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关键词：名医经验;严世芸;失眠;益气活血;补肾通督
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.027
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）02-0096-02
上海中医药大学严世芸教授行医近50年，是上海市名中医，自幼深受其父苍山先生行医诊病熏陶，后师从张伯臾老先生，在中医内科病诊治上多有建树，是一位既深谙中医经典文献，又有丰富临证经验的中医大家。严师在长期行医过程中对多种内科疾病均有体悟，有一套行之有效的辨治思路。临床上，严师以益气活血合补肾通督法治疗头部疾病，特别是失眠，屡有效验。兹将有关经验介绍如下。
1 理论基础
1.1 脑为元神之府
李时珍《本草纲目？辛夷？发明》提出“脑为元神之府”，说明脑与精神、神志类活动密切相关，故失眠应责之于脑。脑为中清之府，有喜清恶浊、喜盈恶亏、喜静恶扰、喜通恶郁的特点。故临证要重视脑“府”以通为用的特点。
1.2 肾主骨生髓，脑为髓海
《灵枢？经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干……”明确指出髓本于先天之精所化生，生成之后，先充于脑，后充于骨。唐容川认为：“盖肾主骨，肾系贯脊，通于脊髓，肾精足，则入脊化髓上循入脑而为脑髓。”肾精充足是脑髓形成的重要物质基础，正如《素问？逆调论篇》云：“肾不生，则髓不能满。”肾主藏精，精虚则脑海空虚。髓须靠肾精化生，并源源不断上输才能充满。脑髓形成之后，又要靠肾所藏之精不断濡养补充，才能正常发挥作用。因此，脑与肾密切相关。
1.3 督脉作用
督脉总督诸阳，乃阳脉之海，脏腑功能均与督脉有关。《素问？骨空论篇》云：“（督脉）起于少腹……入系廷孔……其络循阴器……别绕臀至少阴……少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑，还出别下项……挟脊抵腰中，入循膂属肾……贯脐中央，上贯心，入喉……”《难经？二十八难》又云：“（督脉）……起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入于脑。”从循行部位而言，督脉入于脑，而脑通过占据人体中轴的督脉联系内外，与周身组织发生密切联系从而发挥其生理功能;病理上，《灵枢？经脉》认为“督脉……实则脊强，虚则头重”，临床可见腰脊强痛、癫疾、惊痫、癃闭、遗尿、不育等。
综上所述，脑与肾、督脉的关系密切。肾主藏精，肾精生髓，通过督脉上输于脑，脑为髓海，是精髓会聚之处。若肾精亏损，督脉不畅，则脑髓生化无源，头部疾病丛生。
1.4 叶天士“络虚补通”
叶天士首倡络病理论，认为络脉为病，无论新病、久病，或在气在血、在脏在腑，治法皆以“通络”为本。所谓“通络”，广义指一切对络脉具有疏通、宣达、松解作用的治疗方法。用药以辛味为主，但不废甘、苦、咸味，可分为祛邪通络与扶正通络。狭义指以虫蚁之品搜逐血络中瘀滞凝痰或锢闭之邪。虫蚁之品升降灵动，飞走迅速，可使络脉通利，血行畅达[1]。基于此，严师治疗头部疾病重视气血流通，用虫药以通为本——通督脉，更不忘扶正驱邪、养脑益髓——补肾精，两者相辅相成。
总之，严师强调治疗头部疾病要紧紧把握脑、肾、督脉之间的关系，以益气活血、补肾通督作为治疗大法。当然，脑与肝、脾、痰湿、血瘀、风也相关，临证需酌情用药。
2 治疗失眠经验
2.1 基本方药
严师临证以益气活血、补肾通督为法，善用补阳还五汤加减，保留原方桃仁、川芎、地龙，加土鳖虫以通督脉;三棱、莪术有活血消癥之功，对脑部血管疏通效佳;加葛根、淫羊藿、骨碎补益精填髓、补肾通督。
治疗失眠，一般以基本方合用酸枣仁汤，加首乌藤20 g、远志12～15 g。具体又可分为2种情况：①不易入睡者，在基本治疗方上合用柴胡加龙骨牡蛎汤，以及朱灯芯草2 g效果较好。同时，此治疗方案再与逍遥散、丹栀逍遥散合方，对忧郁、焦虑症患者也非常有效。心烦失寐者，必要时可选用黄连9 g、肉桂2～3 g交泰心肾，其中肉桂乃引火归元，使水在火上，成交泰之势，故药量一定不可多用。②入睡尚好，而寐中易醒，或醒后难寐者，可加用合欢皮15 g，气阴两虚者合生脉散;苔净、舌红，或舌光红无苔者，可加用黄连9 g、阿胶9 g，也可合大补阴丸，加生地黄20 g、制龟甲15 g、知母12 g、黄柏12 g;思虑过度、气血亏虚者，合归脾汤或归脾丸。严师指出，单独使用归脾汤治疗思虑过度、心神不宁，效果并不佳，需配合使用方可取效。
寐中鼾重、磨牙明显者，以基本方加石菖蒲15 g、郁金15 g豁痰开窍，取“相反相成”之效，这对呼吸暂停综合征患者也有明显疗效;痰湿重者可加胆南星15 g、天竺黄12～15 g;流涎多者，加车前子15～20 g，或合五苓散之类。
另外，天王补心丸对失眠患者无论寐艰还是早醒皆可使用，每晚1次，28粒，顿服，用药汁送下。少数患者大便可能变稀薄。
2.2 典型病例
患者，男，60岁，2013年5月29日初诊。失眠30余年，否认其他病史，入睡困难，无睡意，服安眠药后每晚最多可睡4～5 h，白昼精神欠振，纳可，大便偏干，舌红，苔薄腻，脉弦细。处方：柴胡12 g，法半夏15 g，桂枝12 g，茯苓15 g，黄芩15 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各40 g，大黄（后下）3 g，白术、白芍各15 g，当归15 g，甘草9 g，薄荷6 g，牡丹皮15 g，栀子15 g，黄芪30 g，桃仁、酸枣仁各15 g，川芎12 g，土鳖虫12 g，三棱15 g，莪术15 g，地龙12 g，葛根15 g，淫羊藿20 g，知母12 g，黄柏12 g，首乌藤20 g，远志15 g，朱灯芯草2 g，生晒参7 g，生姜4片，小红枣6枚。14剂，每日1剂，水煎，早晚2次服，每次取汁200 mL左右，温服。晚上服药时用药汁吞服天王补心丸。2周后，睡眠明显改善，安眠药减半，白昼精神好转，守方加减治疗3个月，患者治愈。
按：本案以入睡困难为主要症状，故严师以益气活血、补肾通督为治法，在补阳还五汤合葛根、淫羊藿、骨碎补基础上，合用丹栀逍遥散以清肝火，伍柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝化痰、益气敛神，共取安眠之效。其中，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗寐艰非常有效，原方出自《伤寒论》，用于伤寒误下，病入少阳，邪气弥散，烦惊谵语，表里俱病，虚实互见之少阳变证，以及足少阳胆病，误下伤胆，胆虚则惊。故方以柴胡、黄芩、大黄疏解肝胆郁热，人参、龙牡、红枣益气敛神镇惊，桂枝、生姜、半夏温化祛痰利湿。全方集散敛、温清、通补并用，配伍精当，可用于虚实夹杂之神志诸病，如郁证、脏躁、不寐、惊悸、多寐、健忘、癫狂等。这些病症大多因肝胆郁热，痰气内扰，心气不足，心神浮越，心神不安所致，故可配合应用养心安神、养血柔肝、补心助阳、益气活血、补肾通督等法治疗多种相关病证。
参考文献：
[1] 衡光培，张发荣.叶天士络病学说初探[J].成都中医药大学学报， 1995，18（3）：5.
（收稿日期：2013-12-04）
（修回日期：2014-08-04;编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.02.027
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）02-0096-02
上海中医药大学严世芸教授行医近50年，是上海市名中医，自幼深受其父苍山先生行医诊病熏陶，后师从张伯臾老先生，在中医内科病诊治上多有建树，是一位既深谙中医经典文献，又有丰富临证经验的中医大家。严师在长期行医过程中对多种内科疾病均有体悟，有一套行之有效的辨治思路。临床上，严师以益气活血合补肾通督法治疗头部疾病，特别是失眠，屡有效验。兹将有关经验介绍如下。
1 理论基础
1.1 脑为元神之府
李时珍《本草纲目？辛夷？发明》提出“脑为元神之府”，说明脑与精神、神志类活动密切相关，故失眠应责之于脑。脑为中清之府，有喜清恶浊、喜盈恶亏、喜静恶扰、喜通恶郁的特点。故临证要重视脑“府”以通为用的特点。
1.2 肾主骨生髓，脑为髓海
《灵枢？经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干……”明确指出髓本于先天之精所化生，生成之后，先充于脑，后充于骨。唐容川认为：“盖肾主骨，肾系贯脊，通于脊髓，肾精足，则入脊化髓上循入脑而为脑髓。”肾精充足是脑髓形成的重要物质基础，正如《素问？逆调论篇》云：“肾不生，则髓不能满。”肾主藏精，精虚则脑海空虚。髓须靠肾精化生，并源源不断上输才能充满。脑髓形成之后，又要靠肾所藏之精不断濡养补充，才能正常发挥作用。因此，脑与肾密切相关。
1.3 督脉作用
督脉总督诸阳，乃阳脉之海，脏腑功能均与督脉有关。《素问？骨空论篇》云：“（督脉）起于少腹……入系廷孔……其络循阴器……别绕臀至少阴……少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑，还出别下项……挟脊抵腰中，入循膂属肾……贯脐中央，上贯心，入喉……”《难经？二十八难》又云：“（督脉）……起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入于脑。”从循行部位而言，督脉入于脑，而脑通过占据人体中轴的督脉联系内外，与周身组织发生密切联系从而发挥其生理功能;病理上，《灵枢？经脉》认为“督脉……实则脊强，虚则头重”，临床可见腰脊强痛、癫疾、惊痫、癃闭、遗尿、不育等。
综上所述，脑与肾、督脉的关系密切。肾主藏精，肾精生髓，通过督脉上输于脑，脑为髓海，是精髓会聚之处。若肾精亏损，督脉不畅，则脑髓生化无源，头部疾病丛生。
1.4 叶天士“络虚补通”
叶天士首倡络病理论，认为络脉为病，无论新病、久病，或在气在血、在脏在腑，治法皆以“通络”为本。所谓“通络”，广义指一切对络脉具有疏通、宣达、松解作用的治疗方法。用药以辛味为主，但不废甘、苦、咸味，可分为祛邪通络与扶正通络。狭义指以虫蚁之品搜逐血络中瘀滞凝痰或锢闭之邪。虫蚁之品升降灵动，飞走迅速，可使络脉通利，血行畅达[1]。基于此，严师治疗头部疾病重视气血流通，用虫药以通为本——通督脉，更不忘扶正驱邪、养脑益髓——补肾精，两者相辅相成。
总之，严师强调治疗头部疾病要紧紧把握脑、肾、督脉之间的关系，以益气活血、补肾通督作为治疗大法。当然，脑与肝、脾、痰湿、血瘀、风也相关，临证需酌情用药。
2 治疗失眠经验
2.1 基本方药
严师临证以益气活血、补肾通督为法，善用补阳还五汤加减，保留原方桃仁、川芎、地龙，加土鳖虫以通督脉;三棱、莪术有活血消癥之功，对脑部血管疏通效佳;加葛根、淫羊藿、骨碎补益精填髓、补肾通督。
治疗失眠，一般以基本方合用酸枣仁汤，加首乌藤20 g、远志12～15 g。具体又可分为2种情况：①不易入睡者，在基本治疗方上合用柴胡加龙骨牡蛎汤，以及朱灯芯草2 g效果较好。同时，此治疗方案再与逍遥散、丹栀逍遥散合方，对忧郁、焦虑症患者也非常有效。心烦失寐者，必要时可选用黄连9 g、肉桂2～3 g交泰心肾，其中肉桂乃引火归元，使水在火上，成交泰之势，故药量一定不可多用。②入睡尚好，而寐中易醒，或醒后难寐者，可加用合欢皮15 g，气阴两虚者合生脉散;苔净、舌红，或舌光红无苔者，可加用黄连9 g、阿胶9 g，也可合大补阴丸，加生地黄20 g、制龟甲15 g、知母12 g、黄柏12 g;思虑过度、气血亏虚者，合归脾汤或归脾丸。严师指出，单独使用归脾汤治疗思虑过度、心神不宁，效果并不佳，需配合使用方可取效。
寐中鼾重、磨牙明显者，以基本方加石菖蒲15 g、郁金15 g豁痰开窍，取“相反相成”之效，这对呼吸暂停综合征患者也有明显疗效;痰湿重者可加胆南星15 g、天竺黄12～15 g;流涎多者，加车前子15～20 g，或合五苓散之类。
另外，天王补心丸对失眠患者无论寐艰还是早醒皆可使用，每晚1次，28粒，顿服，用药汁送下。少数患者大便可能变稀薄。
2.2 典型病例
患者，男，60岁，2013年5月29日初诊。失眠30余年，否认其他病史，入睡困难，无睡意，服安眠药后每晚最多可睡4～5 h，白昼精神欠振，纳可，大便偏干，舌红，苔薄腻，脉弦细。处方：柴胡12 g，法半夏15 g，桂枝12 g，茯苓15 g，黄芩15 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各40 g，大黄（后下）3 g，白术、白芍各15 g，当归15 g，甘草9 g，薄荷6 g，牡丹皮15 g，栀子15 g，黄芪30 g，桃仁、酸枣仁各15 g，川芎12 g，土鳖虫12 g，三棱15 g，莪术15 g，地龙12 g，葛根15 g，淫羊藿20 g，知母12 g，黄柏12 g，首乌藤20 g，远志15 g，朱灯芯草2 g，生晒参7 g，生姜4片，小红枣6枚。14剂，每日1剂，水煎，早晚2次服，每次取汁200 mL左右，温服。晚上服药时用药汁吞服天王补心丸。2周后，睡眠明显改善，安眠药减半，白昼精神好转，守方加减治疗3个月，患者治愈。
按：本案以入睡困难为主要症状，故严师以益气活血、补肾通督为治法，在补阳还五汤合葛根、淫羊藿、骨碎补基础上，合用丹栀逍遥散以清肝火，伍柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝化痰、益气敛神，共取安眠之效。其中，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗寐艰非常有效，原方出自《伤寒论》，用于伤寒误下，病入少阳，邪气弥散，烦惊谵语，表里俱病，虚实互见之少阳变证，以及足少阳胆病，误下伤胆，胆虚则惊。故方以柴胡、黄芩、大黄疏解肝胆郁热，人参、龙牡、红枣益气敛神镇惊，桂枝、生姜、半夏温化祛痰利湿。全方集散敛、温清、通补并用，配伍精当，可用于虚实夹杂之神志诸病，如郁证、脏躁、不寐、惊悸、多寐、健忘、癫狂等。这些病症大多因肝胆郁热，痰气内扰，心气不足，心神浮越，心神不安所致，故可配合应用养心安神、养血柔肝、补心助阳、益气活血、补肾通督等法治疗多种相关病证。
参考文献：
[1] 衡光培，张发荣.叶天士络病学说初探[J].成都中医药大学学报， 1995，18（3）：5.
（收稿日期：2013-12-04）
（修回日期：2014-08-04;编辑：梅智胜）