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摘 要 目的：总结重症慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并侵袭性肺曲霉病（IPA）的临床特点，为早期诊断和治疗提供依据。方法：报道2007年收治的，经纤维支气管镜检查，采用防污染毛刷取得支气管分泌物，进行涂片，同时进行支气管分泌物培养。有阳性结果和（或）组织病理确诊，有完整临床资料的3例COPD合并IPA病例，并结合国内外文献进行复习。结果：临床诊断1例，予以伏立康唑针静滴治疗好转而改用伏立康唑口服出院，随访1个月无复发。确诊2例中，1例发病后15天得到确诊，后出现呼吸衰竭而死亡。另1例发病20天后确诊，后死于感染性休克及多脏器功能不全。结论：重症COPD合并IPA患者，早期症状，体征胸部影像均无特异性，而痰培养及痰涂片检查又难以得到阳性和可靠的结果。经纤维支气管镜，并对分泌物进行涂片、培养，对支气管黏膜或新生物进行活检，可提高肺曲霉病的早期断诊断率。早期诊断和治疗，可改善患者的预后。
关键词 慢性阻塞肺疾病 侵袭性肺曲霉病 肺纤维支气管镜
临床资料
例1：患者，男，70岁，因“慢性咳嗽，咳痰10年，气逼2年，加剧伴发热5天”而转入本院住院治疗，在当地县医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”、“右下肺炎”。患者既往有“慢性支气管炎，肺气肿”病史10年，近2年来反复住院治院。体检：体温38℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压126/80mmHg；神清，口唇稍发绀，咽红，扁桃体不肿大，颈软，肺气肿征阳性，右肺底可闻及少量细湿性啰音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后血细胞分析示：白细胞10.4×109/L，中性80%，淋巴12%，无贫血；胸部CT检查示：右下肺内后基底段见斑片状及小结节状阴影。入院第2天行肺纤维支气管镜检查示：右侧支气管黏膜充血水肿，右下肺内基底段及后基底段开口变狭窄，黏膜水肿糜烂，腔内见多量黄白色脓性分泌物，行防污染刷检，支气管分泌物涂片及培养，在内基底段开口分嵴部且糜烂较明显处行活检。第3天涂片报告发现粗细较均匀，呈45℃分叉，放射状分布的菌丝，考虑曲霉菌感染，即给予伏立康唑针以3mg/（kg•日），2次/日予以静滴。第6天支气管分泌物培养出烟曲霉而诊断为：临床诊断“COPD合并IPA”［1］。连用伏立康唑针静滴30天，患者体温恢复正常，咳嗽、气逼症状明显好转。复查胸部CT发现右下斑片状病灶大部分吸收，结节样病灶明显缩小。遂改为口服伏立康唑片200mg，2次/日，好转出院。随访1个月，未见疾病复发，继续予以服药治疗。
例2：患者，女，71岁，因“慢性咳嗽，咳痰15年，气逼5年，加剧伴发热10天”而入院。原有“慢性阻塞性肺疾病”史15年，有“支气管哮喘”史5年。体检：体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg，神清、口唇稍发绀、咽红、扁桃体不肿大，颈软，肺气肿征阳性，两肺中下肺野可闻及哮喘音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后血细胞分析示：白细胞16.3×109/L，中性85%，淋巴10%，肾功能中度受损。胸部CT示：两下肺弥漫斑片状影，部分肺组织实变，以右侧明显，内见支气管充气征。第2天行肺纤维支气管镜检查示：两肺支气管黏膜充血水肿、糜烂，管腔不同程度的痉挛，右下叶基底段开口处被黄白色凝胶状物大部分堵塞，取活检，并行防污染刷检、支气管分泌物涂片及培养。第3天涂片报告未发现真菌及菌丝，按一般COPD、支气管哮喘常规治疗。第5天支气管分泌物培养阴性，但活检组织病理报告示：可见大量曲霉菌及菌丝。故确诊为“COPD合并IPA”。遂开始使用卡泊芬净治疗。第1天负荷量为70mg，之后50mg/日，缓慢静滴1小时。但仅治疗约1周，因患者呼吸困难进行性加重，床边摄片及发现两下肺斑片状阴影扩大融合，原实变部位出现小空洞，肾功能不会加重，而停止抗曲霉菌治疗。3天后患者死于呼吸衰竭。
例3：患者，男，78岁，因“慢性咳嗽，咳痰，气逼20年，加剧伴发热、痰血半个月”而转入本科住院治疗。患者原有“慢性阻塞性肺”疾病史20余年。半月前出现咳嗽加重，咳黄绿色浓痰，呈牵丝状，痰中带有暗红色小血块。当地医院诊断为“右下肺癌伴阻塞性肺炎”。体检：体温36.8℃，脉搏106次/分，呼吸22次/分，血压110/60mmHg，神清、口唇发绀、咽红、扁桃体不肿大，颈软，肺气肿征阳性，右肺中下肺野可闻及较多干湿性啰音，心律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后血细胞分析示：白细胞15.2×109/L，中性90%，淋巴5%，肝肾功能中度受损。胸部CT检查示：右肺下野见4cm×5cm肿块影，左下肺野可见散在小斑片状渗出影。第2天在高频吸氧下行肺纤支镜检查，发现两肺支气管黏膜充血、水肿、糜烂明显，右下肺支气管开口变狭窄，几乎被黄绿色胶冻样新生物堵塞；取活检，并行防污染刷检、支气管分泌物涂片及培养。第3天涂片中未发现真菌及菌丝，予以常规抗炎及祛痰、平喘治疗。第5天活检组织病理报告发现曲霉菌及菌丝，但分泌物培养阴性，故确诊为“COPD合并IPA”。即选用卡泊芬净（第1天负荷量为70mg，之后50mg/日，缓慢静滴1小时）+两性霉素B脂质体2mg/（kg•日）静滴，5天后患者血压进行性降低，呼吸困难加重，肝肾功能恶化，床边胸片检查示：右下肺结节影增大，且结节内空洞也增大，部分肺野出现实变，被迫停止抗曲霉菌治疗。3天后患者死于感染性休克及多脏器功能衰竭。
讨 论
COPD合并IPA的治疗，强调早期治疗［2］。治疗的疗程据认为是：维持治疗到临床和影像学常改变完全或消失，曲霉培养转阴，潜在的疾病得到控制［3］。
参考文献
1 何礼贤,邵长周.侵袭性肺曲霉病的分级诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志,2006,29:297-298.
2 钟南山,叶枫.深部真菌感染:新的挑战与展望.中华结核和呼吸杂志,2006,29:289.
3 姚婉贞.侵袭性肺曲霉病的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志,2007,30:814.
关键词 慢性阻塞肺疾病 侵袭性肺曲霉病 肺纤维支气管镜
临床资料
例1：患者，男，70岁，因“慢性咳嗽，咳痰10年，气逼2年，加剧伴发热5天”而转入本院住院治疗，在当地县医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”、“右下肺炎”。患者既往有“慢性支气管炎，肺气肿”病史10年，近2年来反复住院治院。体检：体温38℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压126/80mmHg；神清，口唇稍发绀，咽红，扁桃体不肿大，颈软，肺气肿征阳性，右肺底可闻及少量细湿性啰音，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后血细胞分析示：白细胞10.4×109/L，中性80%，淋巴12%，无贫血；胸部CT检查示：右下肺内后基底段见斑片状及小结节状阴影。入院第2天行肺纤维支气管镜检查示：右侧支气管黏膜充血水肿，右下肺内基底段及后基底段开口变狭窄，黏膜水肿糜烂，腔内见多量黄白色脓性分泌物，行防污染刷检，支气管分泌物涂片及培养，在内基底段开口分嵴部且糜烂较明显处行活检。第3天涂片报告发现粗细较均匀，呈45℃分叉，放射状分布的菌丝，考虑曲霉菌感染，即给予伏立康唑针以3mg/（kg•日），2次/日予以静滴。第6天支气管分泌物培养出烟曲霉而诊断为：临床诊断“COPD合并IPA”［1］。连用伏立康唑针静滴30天，患者体温恢复正常，咳嗽、气逼症状明显好转。复查胸部CT发现右下斑片状病灶大部分吸收，结节样病灶明显缩小。遂改为口服伏立康唑片200mg，2次/日，好转出院。随访1个月，未见疾病复发，继续予以服药治疗。
例2：患者，女，71岁，因“慢性咳嗽，咳痰15年，气逼5年，加剧伴发热10天”而入院。原有“慢性阻塞性肺疾病”史15年，有“支气管哮喘”史5年。体检：体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg，神清、口唇稍发绀、咽红、扁桃体不肿大，颈软，肺气肿征阳性，两肺中下肺野可闻及哮喘音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后血细胞分析示：白细胞16.3×109/L，中性85%，淋巴10%，肾功能中度受损。胸部CT示：两下肺弥漫斑片状影，部分肺组织实变，以右侧明显，内见支气管充气征。第2天行肺纤维支气管镜检查示：两肺支气管黏膜充血水肿、糜烂，管腔不同程度的痉挛，右下叶基底段开口处被黄白色凝胶状物大部分堵塞，取活检，并行防污染刷检、支气管分泌物涂片及培养。第3天涂片报告未发现真菌及菌丝，按一般COPD、支气管哮喘常规治疗。第5天支气管分泌物培养阴性，但活检组织病理报告示：可见大量曲霉菌及菌丝。故确诊为“COPD合并IPA”。遂开始使用卡泊芬净治疗。第1天负荷量为70mg，之后50mg/日，缓慢静滴1小时。但仅治疗约1周，因患者呼吸困难进行性加重，床边摄片及发现两下肺斑片状阴影扩大融合，原实变部位出现小空洞，肾功能不会加重，而停止抗曲霉菌治疗。3天后患者死于呼吸衰竭。
例3：患者，男，78岁，因“慢性咳嗽，咳痰，气逼20年，加剧伴发热、痰血半个月”而转入本科住院治疗。患者原有“慢性阻塞性肺”疾病史20余年。半月前出现咳嗽加重，咳黄绿色浓痰，呈牵丝状，痰中带有暗红色小血块。当地医院诊断为“右下肺癌伴阻塞性肺炎”。体检：体温36.8℃，脉搏106次/分，呼吸22次/分，血压110/60mmHg，神清、口唇发绀、咽红、扁桃体不肿大，颈软，肺气肿征阳性，右肺中下肺野可闻及较多干湿性啰音，心律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后血细胞分析示：白细胞15.2×109/L，中性90%，淋巴5%，肝肾功能中度受损。胸部CT检查示：右肺下野见4cm×5cm肿块影，左下肺野可见散在小斑片状渗出影。第2天在高频吸氧下行肺纤支镜检查，发现两肺支气管黏膜充血、水肿、糜烂明显，右下肺支气管开口变狭窄，几乎被黄绿色胶冻样新生物堵塞；取活检，并行防污染刷检、支气管分泌物涂片及培养。第3天涂片中未发现真菌及菌丝，予以常规抗炎及祛痰、平喘治疗。第5天活检组织病理报告发现曲霉菌及菌丝，但分泌物培养阴性，故确诊为“COPD合并IPA”。即选用卡泊芬净（第1天负荷量为70mg，之后50mg/日，缓慢静滴1小时）+两性霉素B脂质体2mg/（kg•日）静滴，5天后患者血压进行性降低，呼吸困难加重，肝肾功能恶化，床边胸片检查示：右下肺结节影增大，且结节内空洞也增大，部分肺野出现实变，被迫停止抗曲霉菌治疗。3天后患者死于感染性休克及多脏器功能衰竭。
讨 论
COPD合并IPA的治疗，强调早期治疗［2］。治疗的疗程据认为是：维持治疗到临床和影像学常改变完全或消失，曲霉培养转阴，潜在的疾病得到控制［3］。
参考文献
1 何礼贤,邵长周.侵袭性肺曲霉病的分级诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志,2006,29:297-298.
2 钟南山,叶枫.深部真菌感染:新的挑战与展望.中华结核和呼吸杂志,2006,29:289.
3 姚婉贞.侵袭性肺曲霉病的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志,2007,30:814.