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[摘要] 目的 总结儿童肘部骨折所致肘关节功能障碍康复的治疗体会。 方法 选取因肘部骨折导致肘关节功能障碍的儿童80例。予蜡疗、中药熏洗治疗、运动疗法、手法治疗、肘关节牵引治疗。 结果 优60例（75.00%），良12例（15.00%），可5例（6.25%），差3例（3.75%）。 结论 综合康复治疗对儿童肘部骨折所致肘关节功能障碍有明显治疗效果。
[关键词] 肘关节；功能障碍；康复；儿童
[中图分类号] R726.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-107-01
肘部骨折在儿童骨关节损伤中最常见。儿童处于生长期，儿童期骺软骨板的强度远不如韧带和关节囊，有研究证明骺板的强度比肌腱弱2～5倍，从高处跳下、摔倒、玩滑板、滑旱冰等均能造成肘部骨折。通过手法复位石膏固定或手术切开复位钢板内固定3～4周，解除石膏固定后多数患儿出现肘关节屈曲、伸展，前臂旋前、旋后功能障碍，少数伴随肩关节、腕关节、手指功能障碍。笔者所在科室2005年6月～2011年6月收治80例肘部骨折所致肘关节功能障碍儿童，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在科室2005年6月～2011年6月收治的80例肘部骨折患儿，男46，女34例；年龄2～14岁；右侧37例，左侧43例。手法复位石膏固定48例，手术切开复位内固定32例。其中肱骨髁上骨折60例，尺骨鹰嘴骨折9例，肱骨髁间骨折6例，桡骨头骨折3例，肱骨外上髁骨折2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 蜡疗 在外固定拆除及手术切口愈合后，将蜡饼包裹于肘关节处，并用毛巾包裹以减缓散热，每日2次，每次30 min。
1.2.2 中药熏洗治疗 丹参、红花、防风、伸筋草、透骨草、桑寄生、栀子、没药各20 g，用纱布包裹，加水约4000 mL浸泡60 min，加热至沸，取全部药液放于盆中，温度降至60～70℃时，将肘关节位于盆的上方，在肘关节上方盖一毛巾，蒸汽刺激关节可加速血液循环，熏约15～20 min；当温度降至45～50℃时，再将肘关节置于盆中，用2块50 cm×30 cm大小的毛巾放在肘关节上，不断向毛巾浇药液，洗约15～20 min，每日2次，14 d为1个療程。
1.2.3 运动疗法 ①关节活动度练习：嘱患儿每日进行患侧肩、肘、腕、掌指关节、指间关节的主动活动，除患侧肘关节外，其余关节均应达到最大关节活动范围，每次30 min，2次/d，注意加强前臂旋前旋后练习。②肌力练习：患儿上臂肌肉多有明显萎缩，嘱患儿用沙袋（0.5～2.0 kg）或拉力器进行上臂肌力练习，15 min/次，2次/d。患儿患手较健手肌力明显降低，需进行握力练习15 min/次，2次/d。锻炼时将上臂平放于桌面，可有效防止肱骨下段骨折和肱骨髁上骨折在锻炼过程中发生再骨折或内固定松动成角。肌力及关节活动度练习时注意固定好肩关节不能离开桌面，防止肩部肌肉代偿，腕关节保持伸直，不能过度屈曲或伸展。
1.2.4 手法治疗 蜡疗或中药熏洗治疗后，手法按摩关节周围软组织缓解疼痛，使患儿充分放松，有利于关节松动术治疗，再根据关节的解剖结构和运动受限方向施予不同手法，先做被动附属运动，再做被动生理运动。手法宜轻，以不引起患儿局部明显疼痛为宜，每日2次，每次15～20 min，对有肌腱粘连或关节挛缩的患儿应遂渐增加按摩、牵拉、按压及被动屈伸关节的力度，禁止暴力被动活动，以免引起进一步损伤。
1.2.5 肘关节牵引 用肘关节牵引器根据屈曲和伸直受限不同，分别进行屈曲和伸直位牵引，每次15 min，每日2次。根据患儿年龄及肘关节僵硬程度调整牵引重量。
1.3 疗效判定标准
采用陆廷仁《骨科康复学》[1]中肘关节功能评定评分法（JOA elbow functional assessment scale）[1]，总分100分，100～80分为优，66～79分为良，45～65分为可，＜43分为差。
2 结果
本试验结果，其中优60例（75.00%），良12例（15.00%），可5例（6.25%），差3例（3.75%）。
3 讨论
儿童肘关节由肱骨远端和尺骨、桡骨上端的关节面所组成，共有肱骨内上髁、外上髁、滑车、肱骨小头、尺骨鹰嘴、桡骨小头6个骨骺，出现和闭合年龄不同，诊断必须结合临床体征，否则容易漏诊和误诊。肱骨髁上骨折是少儿肘部损伤最多发生的骨折类型，约占总病例的25%[2]。
儿童肘部骨折引起肘关节功能障碍的原因[3]：①肘部血肿机化及软组织挛缩。肘部血肿机化和软组织挛缩是引起肘关节功能障碍的主要原因，外固定时间越长，肘部血肿机化粘连软组织挛缩程度越重，肘关节功能障碍越明显；②肘部骨折复位不良。肱骨内髁骨折、外髁骨折和髁间骨折，尺骨鹰嘴骨折，属关节内骨折。肱骨髁上骨折虽不属于关节内骨折，但骨折处就在肘关节上方，所以不论屈曲型还是伸直型肱骨髁上骨折，如果复位不良就会阻碍肘关节的活动。因此儿童肘部骨折要求准确复位。临床见到5例患儿因复位不准确导致肘内翻、内翻畸形，通过康复治疗，明显改善，日常生活不受影响，残留畸形注意复查，随儿童年龄增加，可不同程度改善。儿童骨骼发育成熟后可选择手术治疗，以取得更好治疗效果。③异位骨化。临床见到4例肘部异位骨化患儿，原因多为多次手法复位或过度被动活动所致。通过康复均取得良好治疗效果，1例8岁男童关节活动度正常1个月后复查，异位骨化消失。④骨折愈合差，固定时间过长，康复治疗不及时，这3种原因为临床常见病因。
蜡疗通过局部血管扩张，促进局部血液循环和营养改善，使细胞膜的通透性加强，有利于组织内淋巴液和血液渗出物的吸收，减轻组织水肿。另外对瘢痕组织及肌腱挛缩等有软化和松解作用[4]。中药熏蒸具有热疗及药物的双重作用，药选活血化瘀、消肿止痛之品为主。通过中药熏蒸，增强机体对药物的吸收能力，药物加热效应作用，共同达到消肿止痛、解除粘连、改善挛缩的目的[5]。根据患儿病情需要选择蜡疗或中药熏洗治疗，临床多选用一种热疗方式，如需要蜡疗和中药熏洗治疗都做时，注意两种热疗时间要间隔1 h以上，可有效防止皮肤及软组织烫伤。患儿对温度耐受性差，治疗时应适当降低温度和热疗时间，随时注意观察患儿反应。
笔者所在科室为基层临床科室，收治患儿多为骨折后3～6周，给予蜡疗、中药熏洗治疗、运动疗法、手法治疗、肘关节牵引等综合疗法，多数经过1～4周，均取得良好治疗效果。因患儿家长对康复认识不足，有半年甚至更长时间因肘关节功能障碍来笔者所在科室就诊。临床亦可见到因家长暴力被动活动引起其他部位骨折的患儿。儿童有年龄小，依从性差，注意力不集中，康复方案完成差的特点，功能锻炼应以主动为主，被动为辅，需要治疗师和家长充分配合才能取得良好治疗效果。儿童对康复环境及康复器械比成人要求更高，临床需要探讨能引起儿童兴趣的康复方法，以进一步提高治疗效果。
[参考文献]
[1]陆廷仁.骨科康复学[M].北京：人民卫生出版社，2007：151-152.
[2] 李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1993：162.
[3] 孙进喜.儿童肘部骨折引起肘关节僵硬的原因及治疗体会[J].中国厂矿医学，2004，17（2）：136-137.
[4] 陆廷仁.骨科康复学[M].北京：人民卫生出版社，2007：393.
[5] 谢晓，邱晓虎.手法加中药熏洗治疗小儿创伤后肘关节僵硬[J].中医正骨，2004，16（6）：32.
（收稿日期：2011-11-24）
[关键词] 肘关节；功能障碍；康复；儿童
[中图分类号] R726.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-107-01
肘部骨折在儿童骨关节损伤中最常见。儿童处于生长期，儿童期骺软骨板的强度远不如韧带和关节囊，有研究证明骺板的强度比肌腱弱2～5倍，从高处跳下、摔倒、玩滑板、滑旱冰等均能造成肘部骨折。通过手法复位石膏固定或手术切开复位钢板内固定3～4周，解除石膏固定后多数患儿出现肘关节屈曲、伸展，前臂旋前、旋后功能障碍，少数伴随肩关节、腕关节、手指功能障碍。笔者所在科室2005年6月～2011年6月收治80例肘部骨折所致肘关节功能障碍儿童，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在科室2005年6月～2011年6月收治的80例肘部骨折患儿，男46，女34例；年龄2～14岁；右侧37例，左侧43例。手法复位石膏固定48例，手术切开复位内固定32例。其中肱骨髁上骨折60例，尺骨鹰嘴骨折9例，肱骨髁间骨折6例，桡骨头骨折3例，肱骨外上髁骨折2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 蜡疗 在外固定拆除及手术切口愈合后，将蜡饼包裹于肘关节处，并用毛巾包裹以减缓散热，每日2次，每次30 min。
1.2.2 中药熏洗治疗 丹参、红花、防风、伸筋草、透骨草、桑寄生、栀子、没药各20 g，用纱布包裹，加水约4000 mL浸泡60 min，加热至沸，取全部药液放于盆中，温度降至60～70℃时，将肘关节位于盆的上方，在肘关节上方盖一毛巾，蒸汽刺激关节可加速血液循环，熏约15～20 min；当温度降至45～50℃时，再将肘关节置于盆中，用2块50 cm×30 cm大小的毛巾放在肘关节上，不断向毛巾浇药液，洗约15～20 min，每日2次，14 d为1个療程。
1.2.3 运动疗法 ①关节活动度练习：嘱患儿每日进行患侧肩、肘、腕、掌指关节、指间关节的主动活动，除患侧肘关节外，其余关节均应达到最大关节活动范围，每次30 min，2次/d，注意加强前臂旋前旋后练习。②肌力练习：患儿上臂肌肉多有明显萎缩，嘱患儿用沙袋（0.5～2.0 kg）或拉力器进行上臂肌力练习，15 min/次，2次/d。患儿患手较健手肌力明显降低，需进行握力练习15 min/次，2次/d。锻炼时将上臂平放于桌面，可有效防止肱骨下段骨折和肱骨髁上骨折在锻炼过程中发生再骨折或内固定松动成角。肌力及关节活动度练习时注意固定好肩关节不能离开桌面，防止肩部肌肉代偿，腕关节保持伸直，不能过度屈曲或伸展。
1.2.4 手法治疗 蜡疗或中药熏洗治疗后，手法按摩关节周围软组织缓解疼痛，使患儿充分放松，有利于关节松动术治疗，再根据关节的解剖结构和运动受限方向施予不同手法，先做被动附属运动，再做被动生理运动。手法宜轻，以不引起患儿局部明显疼痛为宜，每日2次，每次15～20 min，对有肌腱粘连或关节挛缩的患儿应遂渐增加按摩、牵拉、按压及被动屈伸关节的力度，禁止暴力被动活动，以免引起进一步损伤。
1.2.5 肘关节牵引 用肘关节牵引器根据屈曲和伸直受限不同，分别进行屈曲和伸直位牵引，每次15 min，每日2次。根据患儿年龄及肘关节僵硬程度调整牵引重量。
1.3 疗效判定标准
采用陆廷仁《骨科康复学》[1]中肘关节功能评定评分法（JOA elbow functional assessment scale）[1]，总分100分，100～80分为优，66～79分为良，45～65分为可，＜43分为差。
2 结果
本试验结果，其中优60例（75.00%），良12例（15.00%），可5例（6.25%），差3例（3.75%）。
3 讨论
儿童肘关节由肱骨远端和尺骨、桡骨上端的关节面所组成，共有肱骨内上髁、外上髁、滑车、肱骨小头、尺骨鹰嘴、桡骨小头6个骨骺，出现和闭合年龄不同，诊断必须结合临床体征，否则容易漏诊和误诊。肱骨髁上骨折是少儿肘部损伤最多发生的骨折类型，约占总病例的25%[2]。
儿童肘部骨折引起肘关节功能障碍的原因[3]：①肘部血肿机化及软组织挛缩。肘部血肿机化和软组织挛缩是引起肘关节功能障碍的主要原因，外固定时间越长，肘部血肿机化粘连软组织挛缩程度越重，肘关节功能障碍越明显；②肘部骨折复位不良。肱骨内髁骨折、外髁骨折和髁间骨折，尺骨鹰嘴骨折，属关节内骨折。肱骨髁上骨折虽不属于关节内骨折，但骨折处就在肘关节上方，所以不论屈曲型还是伸直型肱骨髁上骨折，如果复位不良就会阻碍肘关节的活动。因此儿童肘部骨折要求准确复位。临床见到5例患儿因复位不准确导致肘内翻、内翻畸形，通过康复治疗，明显改善，日常生活不受影响，残留畸形注意复查，随儿童年龄增加，可不同程度改善。儿童骨骼发育成熟后可选择手术治疗，以取得更好治疗效果。③异位骨化。临床见到4例肘部异位骨化患儿，原因多为多次手法复位或过度被动活动所致。通过康复均取得良好治疗效果，1例8岁男童关节活动度正常1个月后复查，异位骨化消失。④骨折愈合差，固定时间过长，康复治疗不及时，这3种原因为临床常见病因。
蜡疗通过局部血管扩张，促进局部血液循环和营养改善，使细胞膜的通透性加强，有利于组织内淋巴液和血液渗出物的吸收，减轻组织水肿。另外对瘢痕组织及肌腱挛缩等有软化和松解作用[4]。中药熏蒸具有热疗及药物的双重作用，药选活血化瘀、消肿止痛之品为主。通过中药熏蒸，增强机体对药物的吸收能力，药物加热效应作用，共同达到消肿止痛、解除粘连、改善挛缩的目的[5]。根据患儿病情需要选择蜡疗或中药熏洗治疗，临床多选用一种热疗方式，如需要蜡疗和中药熏洗治疗都做时，注意两种热疗时间要间隔1 h以上，可有效防止皮肤及软组织烫伤。患儿对温度耐受性差，治疗时应适当降低温度和热疗时间，随时注意观察患儿反应。
笔者所在科室为基层临床科室，收治患儿多为骨折后3～6周，给予蜡疗、中药熏洗治疗、运动疗法、手法治疗、肘关节牵引等综合疗法，多数经过1～4周，均取得良好治疗效果。因患儿家长对康复认识不足，有半年甚至更长时间因肘关节功能障碍来笔者所在科室就诊。临床亦可见到因家长暴力被动活动引起其他部位骨折的患儿。儿童有年龄小，依从性差，注意力不集中，康复方案完成差的特点，功能锻炼应以主动为主，被动为辅，需要治疗师和家长充分配合才能取得良好治疗效果。儿童对康复环境及康复器械比成人要求更高，临床需要探讨能引起儿童兴趣的康复方法，以进一步提高治疗效果。
[参考文献]
[1]陆廷仁.骨科康复学[M].北京：人民卫生出版社，2007：151-152.
[2] 李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1993：162.
[3] 孙进喜.儿童肘部骨折引起肘关节僵硬的原因及治疗体会[J].中国厂矿医学，2004，17（2）：136-137.
[4] 陆廷仁.骨科康复学[M].北京：人民卫生出版社，2007：393.
[5] 谢晓，邱晓虎.手法加中药熏洗治疗小儿创伤后肘关节僵硬[J].中医正骨，2004，16（6）：32.
（收稿日期：2011-11-24）