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【摘要】 目的 总结基层医院低排螺旋CT对肝脏几种常见肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断价值。 方法 收集224例肝脏肿瘤及肿瘤样病变病例<包括原发性肝癌61例，肝转移癌45例，肝脏胆管细胞瘤7例，肝血管瘤73例，肝囊肿25例，肝脏局灶结节性增生3例>的临床和双排螺旋CT资料，分析肝脏肿瘤及肿瘤样病变的发生部位，数量及CT平扫及增强后表现。结果 肝脏肿瘤及肿瘤样病变的CT表现为单发或多发低密度灶，边界清或不清，增强后可有程度不一的强化或不强化。本组肝脏肿瘤及肿瘤样病变各自大都有自己较典型的CT征象，结合临床大多能做出较准确的定性诊断。结论 基层医院低排螺旋CT多期扫描对肝脏肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断有很高的价值。
【关键词】 肝脏 肿瘤及肿瘤样病变 双排螺旋CT 多期扫描
螺旋CT横断扫描图像具有很好的密度分辨率，可准确定位，可很好地显示病变的形态，大小，数目以及与周围组织的关系。其扫描速度快，和不间断的图像采集特点，患者可在一次屏气状态下完成整个肝脏扫描，清除了呼吸移位导致的病变遗漏，并能得到最优的血管及肝实质强化图像。我院自2007年5月至目前采用双排螺旋CT对800余例肝脏患者进行CT平扫及三期增强扫描，通过对其中的224例资料较完整的肝脏肿瘤及肿瘤样病变的双排螺旋CT表现进行了分析，以探讨低排螺旋CT在肝脏肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组224例中，男168例，女 56例，年龄32～78岁，平均56岁。本组61例肝细胞癌，7例肝胆管细胞癌，其中35例为病理穿刺证实，本组肝转移癌45例，其原发肿瘤均经临床及病理证实。肝血管瘤73例，三期扫描表现典型，一年至数年经CT或超声复查无明显变化。肝囊肿25例，局灶结节性增生3例，大多无临床症状，体检时发现，经半年～三年复查，无明显变化。
1.2方法 采用沈阳东软Neusoft双排螺旋CT扫描机，检查前禁食4h，扫描前30min常规口服清水500～800ml，扫描层厚7mm，小病灶层厚选用2～5mm。全部病例均行CT平扫加增强扫描，增强采用三期扫描，动脉期选在开始注药后25s开始扫描、静脉期于65s扫描、延时期选在注射结束后5～10分钟扫描，对比剂选用碘海醇（300mg/ml），总量按1.4ml/kg体重计算，一般总量为80～100ml。
2 结果
2.1原发性肝癌61例，肝右叶41例，肝左叶20例，单发45例，多发16例，肝脏体积增大15例，局限性膨隆37例，有乙肝及肝硬化病史53例，61例选择可数病灶79个。病变形状大多为圆形，类圆形和不规则形，病灶大小：<5cm 24个，5～10cm 35个，>10cm 24个，边缘清楚36个，不清43个。79个病灶中低密度67个，混杂密度12个，密度较均匀37个，不均42个，有22个病灶中央可见更低密度区。增强扫描无强化7例，较均匀强化15例，不均匀强化39例，本组CT增强扫描强化的54例其曲线均较典型。
2.2 肝转移癌45例，全肝侵犯18例，肝右叶21例，左叶6例。数目：单发14例，多发28例，弥漫3例。病灶形态大多为圆形，类圆形，不规则形仅2个，弥漫3例呈“雨打沙滩”样表现。病灶大小：大都在5cm以下，等于或大于10cm者仅15个。大多病变为低密度不均匀，边缘欠清。增强扫描后无强化5例，较均匀强化12例，不均匀强化28例，其中呈周围强化18例，出现牛眼征[1]5例，当肝实质增强达到峰值时，上述病灶密度均下降，延时扫描均为低密度。
2.3 肝胆管细胞癌7例，部位左叶6例，右叶1例，均为单发，CT平均表现为边缘不清的低密度肿块，2例肿块内出现钙化灶，增强扫描呈不均匀性轻度强化，3例表现为延时强化。
2.4 肝血管瘤73例。部位：肝右叶57例，肝左叶16例，单发56例，多发17例，73例共95个病灶，病灶形态：圆形，类圆形91个，不规则形4个，大小：直径<5cm 74个，5～10cm 17个，>10cm 4个。密度：均为低密度，密度均匀71个，不均匀24个，其中病灶中心有更低密度者16个。增强扫描早期病灶边缘呈高密度或结节状，乳头状，条块状强化，增强区域进行性向中心扩展，本组行延时扫描均呈等密度充填。
2.5 肝囊肿25例，部位：全肝3例，肝右叶14例，肝左叶8例。单发8例，多发14例，弥漫3例，病变形态均为圆形或类圆形，边缘清楚，密度均为低密度，CT值0～16Hu。增强扫描均无强化，肝实质期上述病变密度更低，边界更清。
2.6 肝局灶结节性增生3例，部位肝左叶2例，肝右叶1例。均为单发，病变均为稍低密度的不规则肿块。增强扫描动脉期肿块呈明显均匀强化，静脉期增强密度逐渐下降，中央的瘢痕组织和向周围放射状分布的分隔纤维无强化而呈低密度区。
3 讨论
3.1 肝脏几种常见肿瘤及肿瘤样病变的主要CT征象
3.1.1 原发性肝癌，单发多见，病灶形态多数为圆形，类圆形，少数呈分叶状，个别为不规则形。病灶边缘与肿瘤生长方式密切相关，以膨胀生长为主要的增长较慢，压迫周围肝脏组织或周围纤维组织反应，形成假包膜。如假包膜较厚，在CT平扫图像上表现为一圈透亮带，即所谓的晕圈征。绝大多数为低密度影，也有等密度及高密度影，其内有时可见更低密度灶，密度均匀或不均匀，多数边缘不清楚。增强扫描动脉期肿瘤很快出现斑片状或结节状强化，CT值迅速达到峰值，门静脉期，正常肝实质对比增强密度开始升高，肿瘤对比增强密度迅速下降，平衡期肿块对比增强密度继续下降，肝实质反而呈高密度影，全程对比增强呈“快进快出”征象。 3.1.2 肝转移癌 常表现多发病灶，大多为圆形，椭圆形，少见分叶状及不规则形，密度均为低密度，不均匀较多，三期动态CT扫描见动脉期呈不规则边缘强化，门静脉期可出现整个瘤灶呈不均匀强化，少数肿瘤中心为低密度，边缘强化成高密度，外周有以稍低于肝实质密度的水肿带，构成所谓的牛眼征[2]。 3.1.3 肝脏胆管细胞癌：病灶以单发为主，CT平扫时表现为边缘欠清的低密度实质病灶，多数大于5cm，部分病灶内可见不规则点状或斑片状钙化，手术证实其点状高密度灶并非肝内胆管结石[3]。增强扫描早期病灶强化不明显，增强中晚期可见到病灶有不均匀强化，其中坏死区域无强化。
3.1.4 肝局灶性结节增生：病灶单发，呈圆形，CT平扫显示肿块密度均匀，呈等密度或略低密度，较大的病灶部分可显示中心部分的瘢痕结构呈低密度。增强后动脉期多呈均匀高密度，门脉期和延迟期病灶强化程度下降，为等密度或略低密度、病灶边界往往不清楚。中心瘢痕可有延迟强化为其特征[3]。
3.1.5 肝血管瘤：单发多见，病灶形态为圆形，类圆形，密度多为均匀低密度，其中可有更低密度影，增强扫描以边缘向中心扩展，三期动态CT扫描动脉期见病灶自边缘开始出现斑片状、结节状对比增强灶，增强密度高于肝实质，接近同层大血管的密度，门脉期对比增强灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展，最后使整个肿瘤增强，这时增强密度可逐渐下降，变为与周围正常肝实质密度相同的密度，整个对比增强过程表现“早出晚归”的特征。
3.1.6 肝囊肿：单发或多发，病灶呈圆形、椭圆形，边缘清楚，呈低密度影，密度均匀，CT值0～18Hu，无钙化。对比增强后，囊内无对比增强，在周围强化的肝实质衬托下，囊肿境界更加清楚，囊壁菲薄一般不显示。
3.2 鉴别诊断
肝癌，肝血管瘤，肝转移瘤，肝局灶结节性增生在平扫时常无特征性，除非很典型，否则很难鉴别。当病灶周围有小结节灶并有硬化改变，甲胎蛋白阳性，增强时有不均匀强化，时间密度曲线呈速生速降型，延时扫描无充填，淋巴有转移时，要考虑肝癌；转移性肝癌绝大多数有原发癌病史，结合病史不难鉴别；血管瘤大多在增强时从病灶周围向中心扩展，有快进慢出，逐渐充填的征象。局灶结节性增生螺旋CT多期增强扫描可动态反映病灶的血供特点，定性能力较强。中心瘢痕延迟强化为其特征性表现。胆管细胞瘤早期强化不明显，增强中晚期可见到病灶有不均匀强化，如CT发现肝左叶较大病灶，特别是其内有点状或斑片状钙化，肿瘤远侧肝内胆管扩张，结合临床无肝硬化病史，AFP阴性者，应考虑胆管细胞癌的可能。肝囊肿有时与单纯包虫囊肿不易鉴别，结合流行病史与包虫免疫试验鉴别，确诊多无困难。
总之，大多数肝脏肿瘤及肝瘤样病变的螺旋CT诊断及鉴别诊断较为容易，极少数诊断较为困难。
参 考 文 献
[1]吴恩惠.医学影像学[M].（第5版）.北京：人民卫生出版社，2003：239.
[2]李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，1999，407，431.
[3]周康荣.中华影像医学，肝胆胰脾卷[M].北京：人民卫生出版社，2002.62.89.
【关键词】 肝脏 肿瘤及肿瘤样病变 双排螺旋CT 多期扫描
螺旋CT横断扫描图像具有很好的密度分辨率，可准确定位，可很好地显示病变的形态，大小，数目以及与周围组织的关系。其扫描速度快，和不间断的图像采集特点，患者可在一次屏气状态下完成整个肝脏扫描，清除了呼吸移位导致的病变遗漏，并能得到最优的血管及肝实质强化图像。我院自2007年5月至目前采用双排螺旋CT对800余例肝脏患者进行CT平扫及三期增强扫描，通过对其中的224例资料较完整的肝脏肿瘤及肿瘤样病变的双排螺旋CT表现进行了分析，以探讨低排螺旋CT在肝脏肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组224例中，男168例，女 56例，年龄32～78岁，平均56岁。本组61例肝细胞癌，7例肝胆管细胞癌，其中35例为病理穿刺证实，本组肝转移癌45例，其原发肿瘤均经临床及病理证实。肝血管瘤73例，三期扫描表现典型，一年至数年经CT或超声复查无明显变化。肝囊肿25例，局灶结节性增生3例，大多无临床症状，体检时发现，经半年～三年复查，无明显变化。
1.2方法 采用沈阳东软Neusoft双排螺旋CT扫描机，检查前禁食4h，扫描前30min常规口服清水500～800ml，扫描层厚7mm，小病灶层厚选用2～5mm。全部病例均行CT平扫加增强扫描，增强采用三期扫描，动脉期选在开始注药后25s开始扫描、静脉期于65s扫描、延时期选在注射结束后5～10分钟扫描，对比剂选用碘海醇（300mg/ml），总量按1.4ml/kg体重计算，一般总量为80～100ml。
2 结果
2.1原发性肝癌61例，肝右叶41例，肝左叶20例，单发45例，多发16例，肝脏体积增大15例，局限性膨隆37例，有乙肝及肝硬化病史53例，61例选择可数病灶79个。病变形状大多为圆形，类圆形和不规则形，病灶大小：<5cm 24个，5～10cm 35个，>10cm 24个，边缘清楚36个，不清43个。79个病灶中低密度67个，混杂密度12个，密度较均匀37个，不均42个，有22个病灶中央可见更低密度区。增强扫描无强化7例，较均匀强化15例，不均匀强化39例，本组CT增强扫描强化的54例其曲线均较典型。
2.2 肝转移癌45例，全肝侵犯18例，肝右叶21例，左叶6例。数目：单发14例，多发28例，弥漫3例。病灶形态大多为圆形，类圆形，不规则形仅2个，弥漫3例呈“雨打沙滩”样表现。病灶大小：大都在5cm以下，等于或大于10cm者仅15个。大多病变为低密度不均匀，边缘欠清。增强扫描后无强化5例，较均匀强化12例，不均匀强化28例，其中呈周围强化18例，出现牛眼征[1]5例，当肝实质增强达到峰值时，上述病灶密度均下降，延时扫描均为低密度。
2.3 肝胆管细胞癌7例，部位左叶6例，右叶1例，均为单发，CT平均表现为边缘不清的低密度肿块，2例肿块内出现钙化灶，增强扫描呈不均匀性轻度强化，3例表现为延时强化。
2.4 肝血管瘤73例。部位：肝右叶57例，肝左叶16例，单发56例，多发17例，73例共95个病灶，病灶形态：圆形，类圆形91个，不规则形4个，大小：直径<5cm 74个，5～10cm 17个，>10cm 4个。密度：均为低密度，密度均匀71个，不均匀24个，其中病灶中心有更低密度者16个。增强扫描早期病灶边缘呈高密度或结节状，乳头状，条块状强化，增强区域进行性向中心扩展，本组行延时扫描均呈等密度充填。
2.5 肝囊肿25例，部位：全肝3例，肝右叶14例，肝左叶8例。单发8例，多发14例，弥漫3例，病变形态均为圆形或类圆形，边缘清楚，密度均为低密度，CT值0～16Hu。增强扫描均无强化，肝实质期上述病变密度更低，边界更清。
2.6 肝局灶结节性增生3例，部位肝左叶2例，肝右叶1例。均为单发，病变均为稍低密度的不规则肿块。增强扫描动脉期肿块呈明显均匀强化，静脉期增强密度逐渐下降，中央的瘢痕组织和向周围放射状分布的分隔纤维无强化而呈低密度区。
3 讨论
3.1 肝脏几种常见肿瘤及肿瘤样病变的主要CT征象
3.1.1 原发性肝癌，单发多见，病灶形态多数为圆形，类圆形，少数呈分叶状，个别为不规则形。病灶边缘与肿瘤生长方式密切相关，以膨胀生长为主要的增长较慢，压迫周围肝脏组织或周围纤维组织反应，形成假包膜。如假包膜较厚，在CT平扫图像上表现为一圈透亮带，即所谓的晕圈征。绝大多数为低密度影，也有等密度及高密度影，其内有时可见更低密度灶，密度均匀或不均匀，多数边缘不清楚。增强扫描动脉期肿瘤很快出现斑片状或结节状强化，CT值迅速达到峰值，门静脉期，正常肝实质对比增强密度开始升高，肿瘤对比增强密度迅速下降，平衡期肿块对比增强密度继续下降，肝实质反而呈高密度影，全程对比增强呈“快进快出”征象。 3.1.2 肝转移癌 常表现多发病灶，大多为圆形，椭圆形，少见分叶状及不规则形，密度均为低密度，不均匀较多，三期动态CT扫描见动脉期呈不规则边缘强化，门静脉期可出现整个瘤灶呈不均匀强化，少数肿瘤中心为低密度，边缘强化成高密度，外周有以稍低于肝实质密度的水肿带，构成所谓的牛眼征[2]。 3.1.3 肝脏胆管细胞癌：病灶以单发为主，CT平扫时表现为边缘欠清的低密度实质病灶，多数大于5cm，部分病灶内可见不规则点状或斑片状钙化，手术证实其点状高密度灶并非肝内胆管结石[3]。增强扫描早期病灶强化不明显，增强中晚期可见到病灶有不均匀强化，其中坏死区域无强化。
3.1.4 肝局灶性结节增生：病灶单发，呈圆形，CT平扫显示肿块密度均匀，呈等密度或略低密度，较大的病灶部分可显示中心部分的瘢痕结构呈低密度。增强后动脉期多呈均匀高密度，门脉期和延迟期病灶强化程度下降，为等密度或略低密度、病灶边界往往不清楚。中心瘢痕可有延迟强化为其特征[3]。
3.1.5 肝血管瘤：单发多见，病灶形态为圆形，类圆形，密度多为均匀低密度，其中可有更低密度影，增强扫描以边缘向中心扩展，三期动态CT扫描动脉期见病灶自边缘开始出现斑片状、结节状对比增强灶，增强密度高于肝实质，接近同层大血管的密度，门脉期对比增强灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展，最后使整个肿瘤增强，这时增强密度可逐渐下降，变为与周围正常肝实质密度相同的密度，整个对比增强过程表现“早出晚归”的特征。
3.1.6 肝囊肿：单发或多发，病灶呈圆形、椭圆形，边缘清楚，呈低密度影，密度均匀，CT值0～18Hu，无钙化。对比增强后，囊内无对比增强，在周围强化的肝实质衬托下，囊肿境界更加清楚，囊壁菲薄一般不显示。
3.2 鉴别诊断
肝癌，肝血管瘤，肝转移瘤，肝局灶结节性增生在平扫时常无特征性，除非很典型，否则很难鉴别。当病灶周围有小结节灶并有硬化改变，甲胎蛋白阳性，增强时有不均匀强化，时间密度曲线呈速生速降型，延时扫描无充填，淋巴有转移时，要考虑肝癌；转移性肝癌绝大多数有原发癌病史，结合病史不难鉴别；血管瘤大多在增强时从病灶周围向中心扩展，有快进慢出，逐渐充填的征象。局灶结节性增生螺旋CT多期增强扫描可动态反映病灶的血供特点，定性能力较强。中心瘢痕延迟强化为其特征性表现。胆管细胞瘤早期强化不明显，增强中晚期可见到病灶有不均匀强化，如CT发现肝左叶较大病灶，特别是其内有点状或斑片状钙化，肿瘤远侧肝内胆管扩张，结合临床无肝硬化病史，AFP阴性者，应考虑胆管细胞癌的可能。肝囊肿有时与单纯包虫囊肿不易鉴别，结合流行病史与包虫免疫试验鉴别，确诊多无困难。
总之，大多数肝脏肿瘤及肝瘤样病变的螺旋CT诊断及鉴别诊断较为容易，极少数诊断较为困难。
参 考 文 献
[1]吴恩惠.医学影像学[M].（第5版）.北京：人民卫生出版社，2003：239.
[2]李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，1999，407，431.
[3]周康荣.中华影像医学，肝胆胰脾卷[M].北京：人民卫生出版社，2002.62.89.