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摘要：褥疮是局部组织受压过久或者长期受物理化学因素的刺激，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血，营养不良而发生的软组织坏死。观察发现褥疮患病率与年龄呈正相关，50岁以上患者较50岁以下患者患病率高出7～8倍。年老、瘫痪、大小便失禁、营养不良等是褥疮发生的主要个体因素。此外，入院时局部组织已存在不可逆性损伤，24h～48h就可能会发生褥疮，严重负氮平衡的恶液质患者，也难以防止褥疮的发生。目前治疗褥疮的方法很多，主要包括药物护理、物理治疗、手术治疗等方法。现浅谈几例褥疮的护理小方法。
关键词：褥疮 预防 治疗 临床应用
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0236-02
1 对褥疮护理的认识
认为褥疮完全可以预防[1]这种观点在国内占统治地位。林菊英先生在医院护理管理学中提出褥疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生褥疮，带入院者不准扩大[2]。广东省医院分级管理评审标准中规定：从三级医院到一级医院，昏迷、截瘫病人年褥疮发生数为0[3]。为说明褥疮完全可以预防，还列举北京宣武医院神经外科1966年以前在无陪人情况下，连续8年消灭褥疮[1]。北京协和医院神经外科也曾介绍过不发生褥疮的经验。
2 褥疮的预防
2.1 护理目标。
2.1.1 预防褥疮的发生或恶化。
2.1.2 促进褥疮伤口愈合。
2.2 护理措施。
2.2.1 预防褥疮。
（1）促使病人活动或移动。不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次；稍能活动的病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼，保持床铺平整，清洁，干燥综上所述，褥疮虽然是临床上最常见的并发症，也是临床护理工作中的一大难题，但只要认真做好护理工作，严格执行护理操作常规，在临床上灵活运用。目前国内外行之有效的褥疮防治方法，不断探索，就会取得良好的效果。
（2）指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。
（3）久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。
（4）每天用滑石粉按摩骨凸处，预防褥疮的发生。
（5）保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。
（6）必要时可用气垫或气圈。
（7）给予充足的营养。给予高蛋白。高热量饮食，易消化的饮食。不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。
2.2.2 促使褥疮愈合。
（1）I期褥疮：用滑石粉按摩局部皮肤，每天2～3次。应用气垫架空淤血部位，避免局部再受压，指导病人在床上进行肢体锻炼。 （2）Ⅱ期褥疮；用青霉素+酥油或青霉素+地塞米松涂擦破溃处，以收敛皮肤，促进局部皮肤愈合。或用鸡蛋膜覆盖破溃处。有水泡者用无菌针筒抽吸水泡内液体，消毒针眼处并用无菌纱布覆盖。
（3）Ⅲ、Ⅳ期褥疮：应伤口换药。选择合适的敷料盖住伤口，在伤口处直接加压。以免病人出血不止（肝癌病人凝血功能差）。每日用0.9的生理盐水中泡藏红花或油性抗生素伤口换药，并观察伤口愈合情况，如一星期内无好转可作伤口细菌培养，以寻找敏感抗生素。
长期以来，国内将褥疮预防的重点放在加强护理管理，要求重视基础护理。实行床边挂翻身卡[1]，标明病人的卧位及翻身时间以便检查；实行褥疮报告制度，便于护理部质控小组管理。一旦发生褥疮，当事人将受相应处罚，甚至全院通报，以此促使每个护士高度重视褥疮问题[4]。常规要求对受压部位进行定时按摩。
3 基础研究及临床应用
3.1 临床资料。患者10例，年龄在40至70岁之间，男性病人6例，女性病人4例，城镇病人3例，农村病人7例，患腰椎骨折2例，股骨粗隆骨折2例，鼓鼓劲骨折1例，瘫痪病人1例，下肢瘫痪病人1例、肝破裂1例、老年性肠梗阻2例。其中8例为褥疮炎性侵润期，2例为溃疡期，面积最大达5×10cm，均发生在骶尾部。
3.2 潜在问题的观察。褥疮主要是由于身体局部组织长期受压，血液循环受障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组织坏死。因此，应经常对危重病员和长期卧床病员认真细致地护理，做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。交接班时严格细致地交接护理措施，防止继发褥疮感染。
3.3 诱发因素的观察。
3.3.1 活动能力下降。正常情况下机体能够变换姿势体位缓解因持续受压引起的麻木、疼痛等不同情况，一但病人活动力下降，不能随意变换体位，造成局部长期受压易发生褥疮。
3.3.2 老年体质。老年人皮肤血运差，修复损伤慢，运送和清除代谢物速度减慢，皮肤胶质弹性纤维减少，皮下脂肪变薄，使皮肤抵抗外力的能力降低；再者老年人的感觉迟钝；皮肤的调节能力下降，都影响皮肤抵抗冲击力的能力，所以易发生褥疮。
3.3.3 感受能力下降。慢性病患者如糖尿病、脑中风、老年性痴呆、长期服用镇静安眠药等，使知觉感受能力受损，从而影响病人自行随意变换体位的活动能力。
3.3.4 排泻物和分泌物的刺激。过度排汗、伤口渗出液以及大小便失禁等情况，会使皮肤浸泡变软，皮肤弹性下降时，一旦受外力侵害，皮肤易损伤，从而发生褥疮。
3.3.5 按摩力和剪切力。长期维持半卧位时按摩力，剪切力是骶尾部发生褥疮的最常见原因，减少发生褥疮的措施是倾斜角度小于30度。另外，夹板和肘垫运用不当也容易发生褥疮。
3.3.6 营养不良。当机体内蛋白质降低时，渗透压下降，组织水肿，皮肤弹性降低，进而影响组织对压力的承受能力，阻碍细胞间氧气和废物的交换，减少血液运送氧气的能力，使机体易发生褥疮。 3.4 褥疮发生后的护理。
3.4.1 增加营养。给予高热量、高蛋白质、高维生素，易消化饮食，并增加微量元素的摄入，如口服维生素C、硫酸锌，以努力改善病人的营养状况，如病人不能进食，可采取鼻饲法，只要病人消化功能好，可不计喂食次数，必要时可输入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，以补充体内的能量消耗，增加营养，使病人的营养状况在短期内得以改善。
3.4.2 防止局部受压。尽量减少疮面和周围的压迫，可使用优质海绵垫，在褥疮周围放置气垫，放置时间不超过2小时就移动一次，减少疮面的直接压迫。气垫套应每周高压消毒2次，保持清洁。建立翻身卡，坚持每1-2小时翻身1次，在翻身时避免推、拉、拖的动作，还应检查受压部位皮肤状况，并用50%酒精或滑石粉进行局部按摩，以促进局部血液循环。按摩方法是：手掌紧贴皮肤，压力由轻到重，再由重到轻，作循环按摩，如发现局部已发红，按摩时不要在该处加重；如已破溃，可用拇指由褥疮周围向褥疮处按摩，一般每日3至4次，必要时可增加到1至2小时1次，以改善局部血液循环，另外，使用夹板时，松紧应适度，肘垫应柔软平整，防止组织受压而形成褥疮。
3.4.3 保持干燥。避免局部皮肤受刺激对有大小便失禁。出汗及分泌物多的病人应及时擦洗，保持床铺和被服清洁、干燥、平整、无皱褶、无渣屑，不可使用掉瓷或有裂损的便器，使用便盆时应协助病人抬高臀部，并可在便盆上垫软纸或绵垫，以防擦伤皮肤。
3.4.4 疮面的处理。首先应清除疮面的坏死组织，对疮面周围组织用酒精棉球或盐水棉球消毒，并用2%双氧水清洗至疮面不起泡沫为止，用3-5%碘酒涂擦，将维生素C200mg、维生素B6 100mg、维生素B1 100mg、654-210mg混合浸泡或无菌生理盐水、藏红花混合浸泡的无菌纱布覆盖在疮面上或紫草药涂在创面上，每日换1次，并用60W鹅颈灯距疮面25cm处照射10分钟，每日1次，以保持局部清洁干燥，
3.4.5 用药原理。主要是为了改善血液循环，促进肉芽增生和组织的修复，防止感染。其原理是：锌参与许多重要酶的构成，有利于伤口愈合；维生素C具有刺激肉芽组织生长的作用，同时其pH值为5，呈酸性，而常见化脓性细菌生长的pH值为7.4左右，因而抑制了细菌的生长，避免了使用过量抗生素的毒副作用，654-2可扩张血管，改善微循环，改善创面的营养，增加疮面的抗感染能力，维生素B1和B6可以改善细胞代谢，营养神经末梢，有利于组织的修复；双氧水可清除脓性分泌物，预防厌氧菌生长。应用此法后，疮面日见新鲜肉芽生长，治愈后未发生逆转现象。
以前国内的基础研究较薄弱，对褥疮的处理方法停留在个人经验上，随着护理人员知识层次的提高、学习气氛及参与意识的增强，这些研究正在兴起，如提高瘫痪者褥疮护理的有效性研究；半坐卧位的生物力学机理研究；预防老年股骨颈骨折病人褥疮发生的探讨等均为这方面的佳作。
4 讨论
褥疮是临床上严重的并发症之一，在护理工作中，若护理不当继发感染，可危及病人的生命，所以对褥疮的精心护理和严密观察也是治疗疾病的一个重要环节。在褥疮的护理过程中，我们真正做到以病人为中心，以基础护理质量为核心，做好晨晚间护理，口腔、皮肤、饮食的护理，并且要持之以恒，需要护士具有良好的职业素质和爱岗敬业、乐观向上的精神，这是护理工作中的必要条件。加强科学管理是做好护理工作的保证；提高护理技术水平是提高护理工作的关键；经常学习新的理论知识、新技术、拓展视野是提高护理人员业务素质的有效途径，有效的药物治疗和精心的护理是治好该疾病的基础。今后作为一名护理人员，一定要保证病人入院无褥疮，今后出院依然要无褥疮，否则就是护理工作的食物。只有以病人为中心，一切从病人的实际处罚，客观地承认褥疮危险因素，而且充分认识其危害，并努力研究，才可能取得突破性进展。近十余年，国内外对褥疮的认识和防治虽有许多共同之处，但对发生褥疮的观点及预防的重点存在某些差异。为更好地以科学的态度和方法解决褥疮防治问题，特将部分观点综述如下，供护理同仁借鉴。
参考文献
[1] 河北医学院主编.护理医学问答（上）.北京：人民卫生出版社，1982.148
[2] 林菊英.医院护理管理学.北京：人民卫生出版社，1989.122
[3] 广东省卫生厅医政处.医院分级管理《广东省护理评审资料汇编》，1991.8
[4] 刘秀莹，刘秀荣，张秀英等.神经科病房消灭褥疮的几点体会.中华护理杂志，1996.31（3）：180
[5] 黎瑞庄.医院评审护理工作中的问题与对策.中华护理杂志，1998，33（6）：368
[6] 王保良译，施斌校.有关褥疮的错误认识及其正确护理.国外医学护理学分册，1986，15（1）：26
[7] 张永摘，陈朝琼校.危重病人褥疮护理中的困难.国外医学护理学分册，1993，12（3）：135
[8] 高耀闽.缓解气式气囊褥垫床.国外医学护理学分册，1996，15（1）：38
[9] 于青，于兰.压力性溃疡危险因素的评估.护士进修杂志，1996，11（3）：7
[10] 张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学护理学分册，1996，15（5）：202
[11] 张世民.压疮研究新进展.国外医学护理学分册.1995，14（5）：193
[12] 黄洛宁.褥疮护理近展.国外医学护理学分册，1996，5（2）：69
[13] 严庆惠摘，本编辑部校.从对褥疮发生的预测以及进行重点预防.国外医学护理学分册，19983，2（3）：137
[14] 付通謬.治疗褥疮比较经济的新方法.国外医学护理分册，1985，5（2）：89
[15] 郑清月.美国褥疮护理现状.国外医学护理学分册，1996，15（5）：204
关键词：褥疮 预防 治疗 临床应用
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0236-02
1 对褥疮护理的认识
认为褥疮完全可以预防[1]这种观点在国内占统治地位。林菊英先生在医院护理管理学中提出褥疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生褥疮，带入院者不准扩大[2]。广东省医院分级管理评审标准中规定：从三级医院到一级医院，昏迷、截瘫病人年褥疮发生数为0[3]。为说明褥疮完全可以预防，还列举北京宣武医院神经外科1966年以前在无陪人情况下，连续8年消灭褥疮[1]。北京协和医院神经外科也曾介绍过不发生褥疮的经验。
2 褥疮的预防
2.1 护理目标。
2.1.1 预防褥疮的发生或恶化。
2.1.2 促进褥疮伤口愈合。
2.2 护理措施。
2.2.1 预防褥疮。
（1）促使病人活动或移动。不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次；稍能活动的病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼，保持床铺平整，清洁，干燥综上所述，褥疮虽然是临床上最常见的并发症，也是临床护理工作中的一大难题，但只要认真做好护理工作，严格执行护理操作常规，在临床上灵活运用。目前国内外行之有效的褥疮防治方法，不断探索，就会取得良好的效果。
（2）指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。
（3）久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。
（4）每天用滑石粉按摩骨凸处，预防褥疮的发生。
（5）保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。
（6）必要时可用气垫或气圈。
（7）给予充足的营养。给予高蛋白。高热量饮食，易消化的饮食。不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。
2.2.2 促使褥疮愈合。
（1）I期褥疮：用滑石粉按摩局部皮肤，每天2～3次。应用气垫架空淤血部位，避免局部再受压，指导病人在床上进行肢体锻炼。 （2）Ⅱ期褥疮；用青霉素+酥油或青霉素+地塞米松涂擦破溃处，以收敛皮肤，促进局部皮肤愈合。或用鸡蛋膜覆盖破溃处。有水泡者用无菌针筒抽吸水泡内液体，消毒针眼处并用无菌纱布覆盖。
（3）Ⅲ、Ⅳ期褥疮：应伤口换药。选择合适的敷料盖住伤口，在伤口处直接加压。以免病人出血不止（肝癌病人凝血功能差）。每日用0.9的生理盐水中泡藏红花或油性抗生素伤口换药，并观察伤口愈合情况，如一星期内无好转可作伤口细菌培养，以寻找敏感抗生素。
长期以来，国内将褥疮预防的重点放在加强护理管理，要求重视基础护理。实行床边挂翻身卡[1]，标明病人的卧位及翻身时间以便检查；实行褥疮报告制度，便于护理部质控小组管理。一旦发生褥疮，当事人将受相应处罚，甚至全院通报，以此促使每个护士高度重视褥疮问题[4]。常规要求对受压部位进行定时按摩。
3 基础研究及临床应用
3.1 临床资料。患者10例，年龄在40至70岁之间，男性病人6例，女性病人4例，城镇病人3例，农村病人7例，患腰椎骨折2例，股骨粗隆骨折2例，鼓鼓劲骨折1例，瘫痪病人1例，下肢瘫痪病人1例、肝破裂1例、老年性肠梗阻2例。其中8例为褥疮炎性侵润期，2例为溃疡期，面积最大达5×10cm，均发生在骶尾部。
3.2 潜在问题的观察。褥疮主要是由于身体局部组织长期受压，血液循环受障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组织坏死。因此，应经常对危重病员和长期卧床病员认真细致地护理，做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。交接班时严格细致地交接护理措施，防止继发褥疮感染。
3.3 诱发因素的观察。
3.3.1 活动能力下降。正常情况下机体能够变换姿势体位缓解因持续受压引起的麻木、疼痛等不同情况，一但病人活动力下降，不能随意变换体位，造成局部长期受压易发生褥疮。
3.3.2 老年体质。老年人皮肤血运差，修复损伤慢，运送和清除代谢物速度减慢，皮肤胶质弹性纤维减少，皮下脂肪变薄，使皮肤抵抗外力的能力降低；再者老年人的感觉迟钝；皮肤的调节能力下降，都影响皮肤抵抗冲击力的能力，所以易发生褥疮。
3.3.3 感受能力下降。慢性病患者如糖尿病、脑中风、老年性痴呆、长期服用镇静安眠药等，使知觉感受能力受损，从而影响病人自行随意变换体位的活动能力。
3.3.4 排泻物和分泌物的刺激。过度排汗、伤口渗出液以及大小便失禁等情况，会使皮肤浸泡变软，皮肤弹性下降时，一旦受外力侵害，皮肤易损伤，从而发生褥疮。
3.3.5 按摩力和剪切力。长期维持半卧位时按摩力，剪切力是骶尾部发生褥疮的最常见原因，减少发生褥疮的措施是倾斜角度小于30度。另外，夹板和肘垫运用不当也容易发生褥疮。
3.3.6 营养不良。当机体内蛋白质降低时，渗透压下降，组织水肿，皮肤弹性降低，进而影响组织对压力的承受能力，阻碍细胞间氧气和废物的交换，减少血液运送氧气的能力，使机体易发生褥疮。 3.4 褥疮发生后的护理。
3.4.1 增加营养。给予高热量、高蛋白质、高维生素，易消化饮食，并增加微量元素的摄入，如口服维生素C、硫酸锌，以努力改善病人的营养状况，如病人不能进食，可采取鼻饲法，只要病人消化功能好，可不计喂食次数，必要时可输入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，以补充体内的能量消耗，增加营养，使病人的营养状况在短期内得以改善。
3.4.2 防止局部受压。尽量减少疮面和周围的压迫，可使用优质海绵垫，在褥疮周围放置气垫，放置时间不超过2小时就移动一次，减少疮面的直接压迫。气垫套应每周高压消毒2次，保持清洁。建立翻身卡，坚持每1-2小时翻身1次，在翻身时避免推、拉、拖的动作，还应检查受压部位皮肤状况，并用50%酒精或滑石粉进行局部按摩，以促进局部血液循环。按摩方法是：手掌紧贴皮肤，压力由轻到重，再由重到轻，作循环按摩，如发现局部已发红，按摩时不要在该处加重；如已破溃，可用拇指由褥疮周围向褥疮处按摩，一般每日3至4次，必要时可增加到1至2小时1次，以改善局部血液循环，另外，使用夹板时，松紧应适度，肘垫应柔软平整，防止组织受压而形成褥疮。
3.4.3 保持干燥。避免局部皮肤受刺激对有大小便失禁。出汗及分泌物多的病人应及时擦洗，保持床铺和被服清洁、干燥、平整、无皱褶、无渣屑，不可使用掉瓷或有裂损的便器，使用便盆时应协助病人抬高臀部，并可在便盆上垫软纸或绵垫，以防擦伤皮肤。
3.4.4 疮面的处理。首先应清除疮面的坏死组织，对疮面周围组织用酒精棉球或盐水棉球消毒，并用2%双氧水清洗至疮面不起泡沫为止，用3-5%碘酒涂擦，将维生素C200mg、维生素B6 100mg、维生素B1 100mg、654-210mg混合浸泡或无菌生理盐水、藏红花混合浸泡的无菌纱布覆盖在疮面上或紫草药涂在创面上，每日换1次，并用60W鹅颈灯距疮面25cm处照射10分钟，每日1次，以保持局部清洁干燥，
3.4.5 用药原理。主要是为了改善血液循环，促进肉芽增生和组织的修复，防止感染。其原理是：锌参与许多重要酶的构成，有利于伤口愈合；维生素C具有刺激肉芽组织生长的作用，同时其pH值为5，呈酸性，而常见化脓性细菌生长的pH值为7.4左右，因而抑制了细菌的生长，避免了使用过量抗生素的毒副作用，654-2可扩张血管，改善微循环，改善创面的营养，增加疮面的抗感染能力，维生素B1和B6可以改善细胞代谢，营养神经末梢，有利于组织的修复；双氧水可清除脓性分泌物，预防厌氧菌生长。应用此法后，疮面日见新鲜肉芽生长，治愈后未发生逆转现象。
以前国内的基础研究较薄弱，对褥疮的处理方法停留在个人经验上，随着护理人员知识层次的提高、学习气氛及参与意识的增强，这些研究正在兴起，如提高瘫痪者褥疮护理的有效性研究；半坐卧位的生物力学机理研究；预防老年股骨颈骨折病人褥疮发生的探讨等均为这方面的佳作。
4 讨论
褥疮是临床上严重的并发症之一，在护理工作中，若护理不当继发感染，可危及病人的生命，所以对褥疮的精心护理和严密观察也是治疗疾病的一个重要环节。在褥疮的护理过程中，我们真正做到以病人为中心，以基础护理质量为核心，做好晨晚间护理，口腔、皮肤、饮食的护理，并且要持之以恒，需要护士具有良好的职业素质和爱岗敬业、乐观向上的精神，这是护理工作中的必要条件。加强科学管理是做好护理工作的保证；提高护理技术水平是提高护理工作的关键；经常学习新的理论知识、新技术、拓展视野是提高护理人员业务素质的有效途径，有效的药物治疗和精心的护理是治好该疾病的基础。今后作为一名护理人员，一定要保证病人入院无褥疮，今后出院依然要无褥疮，否则就是护理工作的食物。只有以病人为中心，一切从病人的实际处罚，客观地承认褥疮危险因素，而且充分认识其危害，并努力研究，才可能取得突破性进展。近十余年，国内外对褥疮的认识和防治虽有许多共同之处，但对发生褥疮的观点及预防的重点存在某些差异。为更好地以科学的态度和方法解决褥疮防治问题，特将部分观点综述如下，供护理同仁借鉴。
参考文献
[1] 河北医学院主编.护理医学问答（上）.北京：人民卫生出版社，1982.148
[2] 林菊英.医院护理管理学.北京：人民卫生出版社，1989.122
[3] 广东省卫生厅医政处.医院分级管理《广东省护理评审资料汇编》，1991.8
[4] 刘秀莹，刘秀荣，张秀英等.神经科病房消灭褥疮的几点体会.中华护理杂志，1996.31（3）：180
[5] 黎瑞庄.医院评审护理工作中的问题与对策.中华护理杂志，1998，33（6）：368
[6] 王保良译，施斌校.有关褥疮的错误认识及其正确护理.国外医学护理学分册，1986，15（1）：26
[7] 张永摘，陈朝琼校.危重病人褥疮护理中的困难.国外医学护理学分册，1993，12（3）：135
[8] 高耀闽.缓解气式气囊褥垫床.国外医学护理学分册，1996，15（1）：38
[9] 于青，于兰.压力性溃疡危险因素的评估.护士进修杂志，1996，11（3）：7
[10] 张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学护理学分册，1996，15（5）：202
[11] 张世民.压疮研究新进展.国外医学护理学分册.1995，14（5）：193
[12] 黄洛宁.褥疮护理近展.国外医学护理学分册，1996，5（2）：69
[13] 严庆惠摘，本编辑部校.从对褥疮发生的预测以及进行重点预防.国外医学护理学分册，19983，2（3）：137
[14] 付通謬.治疗褥疮比较经济的新方法.国外医学护理分册，1985，5（2）：89
[15] 郑清月.美国褥疮护理现状.国外医学护理学分册，1996，15（5）：204