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【摘要】目的：探讨疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性。方法：抽取2002年6月――2008年12月在我院住院的45例剖宫产术后再次妊娠经阴道试产成功分娩为研究组；并与随机抽取同期非疤痕子宫经阴道试产分娩的45例产妇为对照组，对其进行回顾性分析。结果：45例研究组中28例试产成功，成功率占62.22%，其中有4例使用阴道助产，占分娩率的8.88%，手术产率占37.78%；45例非疤痕子宫30例试产成功，成功率占66.66%，其中有2例使用阴道助产，占分娩率的 4.44%，手术率占 33.33 %，新生儿窒息率、产后出血量、先兆子宫破裂发生率、产褥感染率等两组比较差异无显著意义。结论：疤痕子宫再次妊娠并非是剖宫产的绝对指征，符合试产条件的，在严密观察监护下是可以经阴道试产的。
【关键词】 疤痕子宫；再次妊娠；阴道分娩
【Abstract】 objective: to explore the scar uterus during pregnancy again the feasibility of vaginal delivery. Methods: extraction in June 2002 - December 2008 hospital in our hospital from 45 cases during pregnancy again after cesarean section transvaginal trial-produce successfully deliver for team; And the same with the scar uterus randomly transvaginal trial-produce delivery in 45 cases to its maternal as control group, were retrospectively analyzed. Results: 45 patients group, 28 cases of 62.22% accding to success rate, there are4 cases using vaginal birth, accounting for the institutional ShouShuChan 8.88 %, of 37.78%; rate 45 cases of scar uterine 30 cases of success, trial-produce cosmopolitan, including a success rate of 2cases, accounting for using vaginal birth rate of surgery 4.44%, used for neonatal asphyxia rate %, 33.33 bleeding, postpartum uterus ruptured and aura ChanRu infection rates, such as no statistically significant difference between the two groups of comparisons significance. Conclusion: scar uterine cesarean delivery during pregnancy again is not the absolute indications, accord with preproduction conditions in close observation of custody, transvaginal pilot can be.
【Keywords】 scar the womb; During pregnancy again; Vaginal delivery
【中图分类号】R36.11 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0379-02
近10年來，剖宫产率在全国范围内广泛上升，已成为产科学界的突出问题，引起国内外的广泛关注［1］，而自然分娩符合母儿的正常生理，应尽量创造条件经阴道分娩．剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩已成为产科临床工作者面临的突出问题。一直以来，由于担心子宫破裂等问题，疤痕子宫作为剖宫产手术指征之一，此类产妇基本上是选择再次剖宫产，这样不但给患者增加了更多的经济负担，而且也给她们带来诸多并发症。随着降低剖宫产率的呼声越来越高，减少疤痕子宫再次妊娠的剖宫产率，是我们每一个妇产科医生所面临的问题。因此，通过本文对我院疤痕子宫再次妊娠选择经阴道试产的45例临床资料进行回顾性分析,仅以探讨疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩在临床上的可行性.
1 资料与方法:
1.1 一般资料，我院２002年６月—2008年12月收治的产妇病例中,其中选择随机抽取正常经阴道分娩的病例45例为对照组;有剖宫产或子宫肌瘤剜除术史并经阴道分娩的病例45例为研究组，年龄在22岁-40岁,平均（28±3.4）岁,初次剖宫产距此次妊娠2—12年,孕周在36周―42周。同期住院经阴道分娩的45例对照组年龄、孕周无差异。
1.２ 研究组中经阴道试产指征及注意事项：首先必须排除符合剖宫产指征的因素：如胎儿宫内窘迫、头盆不称、病理性妊娠、骨盆狭窄、巨大儿等，并符合以下条件者进行经阴道试产：（１）只有一次剖宫产史且在子宫下段横切口或单个子宫肌瘤剔除术史（指肌壁间，浆膜下或粘膜下子宫肌瘤无试产禁忌），且此次妊娠距上次手术时间＞２年，（２）上次术中切口无撕裂、血肿，术后无切口愈合不良、感染等，（３）宫颈评分良好，无再次子宫损伤病史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除术等，（４）Ｂ超下子宫下段厚度＞3.5mm，且肌层均匀无缺损、子宫下段无胎盘附着，（5）估计胎儿体重不超过3700g，（6）夫妻双方愿意接受经阴道试产的风险，（7）尽量不用“缩宫素”引产，如果产程中出现协调性宫缩乏力时可以小剂量使用，但须严密监测产程及腹痛情况，（8）尽量缩短第二产程，禁止加腹压，必要时使用阴道助产结束分娩。
1．3 观察方法：首先在做好输血、输液及手术准备的前提下，专人负责观察，注意产程进展情况，胎心的变化，宫缩情况以及产妇生命体征变化，B超严密观察子宫疤痕处有无裂伤，下腹部有无压痛，阴道是否有持续性的阴道流血。胎儿娩出后，注意检查胎盘、胎膜是否完整，观察宫腔尤其是子宫下段是否有裂伤，严密观察子宫收缩、阴道流血情况以及产妇的生命体征。
2 结果
45例研究组的产妇中，有41例是有子宫下段剖宫产史，有4例有子宫肌瘤剜除术史，均符合试产指征。4例子宫肌瘤剜除术史患者中有2例曾有阴道分娩史，41例有子宫下段剖宫产史患者中有8人有阴道分娩史，此10例患者均经阴道试产成功。另外18例经阴道分娩产妇中有4例因第二产程延长行产钳或胎头吸引器经阴道助产成功分娩，占分娩率的8.88%，试产成功率达62.22%，其中有阴道分娩史的产妇试产成功率达到了100%；其余17例阴道试产失败者中有10例系产程异常，2例系胎儿宫内窘迫，5例因宫缩较频、较强，产妇及家属担心子宫破裂要求剖宫产。而在45例对照组中，30例产妇经阴道试产成功，试产成功率占66.66%;有2例因第二产程延长行胎头吸引器阴道助产，占分娩率的4.44%；手术产15例，占分娩率的33.33%；15例阴道试产失败者中，有11例系产程异常，3例系胎儿宫内窘迫，1例系产妇及家属要求剖宫产。45例研究组中产后阴道出血量约100ml-1200ml,平均约365.46ml；45例对照组中产后阴道出血量约100ml—1000ml，平均出血量约350.82ml。两组均无产褥感染及先兆子宫破裂。由表1可见两组在试产成功率以及产妇阴道出血量、新生儿窒息率、产程时间上均无显著差异（P＞0.05）。因此，只要严格掌握疤痕子宫经阴道试产的适应症及注意事项，疤痕子宫再次妊娠是完全可以经阴道分娩的，从而降低了剖宫产率。
3 讨论
近年来，由于剖宫产手术方式的不断改进，剖宫产技术的更加娴熟，手术时间的缩短，麻醉水平的提高及抗生素的应用，大大提高了剖宫产的安全性，避免了过去复杂的阴道助产给母儿带来的损伤，使剖宫产手术范围扩大，剖宫产率随之提高［2］。但是，剖宫产手术毕竟是有创性手术，有一定的近期、远期并发症及后遗症，如：麻醉意外、术中、术后出血，盆腹腔粘连，切口愈合不良，疤痕部位妊娠等，而且随着剖产率的进一步上升，新生儿窒息率及围产儿死亡率并未相应降低，这说明剖宫产并不是绝对安全的分娩方式，因此如何控制剖宫产率成为产科讨论的关键问题，如何降低疤痕子宫的剖宫产率更是我们所关注的目标。由于疤痕子宫再次妊娠、分娩均存在子宫破裂的可能，医患双方均不愿承担风险，医生在谈话中过分强调疤痕子宫是造成子宫破裂的危险因素，使孕妇对阴道试产失去信心，导致再次剖宫产率高。越来越多的文献报道，只要掌握疤痕子宫再次妊娠的阴道试产适应症及注意事项，是可以与非疤痕子宫一样经阴道分娩的。国外学者曾报道，一次剖宫产后的阴道分娩成功率约在75%左右（与初产妇阴道分娩成功率相似34.1%—90.1%之间），本文研究组中阴道分娩成功率在62.2%，对照组中阴道分娩成功率在66.66%，试产成功率接近。因此，只要严格掌握剖宫产后的阴道分娩适应症，让相当一部分疤痕子宫妊娠产妇有了试产的机会，在一定程度上可以降低再次剖宫产率，与世界卫生组织规定剖宫产率必须在15%以下的规定更接近⑶。
通过本资料分析，由于现代诊断技术的发展及产程中监测手段的提高，还有医护人员的详细询问病史及体格检查，耐心严密的产程监测等，让我们首先对疤痕子宫妊娠的试产进行严格筛选，是疤痕子宫再次妊娠成功经阴道分娩的关键，也为疤痕子宫是再次剖宫产的指征提出了挑战，并提供了一定的参考依据，充分验证了疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性。
参考文献
［1］ 张坚，李萍，等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析【J.】.实用妇产科杂志，2007,23（1）60-61.
［2］ 李晓琼，王品霞.剖宫产率及剖宫产指征10年变化及围产儿死亡率的关系【J】.中国妇幼保健，2007,22（5）.647-648.
［3］ 董曉霞，林晓华，王佐.5年剖宫产指征变化分析【J】.实用妇产科杂志2009,25（4）.248
作者单位：410000湖南省核工业二四〇医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】 疤痕子宫；再次妊娠；阴道分娩
【Abstract】 objective: to explore the scar uterus during pregnancy again the feasibility of vaginal delivery. Methods: extraction in June 2002 - December 2008 hospital in our hospital from 45 cases during pregnancy again after cesarean section transvaginal trial-produce successfully deliver for team; And the same with the scar uterus randomly transvaginal trial-produce delivery in 45 cases to its maternal as control group, were retrospectively analyzed. Results: 45 patients group, 28 cases of 62.22% accding to success rate, there are4 cases using vaginal birth, accounting for the institutional ShouShuChan 8.88 %, of 37.78%; rate 45 cases of scar uterine 30 cases of success, trial-produce cosmopolitan, including a success rate of 2cases, accounting for using vaginal birth rate of surgery 4.44%, used for neonatal asphyxia rate %, 33.33 bleeding, postpartum uterus ruptured and aura ChanRu infection rates, such as no statistically significant difference between the two groups of comparisons significance. Conclusion: scar uterine cesarean delivery during pregnancy again is not the absolute indications, accord with preproduction conditions in close observation of custody, transvaginal pilot can be.
【Keywords】 scar the womb; During pregnancy again; Vaginal delivery
【中图分类号】R36.11 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0379-02
近10年來，剖宫产率在全国范围内广泛上升，已成为产科学界的突出问题，引起国内外的广泛关注［1］，而自然分娩符合母儿的正常生理，应尽量创造条件经阴道分娩．剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩已成为产科临床工作者面临的突出问题。一直以来，由于担心子宫破裂等问题，疤痕子宫作为剖宫产手术指征之一，此类产妇基本上是选择再次剖宫产，这样不但给患者增加了更多的经济负担，而且也给她们带来诸多并发症。随着降低剖宫产率的呼声越来越高，减少疤痕子宫再次妊娠的剖宫产率，是我们每一个妇产科医生所面临的问题。因此，通过本文对我院疤痕子宫再次妊娠选择经阴道试产的45例临床资料进行回顾性分析,仅以探讨疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩在临床上的可行性.
1 资料与方法:
1.1 一般资料，我院２002年６月—2008年12月收治的产妇病例中,其中选择随机抽取正常经阴道分娩的病例45例为对照组;有剖宫产或子宫肌瘤剜除术史并经阴道分娩的病例45例为研究组，年龄在22岁-40岁,平均（28±3.4）岁,初次剖宫产距此次妊娠2—12年,孕周在36周―42周。同期住院经阴道分娩的45例对照组年龄、孕周无差异。
1.２ 研究组中经阴道试产指征及注意事项：首先必须排除符合剖宫产指征的因素：如胎儿宫内窘迫、头盆不称、病理性妊娠、骨盆狭窄、巨大儿等，并符合以下条件者进行经阴道试产：（１）只有一次剖宫产史且在子宫下段横切口或单个子宫肌瘤剔除术史（指肌壁间，浆膜下或粘膜下子宫肌瘤无试产禁忌），且此次妊娠距上次手术时间＞２年，（２）上次术中切口无撕裂、血肿，术后无切口愈合不良、感染等，（３）宫颈评分良好，无再次子宫损伤病史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除术等，（４）Ｂ超下子宫下段厚度＞3.5mm，且肌层均匀无缺损、子宫下段无胎盘附着，（5）估计胎儿体重不超过3700g，（6）夫妻双方愿意接受经阴道试产的风险，（7）尽量不用“缩宫素”引产，如果产程中出现协调性宫缩乏力时可以小剂量使用，但须严密监测产程及腹痛情况，（8）尽量缩短第二产程，禁止加腹压，必要时使用阴道助产结束分娩。
1．3 观察方法：首先在做好输血、输液及手术准备的前提下，专人负责观察，注意产程进展情况，胎心的变化，宫缩情况以及产妇生命体征变化，B超严密观察子宫疤痕处有无裂伤，下腹部有无压痛，阴道是否有持续性的阴道流血。胎儿娩出后，注意检查胎盘、胎膜是否完整，观察宫腔尤其是子宫下段是否有裂伤，严密观察子宫收缩、阴道流血情况以及产妇的生命体征。
2 结果
45例研究组的产妇中，有41例是有子宫下段剖宫产史，有4例有子宫肌瘤剜除术史，均符合试产指征。4例子宫肌瘤剜除术史患者中有2例曾有阴道分娩史，41例有子宫下段剖宫产史患者中有8人有阴道分娩史，此10例患者均经阴道试产成功。另外18例经阴道分娩产妇中有4例因第二产程延长行产钳或胎头吸引器经阴道助产成功分娩，占分娩率的8.88%，试产成功率达62.22%，其中有阴道分娩史的产妇试产成功率达到了100%；其余17例阴道试产失败者中有10例系产程异常，2例系胎儿宫内窘迫，5例因宫缩较频、较强，产妇及家属担心子宫破裂要求剖宫产。而在45例对照组中，30例产妇经阴道试产成功，试产成功率占66.66%;有2例因第二产程延长行胎头吸引器阴道助产，占分娩率的4.44%；手术产15例，占分娩率的33.33%；15例阴道试产失败者中，有11例系产程异常，3例系胎儿宫内窘迫，1例系产妇及家属要求剖宫产。45例研究组中产后阴道出血量约100ml-1200ml,平均约365.46ml；45例对照组中产后阴道出血量约100ml—1000ml，平均出血量约350.82ml。两组均无产褥感染及先兆子宫破裂。由表1可见两组在试产成功率以及产妇阴道出血量、新生儿窒息率、产程时间上均无显著差异（P＞0.05）。因此，只要严格掌握疤痕子宫经阴道试产的适应症及注意事项，疤痕子宫再次妊娠是完全可以经阴道分娩的，从而降低了剖宫产率。
3 讨论
近年来，由于剖宫产手术方式的不断改进，剖宫产技术的更加娴熟，手术时间的缩短，麻醉水平的提高及抗生素的应用，大大提高了剖宫产的安全性，避免了过去复杂的阴道助产给母儿带来的损伤，使剖宫产手术范围扩大，剖宫产率随之提高［2］。但是，剖宫产手术毕竟是有创性手术，有一定的近期、远期并发症及后遗症，如：麻醉意外、术中、术后出血，盆腹腔粘连，切口愈合不良，疤痕部位妊娠等，而且随着剖产率的进一步上升，新生儿窒息率及围产儿死亡率并未相应降低，这说明剖宫产并不是绝对安全的分娩方式，因此如何控制剖宫产率成为产科讨论的关键问题，如何降低疤痕子宫的剖宫产率更是我们所关注的目标。由于疤痕子宫再次妊娠、分娩均存在子宫破裂的可能，医患双方均不愿承担风险，医生在谈话中过分强调疤痕子宫是造成子宫破裂的危险因素，使孕妇对阴道试产失去信心，导致再次剖宫产率高。越来越多的文献报道，只要掌握疤痕子宫再次妊娠的阴道试产适应症及注意事项，是可以与非疤痕子宫一样经阴道分娩的。国外学者曾报道，一次剖宫产后的阴道分娩成功率约在75%左右（与初产妇阴道分娩成功率相似34.1%—90.1%之间），本文研究组中阴道分娩成功率在62.2%，对照组中阴道分娩成功率在66.66%，试产成功率接近。因此，只要严格掌握剖宫产后的阴道分娩适应症，让相当一部分疤痕子宫妊娠产妇有了试产的机会，在一定程度上可以降低再次剖宫产率，与世界卫生组织规定剖宫产率必须在15%以下的规定更接近⑶。
通过本资料分析，由于现代诊断技术的发展及产程中监测手段的提高，还有医护人员的详细询问病史及体格检查，耐心严密的产程监测等，让我们首先对疤痕子宫妊娠的试产进行严格筛选，是疤痕子宫再次妊娠成功经阴道分娩的关键，也为疤痕子宫是再次剖宫产的指征提出了挑战，并提供了一定的参考依据，充分验证了疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性。
参考文献
［1］ 张坚，李萍，等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析【J.】.实用妇产科杂志，2007,23（1）60-61.
［2］ 李晓琼，王品霞.剖宫产率及剖宫产指征10年变化及围产儿死亡率的关系【J】.中国妇幼保健，2007,22（5）.647-648.
［3］ 董曉霞，林晓华，王佐.5年剖宫产指征变化分析【J】.实用妇产科杂志2009,25（4）.248
作者单位：410000湖南省核工业二四〇医院
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