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【摘要】目的:评价胃癌患者术后CapeOX方案同期联合调强放疗的近期疗效和毒性反应。方法：从2007年9月至2010年9月，41例胃癌术后患者采用化疗采用Xelox方案，卡培他滨1250 mg／m2 ，口服(2次／d)，1-14d；奥沙利铂130 mg／m2，持续静脉滴注2～3 h，1 d。同步适形调强放疗，靶区包括瘤床和区域淋巴引流区。放化疗后辅助化疗以Xelox方案4～6疗程，观察近期疗效及毒性反应。结果：全组1 年总生存率、无复发生存率和局部区域控制率分别为90．2％ 、80．5％和95.1％ 。有3例中断同步放化疗。Ⅲ度骨髓抑制4例，Ⅲ度胃肠道反应5例。结论：胃癌患者术后CapeOX方案同期联合调强放疗的近期疗效较好，毒性反应是可耐受的。
【关键词】胃癌;放疗;卡培他滨;奥沙利铂;副作用
The Observation of Short Term Result of Xelox Plus Concurrent Conformal
Intensity Modulated Radiation Therapy for Postoperation Patients With Gastric Cancer
DU Xaio-bo,PU Jing, Zhao Zhen-hua, et al
【Abstract】 Objective;To evaluate the short-term efficacy and toxicity of Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy for postoperation patients with gastric cancer. Methods: Form September 2007 to September 2010, 41 postoperation gastric cancer patients were treated with Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy. The Xelox regimen was capecitabine 1250 mg/m2, orally bid, day1to 14, oxaliplatin 130 mg/m2, continuous infusion 2 to 3h, day1. Intensity modulated radiation therapy: target volume including the tumor bed and regional lymphatic drainage area, the radiation dose is 45GY/25 fractions. After chemoradiotherapy, those patients were treatedwith4 to 6 cycles Xelox regimen. Efficacy and toxicity will be observed. Results: The 1-year overall survival, relapse-free survival and locoregional control rates of 41 patients were 90.2%, 80.5% and 95.1%. 3 patients interrupted chemoradiotherapy. Ⅲ myelosuppression occurred in 4 cases and Ⅲ degree of gastrointestinal toxicity occurred in in 5 cases. Conclusion: The short-term efficacy of Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy for postoperation patients with gastric cancer was good, and toxicity was tolerable.
【Keywords】 Gastric Cancer, Radiotherapy, Capecitabine, Oxaliplatin, Side Effects
【中圖分类号】R136.01 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0394-02
前言：
胃癌在全球的发病率排在所有肿瘤的第4位，胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一．中国胃癌男女人口调整死亡率（男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，男性是女性的1.9倍）分别是欧美发达国家的4.2-7.9倍和3.8-8.0倍。上海胃癌粗死亡率男性为52.24/10万，居恶性肿瘤发病第二位，女性为29.26/10万，居恶性肿瘤的第三位［1］。多数胃癌患者就诊时已处于进展期，早期胃癌比例不足l0％，因为诊断时晚期胃癌较多，决定了胃癌的治愈率较低，在美国，胃癌的5年生存率才24%。提高胃癌的治愈率，除了早期诊断外，就是利用现有的治疗手段，进行合理的结合，进一步提高疗效，同时降低或不增加副作用。
胃癌的术后放化疗是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的标准治疗，胃癌的放疗的技术和剂量及分割方式已经较成熟，但术后化疗的方案上午标准方案。我们对我院2007年9月至2010年9月的41例胃癌术后进行Xelox方案同期联合适形调强放疗治疗的患者的近期疗效及毒性反应进行分析和总结，报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料本组女12例、男29例，年龄42～66岁、平均59岁。AJCC分期（第六版）Ⅱ期6例，ⅢA期12例，ⅢB期23例。腺癌37例、印戒细胞癌4例。所有病员均为R0切除，胃大部切除37例、全胃切除4例。淋巴结清扫范围包括胃周淋巴结、脾动脉、肝动脉、胃左动脉和腹主动脉旁的淋巴结等。所有患者放化疗前Kamofsky评分>60分，白细胞>4×109 ／L，血红蛋白>10g／L,血小板>80×109／L，肝肾功能、心电图均正常。
1．2治疗方法:
Xelox化疗方案：卡培他滨1250 mg／m2，口服(2次／d)，1-14d；奥沙利铂130 mg／m2，持续静脉滴注2～3 h，1 d，用药期间辅助以格拉司琼等止吐对症处理措施。
放疗：术后4～8周内进行放疗，放疗前热塑膜固定，然后增强CT定位，再由医生勾画靶区和危及器官。CTV包括瘤床和区域淋巴引流区，瘤床范围包括肿瘤、残胃、已切除的胃原所在区及一部分横结肠、十二指肠、胰腺和门静脉，还应包括空肠一胃或空肠一食管吻合口；腹膜则要根据局部浸润和远处转移的程度来考虑。CTV应包括胃所在的腹膜区。淋巴引流区域：近端三分之一/贲门/胃食管结合部原发癌高危淋巴结区包括：邻近的食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。中三分之一/胃体癌高危淋巴结区包括：邻近的胃周、胰腺上、腹腔干、脾门、肝门和胰十二指肠淋巴结。远端三分之一/胃窦/幽门原发癌高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结。危及器官剂量限定为：肝脏：60%肝脏<30 Gy；肾脏：至少一侧肾脏的2/3<20 Gy；脊髓：<45 Gy；心脏：1/3心脏<50 Gy。采用调强放疗，放疗剂量为PTV45 Gy／25次，5～7野。
放化疗后辅助化疗以Xelox方案4～6疗程。
1．3评價指标:
观察1 年总生存率、无复发生存率和局部区域控制率。观察放化疗副作用，了解治疗的耐受性，主要观察血液毒性、胃肠道毒性、神经毒性，按RTOG／EORTC急性放射反应评分标准进行评分。
2结果
2．1生存率和复发转移情况本组随访12～36个月、平均21个月，全组1 年90．2％ 、80．5％和95.1％ 。有3例中断同步放化疗。随访期间仅2例出现放射野内局部复发(1例淋巴结复发，1例单纯吻合口复发)；6例出现远处转移。随访期内死亡4例，均死于胃癌复发或转移。
2．2毒副反应见表1。
3 讨论
外科手术是早期胃癌的主要治疗方法，对于早期胃癌手术切除效果好。中、晚期胃癌虽然手术可做大部分、或局部切除，但愈后效果仍很差，5年生存率仍难以提高。综合治疗、多学科参与可提高胃癌的5年生存率。
胃癌术后单纯的辅助化疗是否让病员受益，一直有争议，1999年的欧美国家患者胃癌根治术后化疗的荟萃分析现实病员不能从化疗中受益，2002年包括亚洲人群的荟萃分析也显示了同样的结果［2，3］。但是2008年公布了两项荟萃分析，纳入的临床随机试验以及病例数分别为15项、3,212例和23项、4,919例。结果显示，与单独手术相比，术后进行辅助化疗的3年生存率、无进展生存期和复发率均有改善趋势［4，5］。2009年最新公布的一项纳入12项随机临床研究的关于胃癌D1以上根治术后辅助化疗的荟萃分析结果显示，术后辅助化疗较单独手术可降低22%的死亡风险［6］。S-1是一种新型口服氟尿嘧啶类药物，日本一项大型随机I I I期临床试验（ACTS -GC）评价了扩大淋巴结清扫（D2切除）的胃癌切除（R0 切除）术后用S-1进行辅助化疗的效果，S-1治疗组的3年总生存率为80.1%，单纯手术组为70.1%［7］。但日本早期进行的一项随机研究中，D2切除术后UFT（尿嘧啶和替加氟的复方制剂）辅助化疗并没有显著的生存优势［8］。目前胃癌根治术后的患者是否从单纯的辅助化疗是否让病员受益尚无定论，尚需更大规模的临床试验来验证。
胃癌术后单纯的辅助放疗不能使患者受益。1994的一项随机对照研究评价了胃癌术后单纯的辅助放疗的效果，单纯手术组145例，术后放疗组153例，手术组和术后放疗组5年的总生存率分别为20%和10%，该研究显示胃癌术后单纯的辅助放疗不能提高5年的生存率［9］。
胃癌术后单纯的辅助化疗是否让病员受益尚不能确定，术后单纯的辅助放疗不能使患者受益。但是术后的辅助放化疗提高了远期效果。SWOG 9008/INT-0116研究为胃癌的术后的辅助放化疗提供了很好的依据。603例T3、T4和/或淋巴结阳性的胃或胃食管结合部腺癌术后患者。随机分为观察组和术后联合化放疗组，以局部复发为首次复发的比例在联合化放疗组明显降低（19% vs 29%），中位生存期明显延长（36个月 vs 27个月），3年无复发生存率48% vs 31%）和总生存率（50% vs 41%，）显著提高。当中位随访时间超过10年时，患者仍然存在生存获益，并且没有观察到远期毒性的增加［10］。但由于该试验纳入的病例中90%以上为D0/D1切除术，术后残胃及手术野淋巴结复发率高达72%之多，D2根治术则降至25%左右。术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨。
在我国很多医院已经能够进行胃癌的D2根治术，术后如何辅助治疗尚无定论，我们进行胃癌术后Xelox方案同期联合适形调强放疗，并对其近期疗效及毒性反应进行观察，为将来进一步研究打下基础。调强放疗（IMRT）通过对靶区进行高剂量照射，降低周围正常组织的受量来显著减少放疗相关毒性。Xelox用于晚期胃癌的治疗已经体现了很好的效果，且使用方便毒性较小。和放疗合用时，Xelox方案中的奥沙利铂和卡培他滨均可增加放疗效果，尤其是口服卡培他滨可以在两周内持续增加放疗效果。
我们采用Xelox方案同期联合适形调强放疗对胃癌术后患者进行术后治疗，1年的总生存率、无复发生存率和局部区域控制率均较满意，且毒副作用较低。可以作为将来胃癌术后辅助治疗的放化疗方案。
参考文献
［1］ Wu Chun-xiao, Zheng Ying, Bao Ping-ping. Pattern of changing incidence of gastric cancer and its time trend in Shanghai. J sur Concepts Prat. 2008; 13(1): 24-29.
［2］ Earle CC,Maroun JA.Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer in non-Asian patients:revisiting a metaanalysis of randomized trials.Eur J Cancer,1999,35: 1059- 1064.
［3］ Hu JK, Chen ZX, Zhou ZG, Zhang B, Tian J, Chen JP, Wang L, Wang CH, Chen HY, Li YP. Intravenous chemotherapy forresected gastric cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol 2002; 8: 1023-1028
［4］ Shu-Liang Zhao, Jing-Yuan Fang. The role of postoperative adjuvant chemotherapy followingcurative resection for gastric cancer: a meta-analysis cancer investigation. 2008, 26(3): 317-325.
［5］ Liu TS, Wang Y, Chen SY, et al. An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer. European Journal of Surgical Oncology. 2008;34(11):1208-1216.
［6］ P. Sun, J. Xiang, Z. Chen, et al. Meta-analysis of adjuvant chemotherapy after radical surgery for advanced gastric cancer. British Journal of Surgery. 2009; 96: 26-33.
［7］ Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1,an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med. 2007;357:1810-1820.
［8］ Nakajima T, Nashimoto A, Kitamura M, et al. Adjuvant mitomycin and fluorouracil followed by oral uracil plus tegafur in serosa-negative gastric cancer: a randomised trial. Gastric Cancer Surgical Study Group. Lancet. 1999;354:273-277.
［9］ Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC et al. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-year follow-up. Lancet 1994;343:1309-1312.
［10］ Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradio- therapy after surgery compared withsurgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001;345:725-730
作者单位：621000 绵阳市中心医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】胃癌;放疗;卡培他滨;奥沙利铂;副作用
The Observation of Short Term Result of Xelox Plus Concurrent Conformal
Intensity Modulated Radiation Therapy for Postoperation Patients With Gastric Cancer
DU Xaio-bo,PU Jing, Zhao Zhen-hua, et al
【Abstract】 Objective;To evaluate the short-term efficacy and toxicity of Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy for postoperation patients with gastric cancer. Methods: Form September 2007 to September 2010, 41 postoperation gastric cancer patients were treated with Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy. The Xelox regimen was capecitabine 1250 mg/m2, orally bid, day1to 14, oxaliplatin 130 mg/m2, continuous infusion 2 to 3h, day1. Intensity modulated radiation therapy: target volume including the tumor bed and regional lymphatic drainage area, the radiation dose is 45GY/25 fractions. After chemoradiotherapy, those patients were treatedwith4 to 6 cycles Xelox regimen. Efficacy and toxicity will be observed. Results: The 1-year overall survival, relapse-free survival and locoregional control rates of 41 patients were 90.2%, 80.5% and 95.1%. 3 patients interrupted chemoradiotherapy. Ⅲ myelosuppression occurred in 4 cases and Ⅲ degree of gastrointestinal toxicity occurred in in 5 cases. Conclusion: The short-term efficacy of Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy for postoperation patients with gastric cancer was good, and toxicity was tolerable.
【Keywords】 Gastric Cancer, Radiotherapy, Capecitabine, Oxaliplatin, Side Effects
【中圖分类号】R136.01 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0394-02
前言：
胃癌在全球的发病率排在所有肿瘤的第4位，胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一．中国胃癌男女人口调整死亡率（男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，男性是女性的1.9倍）分别是欧美发达国家的4.2-7.9倍和3.8-8.0倍。上海胃癌粗死亡率男性为52.24/10万，居恶性肿瘤发病第二位，女性为29.26/10万，居恶性肿瘤的第三位［1］。多数胃癌患者就诊时已处于进展期，早期胃癌比例不足l0％，因为诊断时晚期胃癌较多，决定了胃癌的治愈率较低，在美国，胃癌的5年生存率才24%。提高胃癌的治愈率，除了早期诊断外，就是利用现有的治疗手段，进行合理的结合，进一步提高疗效，同时降低或不增加副作用。
胃癌的术后放化疗是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的标准治疗，胃癌的放疗的技术和剂量及分割方式已经较成熟，但术后化疗的方案上午标准方案。我们对我院2007年9月至2010年9月的41例胃癌术后进行Xelox方案同期联合适形调强放疗治疗的患者的近期疗效及毒性反应进行分析和总结，报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料本组女12例、男29例，年龄42～66岁、平均59岁。AJCC分期（第六版）Ⅱ期6例，ⅢA期12例，ⅢB期23例。腺癌37例、印戒细胞癌4例。所有病员均为R0切除，胃大部切除37例、全胃切除4例。淋巴结清扫范围包括胃周淋巴结、脾动脉、肝动脉、胃左动脉和腹主动脉旁的淋巴结等。所有患者放化疗前Kamofsky评分>60分，白细胞>4×109 ／L，血红蛋白>10g／L,血小板>80×109／L，肝肾功能、心电图均正常。
1．2治疗方法:
Xelox化疗方案：卡培他滨1250 mg／m2，口服(2次／d)，1-14d；奥沙利铂130 mg／m2，持续静脉滴注2～3 h，1 d，用药期间辅助以格拉司琼等止吐对症处理措施。
放疗：术后4～8周内进行放疗，放疗前热塑膜固定，然后增强CT定位，再由医生勾画靶区和危及器官。CTV包括瘤床和区域淋巴引流区，瘤床范围包括肿瘤、残胃、已切除的胃原所在区及一部分横结肠、十二指肠、胰腺和门静脉，还应包括空肠一胃或空肠一食管吻合口；腹膜则要根据局部浸润和远处转移的程度来考虑。CTV应包括胃所在的腹膜区。淋巴引流区域：近端三分之一/贲门/胃食管结合部原发癌高危淋巴结区包括：邻近的食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。中三分之一/胃体癌高危淋巴结区包括：邻近的胃周、胰腺上、腹腔干、脾门、肝门和胰十二指肠淋巴结。远端三分之一/胃窦/幽门原发癌高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结。危及器官剂量限定为：肝脏：60%肝脏<30 Gy；肾脏：至少一侧肾脏的2/3<20 Gy；脊髓：<45 Gy；心脏：1/3心脏<50 Gy。采用调强放疗，放疗剂量为PTV45 Gy／25次，5～7野。
放化疗后辅助化疗以Xelox方案4～6疗程。
1．3评價指标:
观察1 年总生存率、无复发生存率和局部区域控制率。观察放化疗副作用，了解治疗的耐受性，主要观察血液毒性、胃肠道毒性、神经毒性，按RTOG／EORTC急性放射反应评分标准进行评分。
2结果
2．1生存率和复发转移情况本组随访12～36个月、平均21个月，全组1 年90．2％ 、80．5％和95.1％ 。有3例中断同步放化疗。随访期间仅2例出现放射野内局部复发(1例淋巴结复发，1例单纯吻合口复发)；6例出现远处转移。随访期内死亡4例，均死于胃癌复发或转移。
2．2毒副反应见表1。
3 讨论
外科手术是早期胃癌的主要治疗方法，对于早期胃癌手术切除效果好。中、晚期胃癌虽然手术可做大部分、或局部切除，但愈后效果仍很差，5年生存率仍难以提高。综合治疗、多学科参与可提高胃癌的5年生存率。
胃癌术后单纯的辅助化疗是否让病员受益，一直有争议，1999年的欧美国家患者胃癌根治术后化疗的荟萃分析现实病员不能从化疗中受益，2002年包括亚洲人群的荟萃分析也显示了同样的结果［2，3］。但是2008年公布了两项荟萃分析，纳入的临床随机试验以及病例数分别为15项、3,212例和23项、4,919例。结果显示，与单独手术相比，术后进行辅助化疗的3年生存率、无进展生存期和复发率均有改善趋势［4，5］。2009年最新公布的一项纳入12项随机临床研究的关于胃癌D1以上根治术后辅助化疗的荟萃分析结果显示，术后辅助化疗较单独手术可降低22%的死亡风险［6］。S-1是一种新型口服氟尿嘧啶类药物，日本一项大型随机I I I期临床试验（ACTS -GC）评价了扩大淋巴结清扫（D2切除）的胃癌切除（R0 切除）术后用S-1进行辅助化疗的效果，S-1治疗组的3年总生存率为80.1%，单纯手术组为70.1%［7］。但日本早期进行的一项随机研究中，D2切除术后UFT（尿嘧啶和替加氟的复方制剂）辅助化疗并没有显著的生存优势［8］。目前胃癌根治术后的患者是否从单纯的辅助化疗是否让病员受益尚无定论，尚需更大规模的临床试验来验证。
胃癌术后单纯的辅助放疗不能使患者受益。1994的一项随机对照研究评价了胃癌术后单纯的辅助放疗的效果，单纯手术组145例，术后放疗组153例，手术组和术后放疗组5年的总生存率分别为20%和10%，该研究显示胃癌术后单纯的辅助放疗不能提高5年的生存率［9］。
胃癌术后单纯的辅助化疗是否让病员受益尚不能确定，术后单纯的辅助放疗不能使患者受益。但是术后的辅助放化疗提高了远期效果。SWOG 9008/INT-0116研究为胃癌的术后的辅助放化疗提供了很好的依据。603例T3、T4和/或淋巴结阳性的胃或胃食管结合部腺癌术后患者。随机分为观察组和术后联合化放疗组，以局部复发为首次复发的比例在联合化放疗组明显降低（19% vs 29%），中位生存期明显延长（36个月 vs 27个月），3年无复发生存率48% vs 31%）和总生存率（50% vs 41%，）显著提高。当中位随访时间超过10年时，患者仍然存在生存获益，并且没有观察到远期毒性的增加［10］。但由于该试验纳入的病例中90%以上为D0/D1切除术，术后残胃及手术野淋巴结复发率高达72%之多，D2根治术则降至25%左右。术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨。
在我国很多医院已经能够进行胃癌的D2根治术，术后如何辅助治疗尚无定论，我们进行胃癌术后Xelox方案同期联合适形调强放疗，并对其近期疗效及毒性反应进行观察，为将来进一步研究打下基础。调强放疗（IMRT）通过对靶区进行高剂量照射，降低周围正常组织的受量来显著减少放疗相关毒性。Xelox用于晚期胃癌的治疗已经体现了很好的效果，且使用方便毒性较小。和放疗合用时，Xelox方案中的奥沙利铂和卡培他滨均可增加放疗效果，尤其是口服卡培他滨可以在两周内持续增加放疗效果。
我们采用Xelox方案同期联合适形调强放疗对胃癌术后患者进行术后治疗，1年的总生存率、无复发生存率和局部区域控制率均较满意，且毒副作用较低。可以作为将来胃癌术后辅助治疗的放化疗方案。
参考文献
［1］ Wu Chun-xiao, Zheng Ying, Bao Ping-ping. Pattern of changing incidence of gastric cancer and its time trend in Shanghai. J sur Concepts Prat. 2008; 13(1): 24-29.
［2］ Earle CC,Maroun JA.Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer in non-Asian patients:revisiting a metaanalysis of randomized trials.Eur J Cancer,1999,35: 1059- 1064.
［3］ Hu JK, Chen ZX, Zhou ZG, Zhang B, Tian J, Chen JP, Wang L, Wang CH, Chen HY, Li YP. Intravenous chemotherapy forresected gastric cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol 2002; 8: 1023-1028
［4］ Shu-Liang Zhao, Jing-Yuan Fang. The role of postoperative adjuvant chemotherapy followingcurative resection for gastric cancer: a meta-analysis cancer investigation. 2008, 26(3): 317-325.
［5］ Liu TS, Wang Y, Chen SY, et al. An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer. European Journal of Surgical Oncology. 2008;34(11):1208-1216.
［6］ P. Sun, J. Xiang, Z. Chen, et al. Meta-analysis of adjuvant chemotherapy after radical surgery for advanced gastric cancer. British Journal of Surgery. 2009; 96: 26-33.
［7］ Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1,an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med. 2007;357:1810-1820.
［8］ Nakajima T, Nashimoto A, Kitamura M, et al. Adjuvant mitomycin and fluorouracil followed by oral uracil plus tegafur in serosa-negative gastric cancer: a randomised trial. Gastric Cancer Surgical Study Group. Lancet. 1999;354:273-277.
［9］ Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC et al. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-year follow-up. Lancet 1994;343:1309-1312.
［10］ Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradio- therapy after surgery compared withsurgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001;345:725-730
作者单位：621000 绵阳市中心医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文