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[中图分类号]R657.51
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0068-03
[摘要]目的:研究早期肠内营养与肠外营养在SAP疾病转归及减少并发症等的临床疗效。方法:将76例经证实为重症急性胰腺炎的病人随机分为两组,TPN组(45例)和EN组(31例)。EN组从入院24～48h经螺旋鼻肠管(放置于Treitz韧带下30cm),TPN组按125~146kJ/kg•d,氮入量:0.2g/kg•d,氮热比为1∶418kJ,再加上每日必需的电解质、维生素、微量元素等,配成“全合一”液加入3L袋,由中心静脉输注。结果入院后1～7天患者血清PA、RBP浓度较正常水平有明显下降(P<0.05,P<0.01),经14天的EN与TPN支持后基本恢复到正常水平。EN的营养恢复作用与TPN比较无明显差异。经14天营养支持,EN组的感染率、死亡率显著低于TPN组,且EN组并发症发生率显著低于TPN组。结论早期肠内营养支持可以改善SAP患者的营养状况,促进肠黏膜细胞增生;促进肠蠕动,防止菌群移位同时促进肝脏与肠道分泌免疫球蛋白;有利于肝脏蛋白合成与代谢调节;同时可以促进胃泌素、生长激素等激素分泌;还可以减轻机体对内毒素与氧自由基的反应;并且EN组的费用约是TPN的1/2～1/3等优点。
[关键词]重症急性胰腺炎;肠内营养;肠外营养
急性胰腺炎的诊治近年已有较大进展。而重症急性胰腺炎(SAP)的病情凶险,病死率一直居高不下,其发病机制至今尚未完全阐明[1、2]。在治疗上也无特殊药物能够阻止SAP及其并发症的发生与发展。众所周知,SAP是一种高代谢疾病,在SAP病程中机体处于负氮平衡,因此近年来随着对SAP研究的深入,现已把营养支持在SAP疾病转归及减少并发症的发生上放在重要地位。而肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)的应用及时机已是现在研究热点,现笔者将南华大学附属第二医院及湖南省桑植县中医院自2002年3月至2008年12月诊断为SAP的76例患者随机分为早期EN组和TPN组的临床对照研究报告如下:
1材料与方法
1.1病例选择:本组76例,其中男33例,女43例。年龄25～73岁,平均(42±14)岁。所有病例均符合我国1996年制定的重症急性胰腺炎诊断标准。发病诱因:胆源性胰腺炎47例(61%),酗酒后12例(16%),暴饮暴食后8例(11%),病因不详9例(12%)。Ranson评分:3项阳性者19例,3项以上阳性者57例。CT平扫Bahhazar分级:C级10例。D级49例,E级17例。APACHEⅡ评分:所有病例均>8分。病人随机分为两组,EN组31例,TPN组45例,其中16例经手术治疗,EN组有9例,TPN组有7例。两组病人的年龄,性别,起病前的营养状态以及病情分级经检验无显著意义。
1.2营养支持方法
(1)TPN组:入院后行标准TPN支持14d。根据Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(BEE),再乘以校正系数13,约为能量:125～146kJ/kg•d。氮入量:0.2g/kg•d。氮热比为1∶418kJ,再加上每日必需的电解质、维生素、微量元素等,配成“全合一”液加入3L袋,由中心静脉输注。
(2)EN组:计划提供的热量及氮量及营养支持时间与TPN组相同。入院后12～24h内经螺旋鼻肠管(Flocare,荷兰纽迪西亚公司产品,其可随胃肠的蠕动被放置于Treitz韧带下,放置后6～12h经稀钡造影证实)或术中放置空肠饲养管,由输注泵输注,输注第1天给于生理盐水500ml,以20ml/h;第2天过渡到糖盐水500ml～1000ml,方法同前,如无胃肠功能紊乱及临床表现加重,即给予能全力。每1000ml能全力提供热量4180kJ,蛋白质40g,及维生素、膳食纤维和微量元素。给能全力5天后,如患者一般情况稳定及生化检查明显好转再逐步过渡到正常饮食。
1.3手术及其他治疗方法:
当出现器官功能障碍,非手术治疗症状不缓解并加重,胰腺或胰周的局部感染如假性囊肿感染、坏死组织感染、脓肿等时选择手术治疗。手术方法为:胆道引流;被膜切开减压,清除坏死组织。大量盐水冲洗和多管引流;空肠造瘘置营养管。术中见感染多以局限于胰周网膜囊的居多,但也有范围波及肝肾间隙、脾肾间隙和双侧结肠旁沟的。其他治疗方法还有胃肠减压、吸氧、抗休克、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、预防应用抗生素、抑制胰酶分泌等治疗。
1.4观测指标:
(1)常规指标观测:监测血清白蛋白、血淀粉酶、白细胞计数、血清Ca+、血糖。
(2)病人死亡率、并发症率、感染率的观测。
(3)营养指标观测:血清前白蛋白(PA)、血清视黄醇结合蛋白(RBP)浓度的检测,采用ELISA方法测定(试剂盒由武汉华风生物技术有限公司提供)。
1.5结果分析:
结果(X±s)表示.自身对照比较及组间比较以配对t检验处理。两组间率的比较用χ2检验处理,P<0.05为差异有显著性意义,P<0.01为差异有非常显著性意义。
2结果
2.1EN组与TPN组患者并发症发生情况见表1。
2.2营养支持对血清PA、RBP浓度影响:入院后第1天,RBP较正常水平有极明显降低(P<0.01)。入院后第7天,RBP较正常水平有明显降低(P<0.05),PA较正常水平有明显降低(P<0.05)。第14天.RBP、PA已基本恢复到正常水平。比较TPN组和EN组经营养支持后的营养指标无差异(P>005,表2)。
2.3营养支持对常规生化指标的影响:TPN、EN支持7d后患者血淀粉酶、血糖较入院第1天有明显的降低(P<0.05),14d后血淀粉酶较入院第1天有极明显的降低(P<0.01),白细胞计数、白蛋白营养支持前后无明显的改变(表2)。
2.4营养支持对死亡率、感染率、并发症率的影响:TPN、EN支持14d后,EN组患者感染率、死亡率与TPN组相同率相比较接收H1,拒绝H0认为两组感染率、死亡率有非常显著差异(P<0.005),并发症发生率两组间接收H0,拒绝H1,认为两组间差异不明显(P>0.05)(表3)。
3讨论
重症急性胰腺炎患者处于一种高代谢、高分解的状态,极易导致患者的营养不良。所以,重症急性胰腺炎是严重营养消耗及分解代谢增加的疾病,营养支持是治疗重症急性胰腺炎的重要环节。肠外、肠内营养治疗是争论焦点,长期以来肠外营养曾一度是标准治疗方法,而肠内营养被认为是禁忌。近年来,国内外研究发现长期肠外营养可以造成小肠黏膜通透性增加、肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能受损、肠道细菌移位、肠源性感染率增高、免疫功能低下、肝功能的损害、各种代谢紊乱和导管感染等并发症。且重症急性胰腺炎早期即存在肠道细菌和内毒素的移位,长期的肠外营养会促进肠道细菌移位,这是胰腺炎继发感染的主要细菌来源。一旦继发性感染形成后,会加重患者的应激状态,全身并发症增多,促使病情恶化。而早期肠内营养支持对维持肠黏膜屏障功能、减少或阻止肠道细菌移位、肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、肝功能损害及导管感染等并发症外,最重要是合理肠内营养有助于机体免疫功能恢复、更合理的供给机体细胞代谢所需的能量基础。本组病例也证实了,EN组在感染率、并发症发生率及死亡率上都明显少于TPN组。总结肠内营养的优点有:①通过营养素与肠黏膜接触促进细胞抗氧化自由基以及炎性因子的能力,防止细胞过度凋亡,促进黏膜细胞增生;②促进肠蠕动,防止菌群移位同时促进肝脏与肠道分泌免疫球蛋白,使肠道免疫保持觉醒状态;③从肝肠循环获取营养,有利于机体特别肝脏蛋白合成与代谢调节;④同时可以促进胃泌素、生长激素等激素分泌;⑤还可以减轻机体对内毒素与氧自由基的反应;⑥EN的费用约是PN的1/2～1/3等优点。因此,认为早期肠内营养更有利于患者的康复[3、4]。
肠内营养的开始时机是目前争论的焦点。一般认为过早给予肠道饮食,将引起胰腺炎症状的加重或复发。临床上一般肠外营养达2~3周时,才转为肠内营养,使胰腺有较长的静息与修复时间。近年来临床医师关注早期肠内营养,开展早期肠内营养不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持,还有利于减少肠道细菌移位。有报道,即使少量的EN,也能改善肠道屏障功能,不会加重胰腺的负担,使机体免遭“二次打击”,有利于胰腺炎的恢复[5]。早在上世纪末,Vu等[6]报道,空肠EN对胰液刺激作用很小,经空肠进行EN,可通过负反馈来抑制胰腺的外分泌功能。因此,经空肠尤其是远端空肠的EN,对胰腺作用小,能保证胰腺充分休息,有利于SAP患者的治疗。动物实险方面,如Kotani等比较了大鼠急性坏死性胰腺炎时,早期肠内营养(第49小时开始)与肠外营养的效果,发现前者在维持免疫应答、肠道完整性、减少细菌和内毒素移位方面更佳,但是未能改善预后。在临床研究上国外Kalfarentzos等将38例急性重症胰腺炎患者随机分组后于48h内通过鼻肠管肠内营养或进行肠外营养,结果发现肠内营养在总的并发症和败血症发生率上明显少于肠外营养。而国内黎介寿院士提出在24～48h的时间段在临床上较易实施EN[7]。大量研究表明将营养素直接经近段空肠向远段空肠输入不会刺激胰腺外分泌增加,多项试验证明,避开胃和十二指肠将营养液直接注入空肠胰腺外分泌无明显影响,距Treitz韧带30cm以上时对胰腺无刺激[8]。本研究在EN组入院12～24h内给予经螺旋鼻肠管(Flocare,瑞士Nutricia公司产品,其可随胃肠的蠕动被放置于Treitz韧带下30cm,放置后6～12h经泛影葡胺造影证实),如果48h后不能进入空肠,则在胃镜引导下放置。入院同时给予33%硫酸镁或中药大黄导泻,以求尽早恢复肠道功能。本组病例均于48～72h内给予了肠内营养,并取得了较满意的效果,与对照组比较,明显减少SAP并发症的发生率。笔者经验认为:在患者入院后12～24h内经螺旋鼻肠管,放置后6～12h经泛影葡胺造影证实,根据患者临床表现适时给予早期空肠EN。应注意:EN过程中注意鼻空肠管的位置。有的患者日间活动或夜间睡眠时不注意将鼻空肠管拔出一部分,此时管头位置就可能在十二指肠甚至胃腔内,如果不注意观察注入营养后必将引起胰腺胃相、十二指肠相的分泌,使胰腺炎加重或复发。根据笔者经验,在行泛影葡胺造影证实后,在患者鼻肠管上给予读数及标记固定,以免引起医源性加重胰腺炎或复发。EN组病例临床表现及血生化指标上与TPN组观察未见有明显增加,统计学检验无统计学意义,笔者认为,早期肠内营养是可行。
综上所述,SAP患者长时间的TPN可以导致肠粘膜结构和功能改变、肠粘膜屏障作用减退,细菌移位增加,促进MODS等严重并发症的发生。而早期实施EN可以避免上述后果的发生,并且能减少感染率、并发症发生率及死亡率的发生。虽然,营养支持不能阻断胰腺炎的病理进程,但合理的早期肠内营养支持可以改善SAP病人的预后和生存率。因此,早期肠内营养支持已成为SAP必不可少的治疗措施。随着对重症急性胰腺炎这一疾病代谢理论研究的深入,营养物质配方和输注手段的不断改进,胰腺炎的营养支持会更趋于合理和完善。
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0068-03
[摘要]目的:研究早期肠内营养与肠外营养在SAP疾病转归及减少并发症等的临床疗效。方法:将76例经证实为重症急性胰腺炎的病人随机分为两组,TPN组(45例)和EN组(31例)。EN组从入院24～48h经螺旋鼻肠管(放置于Treitz韧带下30cm),TPN组按125~146kJ/kg•d,氮入量:0.2g/kg•d,氮热比为1∶418kJ,再加上每日必需的电解质、维生素、微量元素等,配成“全合一”液加入3L袋,由中心静脉输注。结果入院后1～7天患者血清PA、RBP浓度较正常水平有明显下降(P<0.05,P<0.01),经14天的EN与TPN支持后基本恢复到正常水平。EN的营养恢复作用与TPN比较无明显差异。经14天营养支持,EN组的感染率、死亡率显著低于TPN组,且EN组并发症发生率显著低于TPN组。结论早期肠内营养支持可以改善SAP患者的营养状况,促进肠黏膜细胞增生;促进肠蠕动,防止菌群移位同时促进肝脏与肠道分泌免疫球蛋白;有利于肝脏蛋白合成与代谢调节;同时可以促进胃泌素、生长激素等激素分泌;还可以减轻机体对内毒素与氧自由基的反应;并且EN组的费用约是TPN的1/2～1/3等优点。
[关键词]重症急性胰腺炎;肠内营养;肠外营养
急性胰腺炎的诊治近年已有较大进展。而重症急性胰腺炎(SAP)的病情凶险,病死率一直居高不下,其发病机制至今尚未完全阐明[1、2]。在治疗上也无特殊药物能够阻止SAP及其并发症的发生与发展。众所周知,SAP是一种高代谢疾病,在SAP病程中机体处于负氮平衡,因此近年来随着对SAP研究的深入,现已把营养支持在SAP疾病转归及减少并发症的发生上放在重要地位。而肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)的应用及时机已是现在研究热点,现笔者将南华大学附属第二医院及湖南省桑植县中医院自2002年3月至2008年12月诊断为SAP的76例患者随机分为早期EN组和TPN组的临床对照研究报告如下:
1材料与方法
1.1病例选择:本组76例,其中男33例,女43例。年龄25～73岁,平均(42±14)岁。所有病例均符合我国1996年制定的重症急性胰腺炎诊断标准。发病诱因:胆源性胰腺炎47例(61%),酗酒后12例(16%),暴饮暴食后8例(11%),病因不详9例(12%)。Ranson评分:3项阳性者19例,3项以上阳性者57例。CT平扫Bahhazar分级:C级10例。D级49例,E级17例。APACHEⅡ评分:所有病例均>8分。病人随机分为两组,EN组31例,TPN组45例,其中16例经手术治疗,EN组有9例,TPN组有7例。两组病人的年龄,性别,起病前的营养状态以及病情分级经检验无显著意义。
1.2营养支持方法
(1)TPN组:入院后行标准TPN支持14d。根据Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(BEE),再乘以校正系数13,约为能量:125～146kJ/kg•d。氮入量:0.2g/kg•d。氮热比为1∶418kJ,再加上每日必需的电解质、维生素、微量元素等,配成“全合一”液加入3L袋,由中心静脉输注。
(2)EN组:计划提供的热量及氮量及营养支持时间与TPN组相同。入院后12～24h内经螺旋鼻肠管(Flocare,荷兰纽迪西亚公司产品,其可随胃肠的蠕动被放置于Treitz韧带下,放置后6～12h经稀钡造影证实)或术中放置空肠饲养管,由输注泵输注,输注第1天给于生理盐水500ml,以20ml/h;第2天过渡到糖盐水500ml～1000ml,方法同前,如无胃肠功能紊乱及临床表现加重,即给予能全力。每1000ml能全力提供热量4180kJ,蛋白质40g,及维生素、膳食纤维和微量元素。给能全力5天后,如患者一般情况稳定及生化检查明显好转再逐步过渡到正常饮食。
1.3手术及其他治疗方法:
当出现器官功能障碍,非手术治疗症状不缓解并加重,胰腺或胰周的局部感染如假性囊肿感染、坏死组织感染、脓肿等时选择手术治疗。手术方法为:胆道引流;被膜切开减压,清除坏死组织。大量盐水冲洗和多管引流;空肠造瘘置营养管。术中见感染多以局限于胰周网膜囊的居多,但也有范围波及肝肾间隙、脾肾间隙和双侧结肠旁沟的。其他治疗方法还有胃肠减压、吸氧、抗休克、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、预防应用抗生素、抑制胰酶分泌等治疗。
1.4观测指标:
(1)常规指标观测:监测血清白蛋白、血淀粉酶、白细胞计数、血清Ca+、血糖。
(2)病人死亡率、并发症率、感染率的观测。
(3)营养指标观测:血清前白蛋白(PA)、血清视黄醇结合蛋白(RBP)浓度的检测,采用ELISA方法测定(试剂盒由武汉华风生物技术有限公司提供)。
1.5结果分析:
结果(X±s)表示.自身对照比较及组间比较以配对t检验处理。两组间率的比较用χ2检验处理,P<0.05为差异有显著性意义,P<0.01为差异有非常显著性意义。
2结果
2.1EN组与TPN组患者并发症发生情况见表1。
2.2营养支持对血清PA、RBP浓度影响:入院后第1天,RBP较正常水平有极明显降低(P<0.01)。入院后第7天,RBP较正常水平有明显降低(P<0.05),PA较正常水平有明显降低(P<0.05)。第14天.RBP、PA已基本恢复到正常水平。比较TPN组和EN组经营养支持后的营养指标无差异(P>005,表2)。
2.3营养支持对常规生化指标的影响:TPN、EN支持7d后患者血淀粉酶、血糖较入院第1天有明显的降低(P<0.05),14d后血淀粉酶较入院第1天有极明显的降低(P<0.01),白细胞计数、白蛋白营养支持前后无明显的改变(表2)。
2.4营养支持对死亡率、感染率、并发症率的影响:TPN、EN支持14d后,EN组患者感染率、死亡率与TPN组相同率相比较接收H1,拒绝H0认为两组感染率、死亡率有非常显著差异(P<0.005),并发症发生率两组间接收H0,拒绝H1,认为两组间差异不明显(P>0.05)(表3)。
3讨论
重症急性胰腺炎患者处于一种高代谢、高分解的状态,极易导致患者的营养不良。所以,重症急性胰腺炎是严重营养消耗及分解代谢增加的疾病,营养支持是治疗重症急性胰腺炎的重要环节。肠外、肠内营养治疗是争论焦点,长期以来肠外营养曾一度是标准治疗方法,而肠内营养被认为是禁忌。近年来,国内外研究发现长期肠外营养可以造成小肠黏膜通透性增加、肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能受损、肠道细菌移位、肠源性感染率增高、免疫功能低下、肝功能的损害、各种代谢紊乱和导管感染等并发症。且重症急性胰腺炎早期即存在肠道细菌和内毒素的移位,长期的肠外营养会促进肠道细菌移位,这是胰腺炎继发感染的主要细菌来源。一旦继发性感染形成后,会加重患者的应激状态,全身并发症增多,促使病情恶化。而早期肠内营养支持对维持肠黏膜屏障功能、减少或阻止肠道细菌移位、肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、肝功能损害及导管感染等并发症外,最重要是合理肠内营养有助于机体免疫功能恢复、更合理的供给机体细胞代谢所需的能量基础。本组病例也证实了,EN组在感染率、并发症发生率及死亡率上都明显少于TPN组。总结肠内营养的优点有:①通过营养素与肠黏膜接触促进细胞抗氧化自由基以及炎性因子的能力,防止细胞过度凋亡,促进黏膜细胞增生;②促进肠蠕动,防止菌群移位同时促进肝脏与肠道分泌免疫球蛋白,使肠道免疫保持觉醒状态;③从肝肠循环获取营养,有利于机体特别肝脏蛋白合成与代谢调节;④同时可以促进胃泌素、生长激素等激素分泌;⑤还可以减轻机体对内毒素与氧自由基的反应;⑥EN的费用约是PN的1/2～1/3等优点。因此,认为早期肠内营养更有利于患者的康复[3、4]。
肠内营养的开始时机是目前争论的焦点。一般认为过早给予肠道饮食,将引起胰腺炎症状的加重或复发。临床上一般肠外营养达2~3周时,才转为肠内营养,使胰腺有较长的静息与修复时间。近年来临床医师关注早期肠内营养,开展早期肠内营养不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持,还有利于减少肠道细菌移位。有报道,即使少量的EN,也能改善肠道屏障功能,不会加重胰腺的负担,使机体免遭“二次打击”,有利于胰腺炎的恢复[5]。早在上世纪末,Vu等[6]报道,空肠EN对胰液刺激作用很小,经空肠进行EN,可通过负反馈来抑制胰腺的外分泌功能。因此,经空肠尤其是远端空肠的EN,对胰腺作用小,能保证胰腺充分休息,有利于SAP患者的治疗。动物实险方面,如Kotani等比较了大鼠急性坏死性胰腺炎时,早期肠内营养(第49小时开始)与肠外营养的效果,发现前者在维持免疫应答、肠道完整性、减少细菌和内毒素移位方面更佳,但是未能改善预后。在临床研究上国外Kalfarentzos等将38例急性重症胰腺炎患者随机分组后于48h内通过鼻肠管肠内营养或进行肠外营养,结果发现肠内营养在总的并发症和败血症发生率上明显少于肠外营养。而国内黎介寿院士提出在24～48h的时间段在临床上较易实施EN[7]。大量研究表明将营养素直接经近段空肠向远段空肠输入不会刺激胰腺外分泌增加,多项试验证明,避开胃和十二指肠将营养液直接注入空肠胰腺外分泌无明显影响,距Treitz韧带30cm以上时对胰腺无刺激[8]。本研究在EN组入院12～24h内给予经螺旋鼻肠管(Flocare,瑞士Nutricia公司产品,其可随胃肠的蠕动被放置于Treitz韧带下30cm,放置后6～12h经泛影葡胺造影证实),如果48h后不能进入空肠,则在胃镜引导下放置。入院同时给予33%硫酸镁或中药大黄导泻,以求尽早恢复肠道功能。本组病例均于48～72h内给予了肠内营养,并取得了较满意的效果,与对照组比较,明显减少SAP并发症的发生率。笔者经验认为:在患者入院后12～24h内经螺旋鼻肠管,放置后6～12h经泛影葡胺造影证实,根据患者临床表现适时给予早期空肠EN。应注意:EN过程中注意鼻空肠管的位置。有的患者日间活动或夜间睡眠时不注意将鼻空肠管拔出一部分,此时管头位置就可能在十二指肠甚至胃腔内,如果不注意观察注入营养后必将引起胰腺胃相、十二指肠相的分泌,使胰腺炎加重或复发。根据笔者经验,在行泛影葡胺造影证实后,在患者鼻肠管上给予读数及标记固定,以免引起医源性加重胰腺炎或复发。EN组病例临床表现及血生化指标上与TPN组观察未见有明显增加,统计学检验无统计学意义,笔者认为,早期肠内营养是可行。
综上所述,SAP患者长时间的TPN可以导致肠粘膜结构和功能改变、肠粘膜屏障作用减退,细菌移位增加,促进MODS等严重并发症的发生。而早期实施EN可以避免上述后果的发生,并且能减少感染率、并发症发生率及死亡率的发生。虽然,营养支持不能阻断胰腺炎的病理进程,但合理的早期肠内营养支持可以改善SAP病人的预后和生存率。因此,早期肠内营养支持已成为SAP必不可少的治疗措施。随着对重症急性胰腺炎这一疾病代谢理论研究的深入,营养物质配方和输注手段的不断改进,胰腺炎的营养支持会更趋于合理和完善。