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作者：周庆红，蔡兴东，徐昕，王鹏，刘晓雪
小儿烧伤发生率较高，烧伤时家属往往不同意早期手术植皮，以致创面愈合后总有不少患儿遗留严重的增生性瘢痕，又由于在后期功能锻炼及瘢痕防治工作中不配合等原因常致关节部位挛缩畸形，严重影响患儿的生活和学习，虽然对其可行手术切除瘢痕或松解挛缩，但继发创面的覆盖难免要“拆东墙补西墙”，致使供皮区形成新的瘢痕。因而，寻找到一种能最大限度减轻继发损害的方法对于此类患者来说尤为迫切。我科自2005年8月始应用J—1型脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片进行复合移植的方法治疗15例四肢烧伤后增生性瘢痕及挛缩畸形患儿，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1．1 临床资料：本组患儿年龄2-8岁，平均4．5岁，均为四肢烧伤后增生性瘢痕或瘢痕挛缩畸形，共15例，其中腕关节及手背部4例，前臂2例，肘关节4例，膝关节屈侧4例，足踝部1例；瘢痕切除松解后创面面积为6cm×10cm-8cm×15cm；供皮区：头部5例，大腿8例，背部2例。
1．2 手术方法：按瘢痕切除松解术要求彻底切除瘢痕并松解，创面基底可至脂肪层或深筋膜浅层，完善止血，用稀释成1％的双氧水及生理盐水反复冲洗创面后再用抗生素(庆大霉素)盐水冲洗湿敷，J-1型脱细胞异体真皮覆盖创面，基底膜向上，粗糙面向下，适度拉开使网眼微张，周边埋入创缘皮下并用3-0丝线缝合固定，外用大张自体刃厚皮覆盖，刃厚皮厚度0．2-0．4mm，呈“覆瓦状”密植，重叠处内层刃厚皮片绝对不能内折，即绝对保证刃厚皮真皮面全部朝下，采用针刺法排出皮片下气泡，适当加压包扎，使自体刃厚皮、异体真皮与创基三者紧密贴附结合，再妥善固定。如无异常(如疼痛、异味等)，一般术后18～21天左右首次检视受皮区，皮片红润，与创基贴附紧密、无漂浮为皮片成活，皮片成活后外用弹力套进行压迫治疗3～6个月。
2 结果
本组15例植皮皮片均100％成活，无瘢痕增生及痛痒症状，大部分自体刃厚皮片出现脱屑现象，重叠部分皮片干燥脱落，供皮区平均8天愈合；12例得到随访，随访4～6个月，皮片颜色略红至逐渐正常，平整，无明显瘢痕增生及挛缩，无排斥现象，供皮区无瘢痕增生，仅遗留少许色素沉着，头部供皮区毛发生长良好。
3 典型病例
某女，3岁，因开水烫伤后右腕背部增生性瘢痕并挛缩影响功能9月余入院。在全麻下行右腕背部瘢痕松解及脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植术，瘢痕切除后创面6cm×10cm，术后21天更换敷料见复合移植皮片成活良好，表皮有脱屑样改变，清除后见外观平整，触之较软，右腕关节功能恢复好，如图1～3(见中插3)。
4 讨论
小儿患者由于本身皮肤弹性好，烧伤后瘢痕挛缩时周围皮肤组织移位明显，临床中常常看到切除瘢痕很小或不切除瘢痕，进行彻底松解后继发创面非常巨大，在关节屈侧时尤为明显，常常达到了切除瘢痕的2～3倍，有时可达4～5倍。巨大的组织全层皮肤缺损需要具有真皮组织的厚中厚皮片或全层皮片移植或各种类型的皮瓣移植覆盖，才能修复其功能，达到治疗目的Ⅲ。我们对部分瘢痕整形的小儿患者采用脱细胞异体真皮和自体刃厚皮片的复合移植的方式来增加皮片的厚度，达到了类似于厚中厚皮片甚至全厚皮片的效果。J-1型脱细胞异体真皮是以高科技方法将真皮中引起宿主排异反应的细胞清除，但完整地保留与原组织结构相同的细胞外基质及利于表皮细胞定植的基底膜的一种生物材料，具有良好的组织相容性。
笔者认为此种复合移植的方式具有以下优点：①复合皮片保留了胶原纤维、弹力纤维和网状纤维等真皮组织，使皮片移植成活后柔软、收缩少、色泽改变轻；②J-1型脱细胞异体真皮基质的结构类似于体内真皮基质，宿主成纤维细胞和新生血管可长入其内，进行真皮重建，使异体真皮不断得以改建并处于动态平衡之中而长期留存于宿主体内；③供皮区代价极小；④手术方法操作简单，容易掌握；⑤便于使用、消毒和贮存。
应注意的几个问题：①术中止血要完善、可靠，创基血运良好，包扎和固定牢靠，尤其术后术区管理应严格，争取术后18～21天首次检视，时间短皮片会起水疱，且再次包扎时由于小儿患者难以配合极可能致包扎不当而导致手术失败；②术中应使异体真皮边缘埋于切缘皮下，这样既可以保证切缘也含有真皮，避免了皮片挛缩，又可以获得良好的外观；③异体真皮的慢性排斥不可忽视，主要是由于真皮内残留抗原组织所致，术前应充分与患儿家长沟通，取得理解，一旦发生只能切除进行自体皮片移植；④复合移植后皮片是否随身体发育而同步生长以及远期效果如何还有待进一步研究与观察，应如实告知。
总之，脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植能获得移植区外观及功能的恢复，减少供皮区新的瘢痕形成，但由于其价格较昂贵，目前仅用于小面积创面的修复，如果在价格及规格上进一步调整，其应用前景将更为广阔。
[收稿日期]2006-06-13 [修回日期]2006-10-25
编辑／张惠娟
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
小儿烧伤发生率较高，烧伤时家属往往不同意早期手术植皮，以致创面愈合后总有不少患儿遗留严重的增生性瘢痕，又由于在后期功能锻炼及瘢痕防治工作中不配合等原因常致关节部位挛缩畸形，严重影响患儿的生活和学习，虽然对其可行手术切除瘢痕或松解挛缩，但继发创面的覆盖难免要“拆东墙补西墙”，致使供皮区形成新的瘢痕。因而，寻找到一种能最大限度减轻继发损害的方法对于此类患者来说尤为迫切。我科自2005年8月始应用J—1型脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片进行复合移植的方法治疗15例四肢烧伤后增生性瘢痕及挛缩畸形患儿，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1．1 临床资料：本组患儿年龄2-8岁，平均4．5岁，均为四肢烧伤后增生性瘢痕或瘢痕挛缩畸形，共15例，其中腕关节及手背部4例，前臂2例，肘关节4例，膝关节屈侧4例，足踝部1例；瘢痕切除松解后创面面积为6cm×10cm-8cm×15cm；供皮区：头部5例，大腿8例，背部2例。
1．2 手术方法：按瘢痕切除松解术要求彻底切除瘢痕并松解，创面基底可至脂肪层或深筋膜浅层，完善止血，用稀释成1％的双氧水及生理盐水反复冲洗创面后再用抗生素(庆大霉素)盐水冲洗湿敷，J-1型脱细胞异体真皮覆盖创面，基底膜向上，粗糙面向下，适度拉开使网眼微张，周边埋入创缘皮下并用3-0丝线缝合固定，外用大张自体刃厚皮覆盖，刃厚皮厚度0．2-0．4mm，呈“覆瓦状”密植，重叠处内层刃厚皮片绝对不能内折，即绝对保证刃厚皮真皮面全部朝下，采用针刺法排出皮片下气泡，适当加压包扎，使自体刃厚皮、异体真皮与创基三者紧密贴附结合，再妥善固定。如无异常(如疼痛、异味等)，一般术后18～21天左右首次检视受皮区，皮片红润，与创基贴附紧密、无漂浮为皮片成活，皮片成活后外用弹力套进行压迫治疗3～6个月。
2 结果
本组15例植皮皮片均100％成活，无瘢痕增生及痛痒症状，大部分自体刃厚皮片出现脱屑现象，重叠部分皮片干燥脱落，供皮区平均8天愈合；12例得到随访，随访4～6个月，皮片颜色略红至逐渐正常，平整，无明显瘢痕增生及挛缩，无排斥现象，供皮区无瘢痕增生，仅遗留少许色素沉着，头部供皮区毛发生长良好。
3 典型病例
某女，3岁，因开水烫伤后右腕背部增生性瘢痕并挛缩影响功能9月余入院。在全麻下行右腕背部瘢痕松解及脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植术，瘢痕切除后创面6cm×10cm，术后21天更换敷料见复合移植皮片成活良好，表皮有脱屑样改变，清除后见外观平整，触之较软，右腕关节功能恢复好，如图1～3(见中插3)。
4 讨论
小儿患者由于本身皮肤弹性好，烧伤后瘢痕挛缩时周围皮肤组织移位明显，临床中常常看到切除瘢痕很小或不切除瘢痕，进行彻底松解后继发创面非常巨大，在关节屈侧时尤为明显，常常达到了切除瘢痕的2～3倍，有时可达4～5倍。巨大的组织全层皮肤缺损需要具有真皮组织的厚中厚皮片或全层皮片移植或各种类型的皮瓣移植覆盖，才能修复其功能，达到治疗目的Ⅲ。我们对部分瘢痕整形的小儿患者采用脱细胞异体真皮和自体刃厚皮片的复合移植的方式来增加皮片的厚度，达到了类似于厚中厚皮片甚至全厚皮片的效果。J-1型脱细胞异体真皮是以高科技方法将真皮中引起宿主排异反应的细胞清除，但完整地保留与原组织结构相同的细胞外基质及利于表皮细胞定植的基底膜的一种生物材料，具有良好的组织相容性。
笔者认为此种复合移植的方式具有以下优点：①复合皮片保留了胶原纤维、弹力纤维和网状纤维等真皮组织，使皮片移植成活后柔软、收缩少、色泽改变轻；②J-1型脱细胞异体真皮基质的结构类似于体内真皮基质，宿主成纤维细胞和新生血管可长入其内，进行真皮重建，使异体真皮不断得以改建并处于动态平衡之中而长期留存于宿主体内；③供皮区代价极小；④手术方法操作简单，容易掌握；⑤便于使用、消毒和贮存。
应注意的几个问题：①术中止血要完善、可靠，创基血运良好，包扎和固定牢靠，尤其术后术区管理应严格，争取术后18～21天首次检视，时间短皮片会起水疱，且再次包扎时由于小儿患者难以配合极可能致包扎不当而导致手术失败；②术中应使异体真皮边缘埋于切缘皮下，这样既可以保证切缘也含有真皮，避免了皮片挛缩，又可以获得良好的外观；③异体真皮的慢性排斥不可忽视，主要是由于真皮内残留抗原组织所致，术前应充分与患儿家长沟通，取得理解，一旦发生只能切除进行自体皮片移植；④复合移植后皮片是否随身体发育而同步生长以及远期效果如何还有待进一步研究与观察，应如实告知。
总之，脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植能获得移植区外观及功能的恢复，减少供皮区新的瘢痕形成，但由于其价格较昂贵，目前仅用于小面积创面的修复，如果在价格及规格上进一步调整，其应用前景将更为广阔。
[收稿日期]2006-06-13 [修回日期]2006-10-25
编辑／张惠娟
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。