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【摘要】目的：探究在腹腔镜下行远端胃切除术联合D2淋巴结清扫手术中，进行胃周血管解剖的临床意义及特点。方法：择取我院于2014年12月至2016年12月期间收治的82例胃癌手术患者参与研究，本组患者行腹腔镜远端胃癌联合D2切除手术治疗，并对患者胃周血管进行解剖学观察。结果：人体胃周血管并不存在于同一平面内，是通过血液循环流通将连接并形成胃周血管网围绕在胰腺附近。胃网膜左血管位于胰尾上缘胰前间隙处，可通过第三段脾动脉定位探查。胰颈下缘胰后间隙处为肠系膜静脉，可经十二指肠水平前方及胰腺钩突定位。胃网膜右血管可通过胰头前网膜及幽门下方网膜内定位获得。胰腺上缘及后间隙可定位获得腹腔干与分支。且胃左动脉、肝总动脉以及脾动脉的解剖标志分别为胃、肝及脾胰壁。结论：人体胃周血管多变异，因此在腹腔镜远端联合D2切除术中的中心标志胃胰腺，并参考胃周血管及分支分布以对定位血管进行解剖。
【关键词】胃癌；腹腔镜；远端切除术；D2淋巴结清扫术；血管解剖
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）06-0114-01
胃癌是临床常见致命恶性肿瘤之一，现阶段临床中该疾病的手术治疗方式以腹腔镜远端切除术联合D2淋巴结清扫术为主，但是该术式的应用难度较大，关于胃周血管的解剖以及胃周部分相关区域的淋巴结清扫是手术成功与否的关键因素，但是在实际中由于人体胃周构造十分复杂，在解剖中难度大增，稍有不慎便会误伤其他构造，造成患者机体损伤[1]。为此，我院进行了腹腔镜辅助胃周血管解剖研究，现进行汇报：
1 资料与方法
1.1一般资料
择取我院于2014年12月至2016年12月期间收治的82例胃癌手术作为此次研究对象，其中男51例，女31例，年龄25-86岁，平均（55.4±3.8）岁，本组患者经影像学检查确认符合胃癌诊断标准，且肿瘤位置或存于胃体，或存于胃窦。
1.2方法
本组患者均行腹腔镜下胃癌远端切除术联合D2淋巴结清扫术。首先为患者进行术前常规消毒，并进行全身麻醉，根据该术式的标准操作流程进行手术操作，其中淋巴结清扫过程主要分为5个区域，包括左下胃网膜左血管区域；右下肠系膜上静脉附近区域及幽门下胃网膜右血管根系区域；右上幽门上缘、肝十二指肠韧带内缘区域；胃体正后中央腹腔动脉及主要分支区域；肝、胃之间胃小弯区域。对清扫手术过程中5个区域的胃周血管解剖进行观察。
2 结果
2.1左下
胃网膜左血管区域包括左动脉与左静脉区域，其中左动脉是手术中胃脾韧带以及胃结肠韧带之间的分界点，为恒定位置，起于患者第三段脾动脉位置，即胰腺前段位置起始至胰腺尾端的胰前间隙处，于胰前间隙行脾动脉解剖时可将其追溯至左动脉，胃网膜左动脉的血管结扎应于根部开始，减少脾胃网膜干的损伤，避免脾下极坏死；关于胃网膜左静脉，起于左动脉且相伴而行，后汇入脾静脉内或汇入其他分支中。
2.2右下
右下区域主要包括肠系膜上静脉、胃网膜右动脉以及右静脉，具体情况如下：①肠系膜上静脉位于胰颈下缘胰后间隙处，可经十二指肠水平前方及胰腺钩突定位，加之结肠静脉在此处汇入，因此其解剖标志可参考横结肠系膜根部隆起处，一边追溯肠系膜上静脉。②胃结肠系膜间隙后，幽门下方网膜内可定位胃网膜右血管隆起，此时胃网膜右静脉可与中结肠静脉、右结肠静脉以及胰腺十二指肠前静脉共同组合形成胃结肠干，并汇入其肠系膜上静脉中。③右动脉起始位置恒定，多为胃十二指肠动脉起，少数起于肠系膜上动脉。介于胰头与胰颈间，向后侧翻胃后壁及胃窦，可见右动脉在右静脉后方。所以，在解剖时胃十二指肠动脉的探查位于第一段十二指肠与胰头间。
2.3右上
胃右动脉起源处较多，不仅包括肝动脉、肝总动脉，还有胃十二指肠动脉、肝左动脉等，双胃右动脉较稀有。胃后壁有提起动作时可对胃十二指肠韧带进行解剖，此时胃右动脉多由肝固有动脉前方发出，顺沿右上方走，在手术过程中胃右动脉的探寻可经肝十二指肠韧带内进行。此外，肝固有动脉多为肝总动脉发出，并位于肝十二指肠韧带内侧，及肝门静脉稍左前方处，解剖時可向肝门方向走刀。
2.4胃体后方与肝、胃间
①胃左动脉多起于腹腔干，将患者胃结肠韧带切开后能够发现其胰腺上缘有隆起，此处为胃胰壁，其中包含胃左血管，将胃后壁牵引至头侧，胰腺牵引至尾侧时可见此隆起处更加明显，此处是手术中的解剖标志之一。②胃左静脉，其与胃左动脉相伴相行，存于胃胰壁内侧，其与周边动脉之间有4种常见位置关系，包括位于肝总动脉后、脾动脉后、胰腺与肝总动脉间以及胰腺与脾动脉间。因此，手术解剖过程中胃左静脉结扎需多加注意，避免损伤患者肝门静脉。③肝总动脉的探查标志为顺沿胰颈上缘后方向可见腹膜隆起所形成的肝胰壁。在手术过程中可将胃十二指肠动脉作为起始点对肝总动脉进行追溯。④脾动脉，其位于胰腺上缘，经腹腔干向左所出另一分支，其与肝右动脉及胃左动脉共同形成一个类似奔驰标志的三分叉，三条主要血管之间互为显著标志。胰尾上缘有脾胰壁，其也是脾动脉解剖标志之一。
3 讨论
随着我国社会经济以及医疗事业的发展，腹腔镜技术因其自身具备的创伤小、术中出血量少、术后恢复时间短等多种优点而逐渐收到广大患者及医疗工作者的青睐，其在晚期胃癌治疗中的应用相对广泛[2]。但是腹腔镜下为D2胃切除术在临床中的应用价值也存在一定的争议，原因包括手术时间久、层面多、腹腔镜下视野转换频繁以及可见操作视野过小等。但是最主要的原因在于患者原肠发育过程中胃部会有两次翻转、胰腺幼期有两次外翻以及其中肠翻转等，使得手术部位构造复杂，胃周血管解剖难度增加。基于这种背景下，本次研究将胰腺作为解剖切入点，将其作为解剖的中心标志点的优势在于胰腺颜色恒定，便于辨认，且胰腺在腹腔内的位置比较固定，方便作为参照物，除此之外胰腺能够与腹腔干内胃周血管共同形成一个血管网络，解剖位置集中，降低了腹腔镜视野狭小造成的意外损伤。
结语：
腹腔镜下远端胃癌D2根治术中的解剖操作应将胰腺作为主要参考标志，辅助参考胃周主要血管及分叉，以解剖定位血管，提升手术安全性。
参考文献：
[1]吴佳明，赵丽瑛，邹镇洪等.腹腔镜远端胃癌D2根治术中胃周血管的解剖概要[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（02）： 188-191.
[2]张策，郑连生，余江等.腹腔镜胃癌D2切除术的外科间隙：以胰为中心的筋膜和间隙分布[C].//第9届全国胃癌学术会议暨第二届阳光长城肿瘤学术会议论文集.2014：306-307.
【关键词】胃癌；腹腔镜；远端切除术；D2淋巴结清扫术；血管解剖
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）06-0114-01
胃癌是临床常见致命恶性肿瘤之一，现阶段临床中该疾病的手术治疗方式以腹腔镜远端切除术联合D2淋巴结清扫术为主，但是该术式的应用难度较大，关于胃周血管的解剖以及胃周部分相关区域的淋巴结清扫是手术成功与否的关键因素，但是在实际中由于人体胃周构造十分复杂，在解剖中难度大增，稍有不慎便会误伤其他构造，造成患者机体损伤[1]。为此，我院进行了腹腔镜辅助胃周血管解剖研究，现进行汇报：
1 资料与方法
1.1一般资料
择取我院于2014年12月至2016年12月期间收治的82例胃癌手术作为此次研究对象，其中男51例，女31例，年龄25-86岁，平均（55.4±3.8）岁，本组患者经影像学检查确认符合胃癌诊断标准，且肿瘤位置或存于胃体，或存于胃窦。
1.2方法
本组患者均行腹腔镜下胃癌远端切除术联合D2淋巴结清扫术。首先为患者进行术前常规消毒，并进行全身麻醉，根据该术式的标准操作流程进行手术操作，其中淋巴结清扫过程主要分为5个区域，包括左下胃网膜左血管区域；右下肠系膜上静脉附近区域及幽门下胃网膜右血管根系区域；右上幽门上缘、肝十二指肠韧带内缘区域；胃体正后中央腹腔动脉及主要分支区域；肝、胃之间胃小弯区域。对清扫手术过程中5个区域的胃周血管解剖进行观察。
2 结果
2.1左下
胃网膜左血管区域包括左动脉与左静脉区域，其中左动脉是手术中胃脾韧带以及胃结肠韧带之间的分界点，为恒定位置，起于患者第三段脾动脉位置，即胰腺前段位置起始至胰腺尾端的胰前间隙处，于胰前间隙行脾动脉解剖时可将其追溯至左动脉，胃网膜左动脉的血管结扎应于根部开始，减少脾胃网膜干的损伤，避免脾下极坏死；关于胃网膜左静脉，起于左动脉且相伴而行，后汇入脾静脉内或汇入其他分支中。
2.2右下
右下区域主要包括肠系膜上静脉、胃网膜右动脉以及右静脉，具体情况如下：①肠系膜上静脉位于胰颈下缘胰后间隙处，可经十二指肠水平前方及胰腺钩突定位，加之结肠静脉在此处汇入，因此其解剖标志可参考横结肠系膜根部隆起处，一边追溯肠系膜上静脉。②胃结肠系膜间隙后，幽门下方网膜内可定位胃网膜右血管隆起，此时胃网膜右静脉可与中结肠静脉、右结肠静脉以及胰腺十二指肠前静脉共同组合形成胃结肠干，并汇入其肠系膜上静脉中。③右动脉起始位置恒定，多为胃十二指肠动脉起，少数起于肠系膜上动脉。介于胰头与胰颈间，向后侧翻胃后壁及胃窦，可见右动脉在右静脉后方。所以，在解剖时胃十二指肠动脉的探查位于第一段十二指肠与胰头间。
2.3右上
胃右动脉起源处较多，不仅包括肝动脉、肝总动脉，还有胃十二指肠动脉、肝左动脉等，双胃右动脉较稀有。胃后壁有提起动作时可对胃十二指肠韧带进行解剖，此时胃右动脉多由肝固有动脉前方发出，顺沿右上方走，在手术过程中胃右动脉的探寻可经肝十二指肠韧带内进行。此外，肝固有动脉多为肝总动脉发出，并位于肝十二指肠韧带内侧，及肝门静脉稍左前方处，解剖時可向肝门方向走刀。
2.4胃体后方与肝、胃间
①胃左动脉多起于腹腔干，将患者胃结肠韧带切开后能够发现其胰腺上缘有隆起，此处为胃胰壁，其中包含胃左血管，将胃后壁牵引至头侧，胰腺牵引至尾侧时可见此隆起处更加明显，此处是手术中的解剖标志之一。②胃左静脉，其与胃左动脉相伴相行，存于胃胰壁内侧，其与周边动脉之间有4种常见位置关系，包括位于肝总动脉后、脾动脉后、胰腺与肝总动脉间以及胰腺与脾动脉间。因此，手术解剖过程中胃左静脉结扎需多加注意，避免损伤患者肝门静脉。③肝总动脉的探查标志为顺沿胰颈上缘后方向可见腹膜隆起所形成的肝胰壁。在手术过程中可将胃十二指肠动脉作为起始点对肝总动脉进行追溯。④脾动脉，其位于胰腺上缘，经腹腔干向左所出另一分支，其与肝右动脉及胃左动脉共同形成一个类似奔驰标志的三分叉，三条主要血管之间互为显著标志。胰尾上缘有脾胰壁，其也是脾动脉解剖标志之一。
3 讨论
随着我国社会经济以及医疗事业的发展，腹腔镜技术因其自身具备的创伤小、术中出血量少、术后恢复时间短等多种优点而逐渐收到广大患者及医疗工作者的青睐，其在晚期胃癌治疗中的应用相对广泛[2]。但是腹腔镜下为D2胃切除术在临床中的应用价值也存在一定的争议，原因包括手术时间久、层面多、腹腔镜下视野转换频繁以及可见操作视野过小等。但是最主要的原因在于患者原肠发育过程中胃部会有两次翻转、胰腺幼期有两次外翻以及其中肠翻转等，使得手术部位构造复杂，胃周血管解剖难度增加。基于这种背景下，本次研究将胰腺作为解剖切入点，将其作为解剖的中心标志点的优势在于胰腺颜色恒定，便于辨认，且胰腺在腹腔内的位置比较固定，方便作为参照物，除此之外胰腺能够与腹腔干内胃周血管共同形成一个血管网络，解剖位置集中，降低了腹腔镜视野狭小造成的意外损伤。
结语：
腹腔镜下远端胃癌D2根治术中的解剖操作应将胰腺作为主要参考标志，辅助参考胃周主要血管及分叉，以解剖定位血管，提升手术安全性。
参考文献：
[1]吴佳明，赵丽瑛，邹镇洪等.腹腔镜远端胃癌D2根治术中胃周血管的解剖概要[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（02）： 188-191.
[2]张策，郑连生，余江等.腹腔镜胃癌D2切除术的外科间隙：以胰为中心的筋膜和间隙分布[C].//第9届全国胃癌学术会议暨第二届阳光长城肿瘤学术会议论文集.2014：306-307.