论文部分内容阅读
摘要：目的：总结老年上尿路结石病人经尿道输尿管镜钬激光治疗的护理。方法：回顾性分析20例老年上尿路结石患者经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术的术前、术后、并发症的护理。结果：采取恰当的护理方法，20例病人无并发症发生，患者手术后恢复良好。结论：老年患者护理要求高，加强老年上尿路结石病人经尿道输尿管软镜钬激光治疗的围手术期护理是手术成功及患者康复的保证。
关键词：上尿路结石；经尿道输尿管软镜钬激光碎石术；护理；老年患者
输尿管软镜下钬激光治疗上尿路结石具有痛苦轻、微创、并发症少、术后恢复快等特点。对于开放手术风险较高患者，如孤立肾、高龄及不适于PCNL的患者，现如今软镜钬激光碎石术渐渐成为最佳选择[1]。
1.资料与方法
1.1一般资料 本组20冽。男12例，女8例。年龄60～85岁，平均75.3岁。其中 输尿管上段结石8例，肾结石8例，输尿管上段结石合并肾多发性结石4例。所有选取对象均经B超、CT等检查后确诊为泌尿系结石，结石大小0.8～3cm。
1.2手术方法 术前1周将输尿管支架置入患侧输尿管，用以扩张输尿管管腔。在全麻或连续硬膜外麻醉下患者采取截石位，常规消毒铺无菌洞巾，先在Wolf F8输尿管硬镜内视下，用异物钳取出输尿管支架管，将斑马导丝置入后取出硬镜，将Cook输尿管软镜引导鞘放置预定结石部位，然后顺引导鞘将Storz输尿管软镜置入，常规观察手术部位后取出斑马导丝。确定结石大小和位置，在软镜下置入Accu-Tech200μm钬激光光纤进行碎石[2]。一般从结石周边开始即用蚕食碎石法将结石粉碎成<3mm碎石，利于术后残石排出；对于较大的肾盂或肾盏结石采用中间钻孔法将结石碎成数个较小碎石后再逐个击碎。较大结石可用取取石篮取出，<2mm的碎石可自行随尿液排出。手术后常规放置输尿管支架2～4周，常规留置导尿管，3天后拔除，术后次日复查腹部平片明确碎石效果以及输尿管支架的位置是否合适。拔除输尿管支架1个月后摄泌尿系平片（KUB）了解结石残留情况[3]。
1.3 结果
20例患者共行30次手术，均顺利完成。结石定位率100%、单次碎石成功率80%（16/20）。手术时间50～120 min，平均80min。术后住院时间5～7天，平均6.3天。20例患者术中、术后无严重并发症发生。
2.护理措施
2.1 术前护理：（1）本组患者常因腰痛或腹痛症状而就诊，护理人员应充分了解患者疼痛发作情况及临床症状，对患者病情的严重程度要有充分了解，制定相应护理计划。配合医生为患者做全面检查，以明确患者结石的位置、数目、大小、肾功能情况，尿路通畅情况，是否合并尿路感染。患者术前均行血尿常规、生化、血凝全套、尿液培养；腹部平片、B超和泌尿系CT检查；心电图检查；本组老年患者术前均行肺功能检测以了解是否能耐受手术；尿路感染者，应在术前3天常规使用广谱抗生素[4]。（2）本组患者为老年人，在病痛的折磨下，更容易产生情绪消沉、焦虑、抑郁等心理。输尿管软镜钬激光碎石术是高新技术，患者虽愿意接受治疗但对手术的了解不够，表现出紧张和不安，担心治疗效果。针对这些心理状态，护理人员应在精神和生活上给予他们更多的支持和照顾，建立良好的护患关系。用关心体贴的语言向患者及其家属讲解经尿道输尿管软镜钬激光碎石术的原理和必要性。介绍手术的优点及相关并发症，降低因信息缺乏造成的焦虑和尽早，增强患者对手术成功的信心。（3）本组患者由于高龄，术前常伴发多种疾病，需要对不同的疾病采取不同的护理措施。①合并高血压病18例：a 向患者说明继续坚持服用降压药物，告知随便停药的危害性；b 合理饮食，以低盐、低脂、高纤维素饮食为主；c 定时监测血压，注意血压变化。d 保持心态平稳，避免情绪过分紧张和激动。②合并糖尿病12例：a 指导糖尿病饮食，注意监测血糖。b 遵医嘱给予降糖药口服或皮下注射胰岛素，密切观察患者有无低血糖反应。③合并慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染6例：a 有吸烟史者应告知其戒烟两周以上；b 指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，痰液粘稠者，术前应雾化吸入，使痰液容易咳出；c 伴有肺部感染者，术前应用抗生素控制感染后再行手术。（4）患者在手术过程中取截石位，老年患者对其耐受性、反应性和适应性较青壮年差，所以进行手术体位训练非常重要。术前耐心指导患者练习手术体位，从30min开始训练，逐渐延长至2h。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理
手术多采用全身麻醉。术后患者去枕平卧6 h，密切观察患者生命体征、腹部情况、导尿管引流液的颜色。如出现血压降低、脉搏增快，应注意是否有活动性出血，及时通知医师处理。注意观察体温的变化，术中大量冲洗液持续冲洗可导致术后寒战、低体温等症状的发生，需密切注意观察。术后禁食6～12h后无腹胀、腹痛及其他并发症时，可以进半流质逐渐恢复正常食，指导患者增加饮水量，有利于结石排出。无明显出血时鼓励患者早期下床活动，减少下肢静脉血栓的发生。保持大便通畅，便秘时可用开塞露等药物帮助排便，避免患者自行用力排便，以减少术后继发性出血。
2.2.2 输尿管支架管、导尿管护理
输尿管内常规放置输尿管支架管，有引流和支撑输尿管的作用，小的碎石可顺着支架管下滑排出体外。尽早下床活动，经常变换体位；术后避免重体力劳动与剧烈活动，勿做四肢及腰部的伸展运动，勿用力咳嗽或突然下蹲；出现输尿管支架管滑脱，立即在膀胱镜下拔除支架管。
术后留置尿管2 d～4 d，加强导尿管护理，防止感染。引流袋不得高于床平面，一般放置于床下缘15 cm，使用抗反流尿袋；下床活动时，尿管应低于耻骨联合平面。维持导尿管通畅，避免折叠扭曲，定时挤捏管道。观察尿液的色、量、性状，发现堵塞行引流管冲洗，必要时持续冲洗；若发现少尿、无尿、尿液色鲜红，通知医生给予处理。每日尿道口护理2次，严格无菌操作。每周更换引流袋2次，异常情况随时更换。指导多饮水，在病情允许的情况下，每日饮水量达2 500 mL～3 000 mI 。 2.2.3术后心理护理
患者术后返回病房，多向其传递手术治疗成功等有利信息，减轻患者的疑虑。术后病情平稳后，告知家属多陪伴，正确评价手术效果，让患者感觉自己处于康复过程中，对身体恢复充满信心。对患者进行出院心理指导，讲明术后康复需要一段时间，告知输尿管支架可引起，血尿、尿频、尿痛等症状。支架取出后，症状可消失，减少患者的心理紧张。指导老年患者合理饮食，尤其是高血压及糖尿病病人，指导其适当身体锻炼。
2.2.4 常见术后并发症护理
1、膀胱痉挛：本组患者中有6例出现尿频、尿急、下腹部胀痛等膀胱痉挛症状。主要常见原因：留置导尿管、输尿管支架、结石碎石以及导尿管堵塞等情况引起。膀胱痉挛常影响患者的血压和睡眠造成患者心理紧张，应注意检查患者导尿管位置及通畅情况，并给予解痉药物治疗。
2、尿路感染：尿路结石是尿路感染的重要诱因，在本研究组中有8例出现术后高热。术后应密切注意患者生命体征变化，观察尿液颜色及尿量。常规静脉使用抗生素，鼓励患者多饮水，注意保持导尿管引流通畅。糖尿病患者术后伴发尿路感染，应注意监测和控制血糖。
3、肺部感染：肺部感染为老年术后常见并发症，本组中有3例出现肺部感染。术后应常规给予鼻导管吸氧，监测患者血氧饱和度。给予超声雾化吸入，每天2次，每次30min。定时翻身拍背鼓励患者自主咳嗽排痰，清除呼吸道痰液；自主排痰能力差的患者，应定时辅助吸痰。鼓励患者尽早下床活动，减少肺部感染发生率。
4、出血：术后尿液呈淡红色为正常现象，常因进镜过程和碎石过程中对周围组织的轻微损伤而致，出现鲜红色血尿属异常现象。术后要密切观察尿量及颜色，并做好记录，避免自身用力翻身，一般血尿可自行消失。少数患者血尿严重，应立即报告医师，同时用冲洗器反复抽吸导尿管，以保持导尿管通畅。
3、讨论
近年来，输尿管软镜配合钬激光碎石术在临床得到广泛应用，其通过人体自然通道—尿道、膀胱、输尿管进入肾盂、肾盏，相比经皮肾镜取石术（PCNL）等其他治疗方式，创伤明显减少，接近“微创”的理念，以其安全、有效性和数字图像清晰著称[4]。常用的输尿管软镜管径纤细，可通过狭窄、扭曲的输尿管腔，很容易地进入各个肾盏，因此，输尿管软镜钬激光碎石术较传统肾输尿管结石治疗方式具有结石取尽率高、创伤小、恢复快、住院时间短、周转快、术后恢复快、容易被患者接受等优点。高龄患者手术需控制时间，输尿管软镜钬激光碎石对较大结石常不能一次性取得良好的碎石效果，故本组研究中少数病人采取了多次手术治疗，但最终排石效果良好。对于部分高龄患者，输尿管软镜钬激光碎石逐渐成为首选的治疗方法。
通过对手术患者采用优质护理服务，做好围术期护理，有助于提高手术治疗效果，减少术后并发症的发生和缩短患者平均住院时间。术前通过缓解患者紧张情绪，控制感染。术后妥善固定好各种管道。严密观察其引流量、颜色等。及时发现术后并发症，做好术后康复锻炼指导等。通过医护人员与患者的密切配合，才能保证手术的成功和患者的顺利康复。且认真做好围术期的护理，对于防并发症、促进康复起着重要的作用。
参考文献：
[1] 施小东.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石进展[J]。国际泌尿系统杂志，2009，29（6）：812。
[2] 黄健，李逊.微创泌尿外科学[M]。武汉：湖北科学技术出版社，2006：265。
[3] 刘应清，马成民，马克等。输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石[J]。中国微创外科杂志，2009，9（5）：472。
[4] 程跃，施小东，胡嘉盛，等.电子输尿管软镜下钬激光碎石术[J].中国内镜杂志，2011，5（ 2）：212.
关键词：上尿路结石；经尿道输尿管软镜钬激光碎石术；护理；老年患者
输尿管软镜下钬激光治疗上尿路结石具有痛苦轻、微创、并发症少、术后恢复快等特点。对于开放手术风险较高患者，如孤立肾、高龄及不适于PCNL的患者，现如今软镜钬激光碎石术渐渐成为最佳选择[1]。
1.资料与方法
1.1一般资料 本组20冽。男12例，女8例。年龄60～85岁，平均75.3岁。其中 输尿管上段结石8例，肾结石8例，输尿管上段结石合并肾多发性结石4例。所有选取对象均经B超、CT等检查后确诊为泌尿系结石，结石大小0.8～3cm。
1.2手术方法 术前1周将输尿管支架置入患侧输尿管，用以扩张输尿管管腔。在全麻或连续硬膜外麻醉下患者采取截石位，常规消毒铺无菌洞巾，先在Wolf F8输尿管硬镜内视下，用异物钳取出输尿管支架管，将斑马导丝置入后取出硬镜，将Cook输尿管软镜引导鞘放置预定结石部位，然后顺引导鞘将Storz输尿管软镜置入，常规观察手术部位后取出斑马导丝。确定结石大小和位置，在软镜下置入Accu-Tech200μm钬激光光纤进行碎石[2]。一般从结石周边开始即用蚕食碎石法将结石粉碎成<3mm碎石，利于术后残石排出；对于较大的肾盂或肾盏结石采用中间钻孔法将结石碎成数个较小碎石后再逐个击碎。较大结石可用取取石篮取出，<2mm的碎石可自行随尿液排出。手术后常规放置输尿管支架2～4周，常规留置导尿管，3天后拔除，术后次日复查腹部平片明确碎石效果以及输尿管支架的位置是否合适。拔除输尿管支架1个月后摄泌尿系平片（KUB）了解结石残留情况[3]。
1.3 结果
20例患者共行30次手术，均顺利完成。结石定位率100%、单次碎石成功率80%（16/20）。手术时间50～120 min，平均80min。术后住院时间5～7天，平均6.3天。20例患者术中、术后无严重并发症发生。
2.护理措施
2.1 术前护理：（1）本组患者常因腰痛或腹痛症状而就诊，护理人员应充分了解患者疼痛发作情况及临床症状，对患者病情的严重程度要有充分了解，制定相应护理计划。配合医生为患者做全面检查，以明确患者结石的位置、数目、大小、肾功能情况，尿路通畅情况，是否合并尿路感染。患者术前均行血尿常规、生化、血凝全套、尿液培养；腹部平片、B超和泌尿系CT检查；心电图检查；本组老年患者术前均行肺功能检测以了解是否能耐受手术；尿路感染者，应在术前3天常规使用广谱抗生素[4]。（2）本组患者为老年人，在病痛的折磨下，更容易产生情绪消沉、焦虑、抑郁等心理。输尿管软镜钬激光碎石术是高新技术，患者虽愿意接受治疗但对手术的了解不够，表现出紧张和不安，担心治疗效果。针对这些心理状态，护理人员应在精神和生活上给予他们更多的支持和照顾，建立良好的护患关系。用关心体贴的语言向患者及其家属讲解经尿道输尿管软镜钬激光碎石术的原理和必要性。介绍手术的优点及相关并发症，降低因信息缺乏造成的焦虑和尽早，增强患者对手术成功的信心。（3）本组患者由于高龄，术前常伴发多种疾病，需要对不同的疾病采取不同的护理措施。①合并高血压病18例：a 向患者说明继续坚持服用降压药物，告知随便停药的危害性；b 合理饮食，以低盐、低脂、高纤维素饮食为主；c 定时监测血压，注意血压变化。d 保持心态平稳，避免情绪过分紧张和激动。②合并糖尿病12例：a 指导糖尿病饮食，注意监测血糖。b 遵医嘱给予降糖药口服或皮下注射胰岛素，密切观察患者有无低血糖反应。③合并慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染6例：a 有吸烟史者应告知其戒烟两周以上；b 指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，痰液粘稠者，术前应雾化吸入，使痰液容易咳出；c 伴有肺部感染者，术前应用抗生素控制感染后再行手术。（4）患者在手术过程中取截石位，老年患者对其耐受性、反应性和适应性较青壮年差，所以进行手术体位训练非常重要。术前耐心指导患者练习手术体位，从30min开始训练，逐渐延长至2h。
2.2 术后护理
2.2.1 常规护理
手术多采用全身麻醉。术后患者去枕平卧6 h，密切观察患者生命体征、腹部情况、导尿管引流液的颜色。如出现血压降低、脉搏增快，应注意是否有活动性出血，及时通知医师处理。注意观察体温的变化，术中大量冲洗液持续冲洗可导致术后寒战、低体温等症状的发生，需密切注意观察。术后禁食6～12h后无腹胀、腹痛及其他并发症时，可以进半流质逐渐恢复正常食，指导患者增加饮水量，有利于结石排出。无明显出血时鼓励患者早期下床活动，减少下肢静脉血栓的发生。保持大便通畅，便秘时可用开塞露等药物帮助排便，避免患者自行用力排便，以减少术后继发性出血。
2.2.2 输尿管支架管、导尿管护理
输尿管内常规放置输尿管支架管，有引流和支撑输尿管的作用，小的碎石可顺着支架管下滑排出体外。尽早下床活动，经常变换体位；术后避免重体力劳动与剧烈活动，勿做四肢及腰部的伸展运动，勿用力咳嗽或突然下蹲；出现输尿管支架管滑脱，立即在膀胱镜下拔除支架管。
术后留置尿管2 d～4 d，加强导尿管护理，防止感染。引流袋不得高于床平面，一般放置于床下缘15 cm，使用抗反流尿袋；下床活动时，尿管应低于耻骨联合平面。维持导尿管通畅，避免折叠扭曲，定时挤捏管道。观察尿液的色、量、性状，发现堵塞行引流管冲洗，必要时持续冲洗；若发现少尿、无尿、尿液色鲜红，通知医生给予处理。每日尿道口护理2次，严格无菌操作。每周更换引流袋2次，异常情况随时更换。指导多饮水，在病情允许的情况下，每日饮水量达2 500 mL～3 000 mI 。 2.2.3术后心理护理
患者术后返回病房，多向其传递手术治疗成功等有利信息，减轻患者的疑虑。术后病情平稳后，告知家属多陪伴，正确评价手术效果，让患者感觉自己处于康复过程中，对身体恢复充满信心。对患者进行出院心理指导，讲明术后康复需要一段时间，告知输尿管支架可引起，血尿、尿频、尿痛等症状。支架取出后，症状可消失，减少患者的心理紧张。指导老年患者合理饮食，尤其是高血压及糖尿病病人，指导其适当身体锻炼。
2.2.4 常见术后并发症护理
1、膀胱痉挛：本组患者中有6例出现尿频、尿急、下腹部胀痛等膀胱痉挛症状。主要常见原因：留置导尿管、输尿管支架、结石碎石以及导尿管堵塞等情况引起。膀胱痉挛常影响患者的血压和睡眠造成患者心理紧张，应注意检查患者导尿管位置及通畅情况，并给予解痉药物治疗。
2、尿路感染：尿路结石是尿路感染的重要诱因，在本研究组中有8例出现术后高热。术后应密切注意患者生命体征变化，观察尿液颜色及尿量。常规静脉使用抗生素，鼓励患者多饮水，注意保持导尿管引流通畅。糖尿病患者术后伴发尿路感染，应注意监测和控制血糖。
3、肺部感染：肺部感染为老年术后常见并发症，本组中有3例出现肺部感染。术后应常规给予鼻导管吸氧，监测患者血氧饱和度。给予超声雾化吸入，每天2次，每次30min。定时翻身拍背鼓励患者自主咳嗽排痰，清除呼吸道痰液；自主排痰能力差的患者，应定时辅助吸痰。鼓励患者尽早下床活动，减少肺部感染发生率。
4、出血：术后尿液呈淡红色为正常现象，常因进镜过程和碎石过程中对周围组织的轻微损伤而致，出现鲜红色血尿属异常现象。术后要密切观察尿量及颜色，并做好记录，避免自身用力翻身，一般血尿可自行消失。少数患者血尿严重，应立即报告医师，同时用冲洗器反复抽吸导尿管，以保持导尿管通畅。
3、讨论
近年来，输尿管软镜配合钬激光碎石术在临床得到广泛应用，其通过人体自然通道—尿道、膀胱、输尿管进入肾盂、肾盏，相比经皮肾镜取石术（PCNL）等其他治疗方式，创伤明显减少，接近“微创”的理念，以其安全、有效性和数字图像清晰著称[4]。常用的输尿管软镜管径纤细，可通过狭窄、扭曲的输尿管腔，很容易地进入各个肾盏，因此，输尿管软镜钬激光碎石术较传统肾输尿管结石治疗方式具有结石取尽率高、创伤小、恢复快、住院时间短、周转快、术后恢复快、容易被患者接受等优点。高龄患者手术需控制时间，输尿管软镜钬激光碎石对较大结石常不能一次性取得良好的碎石效果，故本组研究中少数病人采取了多次手术治疗，但最终排石效果良好。对于部分高龄患者，输尿管软镜钬激光碎石逐渐成为首选的治疗方法。
通过对手术患者采用优质护理服务，做好围术期护理，有助于提高手术治疗效果，减少术后并发症的发生和缩短患者平均住院时间。术前通过缓解患者紧张情绪，控制感染。术后妥善固定好各种管道。严密观察其引流量、颜色等。及时发现术后并发症，做好术后康复锻炼指导等。通过医护人员与患者的密切配合，才能保证手术的成功和患者的顺利康复。且认真做好围术期的护理，对于防并发症、促进康复起着重要的作用。
参考文献：
[1] 施小东.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石进展[J]。国际泌尿系统杂志，2009，29（6）：812。
[2] 黄健，李逊.微创泌尿外科学[M]。武汉：湖北科学技术出版社，2006：265。
[3] 刘应清，马成民，马克等。输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石[J]。中国微创外科杂志，2009，9（5）：472。
[4] 程跃，施小东，胡嘉盛，等.电子输尿管软镜下钬激光碎石术[J].中国内镜杂志，2011，5（ 2）：212.