收入ICU。患者既往有高血压病史20余年，慢性肾功能不全病史数年，一直行间歇性血液透析治疗。患者于1天前清晨突发呕吐，查头颅CT显示：右侧小脑近脑干处血肿。化验检查：肌酐1045μmol/L，行腹膜透析效果不佳，肌酐进行性升高至1697μmol/L，。即予连续肾脏替代治疗治疗，共行CRRT7次，每次8小时左右。并行抗感染，降血压，营养支持等对症治疗。入院第16天肌酐911μmol/L，CT脑血肿较前吸收。于2014年10月22日症状好转出院。
2 方法
入院后行CRRT治疗每次6-8小时，用右侧股静脉置管的方法建立临时血管通路，CVVH模式，血流量120ml/min，置换液流量2000ml/min，超滤量根据每天24小时的出入量来设定，采用无抗凝，以免诱发再次出血。
3 监测
3.1 严密观察意识及生命体征。CRRT治疗期间，密切监测患者的意识、体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，及时发现和处理各种异常情况。
3.2 血电解质及酸碱平衡的监测。上机前测定血气分析，电解质，准确了解各种生化指标，上机后3—4小时监测一次，特别是血钾、血钠，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证或者内环境稳定。
3.3 体温监测。CRRT治疗时间长，所用置换液流量大，应严格执行无菌操作，避免菌血症及热原反应发生。因此每4小时监测体温一次。
3.4 出入量的监测及记录。详细记录所有出入量，每小时总结1次，避免脱水过多或补液不足发生意外。
3.5 血管通路的管理。保持血路畅通是CRRT抢救成功的前提。保证病人舒适卧位，保证股静脉置管、血液管路的固定畅通，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，污染时要及时予以换药，以减少感染机会。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。检查各管路夹子是否均已打开，注意观察滤器压及跨膜压，观察滤器内血液颜色，如血液颜色变深甚至发黑，提示滤器有凝血情况，及时更换滤器。
4 护理
4.1 基础护理：由于患者病情危重，生活不能自理，所以要做好口腔、皮肤的基础护理，动作要轻柔、仔细，以防止各种管路的脱落、扭曲，注意皮肤、牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，每2-3小时翻身1次，防止皮肤压疮；病房每天定时通风，空气消毒。
4.2 出入量的护理：CRRT治疗过程中达到液体进出平衡是护理的关键。在配置液体时应认真核对医嘱，严格无菌操作，随时观察液体进出是否平衡。
4.3 深静脉留置导管的护理：深静脉留置导管是患者的生命线，精心护理是关键。做到四防：防脱出，防感染 ，防堵塞，防出血。该病人主要股静脉置管，股静脉在紧急和严重呼吸困难或者体位改变时，仍可保持较高的血流量，便于CRRT顺利进行。穿刺后用无菌敷贴固定穿刺部位，并写上导管类型、日期、签名，用无菌纱布包扎固定导管外露部位。每次治疗时，操作者都戴无菌手套，用洗必泰消毒置管处10cm范围内皮肤两遍，抽出管腔内残留肝素液，连接管路后再以无菌纱布覆盖，即可进行治疗。下机后用洗必泰消毒后用无菌敷贴覆盖，用5ml生理盐水加肝素钠20mg分别注入两管腔内抗凝，盖上肝素帽，用无菌纱布包好导管尾端，用胶布交叉固定于皮肤上。
4.4 并发症的护理：（1）出血：肾功能不全合并脑出血的患者在行CRRT时出血风险明显增加，因此我们观了察引流液、大便、创口、牙龈、皮肤等的出血情况，并着重观察了意识瞳孔等神经外科体征，做好记录，及早发现，以避免由此引起的严重并发症。（2）凝血：患者在行CRRT时肝素用量甚少，治疗时间长，极易发生体外凝血。因此在CRRT过程中要保持血流量充足、血循环线路通畅；同时应密切监测中心静脉压、跨膜压值及波动范围，并Q1H做记录。如有嚴重凝血时，应更换滤器及血液管路。（3）感染：患者病情危重，抵抗力低下，而深静脉置入导管作为一种侵入性治疗手段，长期留置可继发感染，严重时可导致败血症。因此在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。
5 小结
慢性肾功能不全合并脑出血一直是临床上一个棘手的问题，过去普遍采用内科保守治疗，病死率高。近年来有文献报道[2]，CRRT取得了较好效果，CRRT组成活率为85.7%，保守治疗组仅为36.7%，两组间有显著差异。颅内出血，必然会引起颅内高压，是影响患者预后的重要因素。而CRRT不仅可以清除血中的代谢废物，纠正酸中毒及电解质紊乱；消除肾毒性药物在体内的蓄积，清除体内炎性介质，减轻感染对肾功能的影响；还可以在循环稳定的前提下滤出部分液体，减轻脑水肿，有利于控制颅内压[3，4]。该例成功救治，临床取得了非常满意的疗效。CRRT治疗脑出血合并肾功能不全，可有效预防肾功能恶化、改善肾功能，预防颅内压过度升高，降低临床病死率。
参考文献
[1]张培信，张文风.身心疾病于身心治疗[M].济南：山东科学技术出版社，2002：1.
[2]方志成，周昌娥，郑翔，等.连续性肾脏替代治疗脑出血合并肾功能不全84例[J].陕西医学杂志，2011，11（40）：1483-1485.
[3]汪振涛，张占华，李婷，等.脑出血55例死亡的相关因素探讨[J].陕西医学杂志，2009，38（6）：142-144.
[4]谭立清.腹膜透析与连续性肾脏替代疗法治疗脑出血并急性肾功能衰竭的疗效比较[J].广西医学2006，9（28）：1373-1374.