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【摘要】 目的 探讨腹部损伤术中腹腔积血直接回输的价值及其疗效。方法 10例腹部损伤经手术探查证实无空腔脏器损伤,而腹腔积血无明显污染者,将腹腔不凝积血舀入盛有等渗盐水的无菌盆内(血液与等渗盐水为1.5:1),不加任何抗凝剂,用8～10层湿盐水纱布过滤后直接经静脉回输。结果 本组所有腹腔积血回输的病例均无不良反应,手术经过平稳,术后恢复良好。结论 腹腔不凝积血,不加抗凝剂过滤后直接回输安全、可靠,无不良反应,尤其在条件较差的基层医院以及地震伤等特殊情况下作为输血急救,不仅能有效的实施血液保护,解决燃眉之急,还可使围手术期平稳过渡,值得推广运用。
【关键词】 腹部损伤;腹腔积血;不加抗凝剂;术中过滤回输;平稳过渡围手术期
【中图分类号】R572 【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)008-014-02
腹部损伤,尤其是肝、脾、胰等腹内实质器官损伤以及肠系膜或(和)大网膜血管破裂出血,多引起不同程度的失血性休克和急性贫血,往往需要紧急手术,并配合大量输血救治。然而大量输血,作为条件较差的边远地区或基层医院极为困难,特别是在紧急突发事件或地质灾害发生后有大批伤员需要输血时更是望尘莫及。因此,有效地实施血液保护,减少输血风险,应当大力提倡自体输血,尤其应强化术中回收式自体输血,此为解决血源不足或(和)创伤出血病人救治的重要措施,也是减少输血相关并发症发生极为安全而有效的输血方式。我院近年来对10例腹部损伤患者,于术中将腹腔积血回收过滤后不加任何抗凝剂,直接输入体内。临床实践证明,该法安全可靠且无不良反应,,尤其对地震伤等腹腔内出血者既解决了燃眉之急,并平稳渡过了围手术期,现总结报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组男性7例,女性3例。年龄12岁～52岁,平均32岁。交通事故6例,地震伤4例。其中脾破裂4例,肝破裂2例,肝、脾同时破裂2例,脾破裂合并胰尾裂伤1例,胰腺损伤合并肠系膜血管破裂出血1例。本组病例中,闭合性损伤9例,开放性损伤1例。受伤至自体血回输时间,最短4h,最长26h,平均12h。腹腔积血量800～2000ml,平均1200ml。自体血回输量500～1500ml,平均800ml ,均未加抗凝剂。术前和术中输入平衡盐液及6%羟乙基淀粉各1000～3000ml,平均1500ml。本组所有病例均未输入库存血和血液成分。
1.2 方法 ①决策:对于腹部损伤,无论是开放性损伤还是闭合性损伤,凡出现失血性休克或(和)急性贫血者,均应考虑腹内实质器官破裂以及肠系膜、大网膜血管破裂出血的存在,因此在快速扩容治疗的同时,尽快的完善术前准备,紧急手术探查。②回收:打开腹腔后即刻探查,并将腹腔不凝积血用无菌量杯舀入盛有等渗盐水的无菌盆内(血液与等渗盐水为1.5:1)。③过滤与回输:经探查证实无空腔脏器损伤或明显污染者,即可将盛在无菌盆内的不凝血液,用8～10层湿盐水纱布过滤到3L输血带内,不加任何抗凝剂,直接经静脉回输。
2 结果
本组10例,其中入院时收缩压低于10kpa(75mmHg)者7例,当术中输入自体血和平衡盐液后,病人的血压迅速回升,脉搏有力,尿量也有所增加,全身情况明显好转。其余3例均为地震伤,其血红蛋白均低于70g/L,经快速输入平衡盐液和6%羟乙基淀粉各500ml后,紧急手术;手术中分别发现腹腔积血1000ml,1500ml,2000ml ,各分别回输自体血500ml,1200ml,1500ml,同时输入适量的晶体液和胶体液,手术结束时其血压接近或恢复正常,脉搏用力,呼吸改善,尿量也随之恢复正常;返回病房又继续补夜扩容和对症治疗,6h后休克得以纠正,全身情况迅速好转。
本组所有病例在腹腔积血回输后未发生细菌污染反应、过敏反应、急性肺损伤,手术野渗血不止以及手术后再出血等严重并发症,手术经过平稳,术后恢复良好。
3 讨论
众所周知,腹部损伤所致的失血性休克,由于出血迅速、出血量大,往往需要输入大量全血,方可化险为夷。但是在急诊情况下欲获得大量全血,也并非易事,尤其是在条件较差的边远地区或紧急突发事件的救治,由于血源紧张或条件受限,则往往望尘莫及。虽然腹部损伤仅占所有地震伤病人的1%,但腹部损伤一旦发生,就有伤情较重,救治困难的特点;而且伤情紧迫是普通外科范畴地震伤员的重要特点,尤其是腹腔内实质器官破裂引起的大出血,如果不能及时处理,必然导致出血性休克,常致短期内死亡[1]。作者认为,腹部损伤合并失血性休克的伤员,在条件较差的边远地区或基层医院以及地震伤的救治中,术中腹腔积血自体回输不失为解决这一问题的有效方法。值得一体的是,输血在抢救病人生命的同时,也伴随一定的风险和潜在危害;输血所导致的严重并发症和传播血源性疾病,均显著增加了病人的死亡危险。因此,输血不当,不但给受血者带来极大的伤害,甚至危及生命,而且还可能使医生陷入医疗纠纷之中[2]。基于上述原因,作者认为,腹部损伤于术中将腹腔积血过滤后回输,不失为解决上述矛盾,消除输血隐患,避免输血并发症发生的有效方法。这不仅安全、可靠、经济、方便,还有利于应急抢救和缓解珍稀血型供需矛盾,尤其是在地震等特殊情况下,不失为抢救腹部损伤内出血的可靠方法。因此,术中腹腔积血自体回输,在条件较差的边远地区或基层医院以及地震所致的腹部损伤中值得大力提倡、普遍推广、应用。
腹内脏器损伤的早期诊断至关重要,严密观察是伤情判断的重要环节,尤其是地震所造成复合伤者较多,由于其他部位损伤的症状较为突出,因而往往会忽略腹部情况。因此,对有腹腔穿刺指征的伤员,毫不迟疑地施行腹腔穿刺可显著提高诊断的阳性率。
腹部损伤者,一旦延误救治其后果严重,故而对于已经明确诊断或高度怀疑腹部损伤的伤员,应做好紧急手术的准备,力争及早手术。对于已经发生休克的内出血伤员,应在限制性液体复苏和纠正休克的同时积极剖腹探查,清创止血,酌情回输腹腔积血。
过去主张在腹腔积血回输时加入抗凝剂,以防止血液凝固及微凝物形成所带来的不良后果。作者认为,是否加入抗凝剂,则主要取决于腹部受伤的时间。临床实践证明,腹部损伤在3h内仍有活动性出血者宜加入抗凝剂,若超过3h,因积血受隔肌和胃肠运动的影响而发挥去纤维蛋白作用,血液呈不凝状态,加入抗凝剂则无必要[3]。胸腹腔积血中游离钙显著降低,如若加入抗凝剂则使血钙进一步降低,输入后对机体不利。本组病例业已证实,于术中将腹腔积血回收过滤后不加任何抗凝剂,直接输入体内,无一例发生不良后果。
对于肝脏或胰腺破裂后流入腹腔的血液,由于混有胆汁或胰液,过去不主张回输。作者认为,肝损伤者,只要不是叶间或段间肝内胆管断裂;而胰腺损伤者,只要不是主胰管断裂,或腹腔内无皂化斑以及积血的淀粉酶测定在正常范围之内者,其血液仍可回输。在错综复杂的临床工作中,有些时情况比较特殊,则不能按常规行自体输血,如肠道破裂、癌症手术以及地震中腹部损伤等。当遇到供血困难,或一时找不到相符血型者,为挽救病人生命,有些不适合自体血回输的病例,自体血回输也可取得明显效果。临床也有如肠道破裂自体血回输,结直肠癌、胰腺癌、肝细胞癌手术中自体血回输的成功报道[4]。作者认为,凡遇上述情况,除非万不得已,一般不用为好。
腹腔积血术中自体回输的时间和回输量,一般主张出血后6h内并处理后回输较为安全,特殊情况可长达45h[5]。本组为4～26h,平均为12h,实践证明是安全的。文献报道250例腹部外伤,自体血回输最多3000ml,最少250ml。本组病例自体血回输为500～1500ml,均无不良反应。
作者认为,术中回收式自体输血应严格掌握其指征,并要特别注意凝血指标的监测,不仅在采集、回输时要严格无菌操作,防止污染,而且在术中、术后也应严密观察,严防并发症发生,即使在地震伤的救治中也不例外。
参考文献
1.李 宁.普通外科范畴地震伤员救治的思考[J].中国实用外科杂志,2009,29(1):15-16.
2.林武存.重视输血在围手术期的合理应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):103.
3.陈绍礼.腹部创伤中自体血回输中的几个问题[J].中国临床医生,2004,34(4):26-27.
4.陈方祥.回收式自体血回输技术及其在手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):111.
5.蔡瑞君,陈刚,王武军,等.胸血自体回输抢救创伤性失血性休克的临床分析[J].第一军医大学学报,2000,20(6):530-531.
(责任审校:杨景朝)
【关键词】 腹部损伤;腹腔积血;不加抗凝剂;术中过滤回输;平稳过渡围手术期
【中图分类号】R572 【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)008-014-02
腹部损伤,尤其是肝、脾、胰等腹内实质器官损伤以及肠系膜或(和)大网膜血管破裂出血,多引起不同程度的失血性休克和急性贫血,往往需要紧急手术,并配合大量输血救治。然而大量输血,作为条件较差的边远地区或基层医院极为困难,特别是在紧急突发事件或地质灾害发生后有大批伤员需要输血时更是望尘莫及。因此,有效地实施血液保护,减少输血风险,应当大力提倡自体输血,尤其应强化术中回收式自体输血,此为解决血源不足或(和)创伤出血病人救治的重要措施,也是减少输血相关并发症发生极为安全而有效的输血方式。我院近年来对10例腹部损伤患者,于术中将腹腔积血回收过滤后不加任何抗凝剂,直接输入体内。临床实践证明,该法安全可靠且无不良反应,,尤其对地震伤等腹腔内出血者既解决了燃眉之急,并平稳渡过了围手术期,现总结报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组男性7例,女性3例。年龄12岁～52岁,平均32岁。交通事故6例,地震伤4例。其中脾破裂4例,肝破裂2例,肝、脾同时破裂2例,脾破裂合并胰尾裂伤1例,胰腺损伤合并肠系膜血管破裂出血1例。本组病例中,闭合性损伤9例,开放性损伤1例。受伤至自体血回输时间,最短4h,最长26h,平均12h。腹腔积血量800～2000ml,平均1200ml。自体血回输量500～1500ml,平均800ml ,均未加抗凝剂。术前和术中输入平衡盐液及6%羟乙基淀粉各1000～3000ml,平均1500ml。本组所有病例均未输入库存血和血液成分。
1.2 方法 ①决策:对于腹部损伤,无论是开放性损伤还是闭合性损伤,凡出现失血性休克或(和)急性贫血者,均应考虑腹内实质器官破裂以及肠系膜、大网膜血管破裂出血的存在,因此在快速扩容治疗的同时,尽快的完善术前准备,紧急手术探查。②回收:打开腹腔后即刻探查,并将腹腔不凝积血用无菌量杯舀入盛有等渗盐水的无菌盆内(血液与等渗盐水为1.5:1)。③过滤与回输:经探查证实无空腔脏器损伤或明显污染者,即可将盛在无菌盆内的不凝血液,用8～10层湿盐水纱布过滤到3L输血带内,不加任何抗凝剂,直接经静脉回输。
2 结果
本组10例,其中入院时收缩压低于10kpa(75mmHg)者7例,当术中输入自体血和平衡盐液后,病人的血压迅速回升,脉搏有力,尿量也有所增加,全身情况明显好转。其余3例均为地震伤,其血红蛋白均低于70g/L,经快速输入平衡盐液和6%羟乙基淀粉各500ml后,紧急手术;手术中分别发现腹腔积血1000ml,1500ml,2000ml ,各分别回输自体血500ml,1200ml,1500ml,同时输入适量的晶体液和胶体液,手术结束时其血压接近或恢复正常,脉搏用力,呼吸改善,尿量也随之恢复正常;返回病房又继续补夜扩容和对症治疗,6h后休克得以纠正,全身情况迅速好转。
本组所有病例在腹腔积血回输后未发生细菌污染反应、过敏反应、急性肺损伤,手术野渗血不止以及手术后再出血等严重并发症,手术经过平稳,术后恢复良好。
3 讨论
众所周知,腹部损伤所致的失血性休克,由于出血迅速、出血量大,往往需要输入大量全血,方可化险为夷。但是在急诊情况下欲获得大量全血,也并非易事,尤其是在条件较差的边远地区或紧急突发事件的救治,由于血源紧张或条件受限,则往往望尘莫及。虽然腹部损伤仅占所有地震伤病人的1%,但腹部损伤一旦发生,就有伤情较重,救治困难的特点;而且伤情紧迫是普通外科范畴地震伤员的重要特点,尤其是腹腔内实质器官破裂引起的大出血,如果不能及时处理,必然导致出血性休克,常致短期内死亡[1]。作者认为,腹部损伤合并失血性休克的伤员,在条件较差的边远地区或基层医院以及地震伤的救治中,术中腹腔积血自体回输不失为解决这一问题的有效方法。值得一体的是,输血在抢救病人生命的同时,也伴随一定的风险和潜在危害;输血所导致的严重并发症和传播血源性疾病,均显著增加了病人的死亡危险。因此,输血不当,不但给受血者带来极大的伤害,甚至危及生命,而且还可能使医生陷入医疗纠纷之中[2]。基于上述原因,作者认为,腹部损伤于术中将腹腔积血过滤后回输,不失为解决上述矛盾,消除输血隐患,避免输血并发症发生的有效方法。这不仅安全、可靠、经济、方便,还有利于应急抢救和缓解珍稀血型供需矛盾,尤其是在地震等特殊情况下,不失为抢救腹部损伤内出血的可靠方法。因此,术中腹腔积血自体回输,在条件较差的边远地区或基层医院以及地震所致的腹部损伤中值得大力提倡、普遍推广、应用。
腹内脏器损伤的早期诊断至关重要,严密观察是伤情判断的重要环节,尤其是地震所造成复合伤者较多,由于其他部位损伤的症状较为突出,因而往往会忽略腹部情况。因此,对有腹腔穿刺指征的伤员,毫不迟疑地施行腹腔穿刺可显著提高诊断的阳性率。
腹部损伤者,一旦延误救治其后果严重,故而对于已经明确诊断或高度怀疑腹部损伤的伤员,应做好紧急手术的准备,力争及早手术。对于已经发生休克的内出血伤员,应在限制性液体复苏和纠正休克的同时积极剖腹探查,清创止血,酌情回输腹腔积血。
过去主张在腹腔积血回输时加入抗凝剂,以防止血液凝固及微凝物形成所带来的不良后果。作者认为,是否加入抗凝剂,则主要取决于腹部受伤的时间。临床实践证明,腹部损伤在3h内仍有活动性出血者宜加入抗凝剂,若超过3h,因积血受隔肌和胃肠运动的影响而发挥去纤维蛋白作用,血液呈不凝状态,加入抗凝剂则无必要[3]。胸腹腔积血中游离钙显著降低,如若加入抗凝剂则使血钙进一步降低,输入后对机体不利。本组病例业已证实,于术中将腹腔积血回收过滤后不加任何抗凝剂,直接输入体内,无一例发生不良后果。
对于肝脏或胰腺破裂后流入腹腔的血液,由于混有胆汁或胰液,过去不主张回输。作者认为,肝损伤者,只要不是叶间或段间肝内胆管断裂;而胰腺损伤者,只要不是主胰管断裂,或腹腔内无皂化斑以及积血的淀粉酶测定在正常范围之内者,其血液仍可回输。在错综复杂的临床工作中,有些时情况比较特殊,则不能按常规行自体输血,如肠道破裂、癌症手术以及地震中腹部损伤等。当遇到供血困难,或一时找不到相符血型者,为挽救病人生命,有些不适合自体血回输的病例,自体血回输也可取得明显效果。临床也有如肠道破裂自体血回输,结直肠癌、胰腺癌、肝细胞癌手术中自体血回输的成功报道[4]。作者认为,凡遇上述情况,除非万不得已,一般不用为好。
腹腔积血术中自体回输的时间和回输量,一般主张出血后6h内并处理后回输较为安全,特殊情况可长达45h[5]。本组为4～26h,平均为12h,实践证明是安全的。文献报道250例腹部外伤,自体血回输最多3000ml,最少250ml。本组病例自体血回输为500～1500ml,均无不良反应。
作者认为,术中回收式自体输血应严格掌握其指征,并要特别注意凝血指标的监测,不仅在采集、回输时要严格无菌操作,防止污染,而且在术中、术后也应严密观察,严防并发症发生,即使在地震伤的救治中也不例外。
参考文献
1.李 宁.普通外科范畴地震伤员救治的思考[J].中国实用外科杂志,2009,29(1):15-16.
2.林武存.重视输血在围手术期的合理应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):103.
3.陈绍礼.腹部创伤中自体血回输中的几个问题[J].中国临床医生,2004,34(4):26-27.
4.陈方祥.回收式自体血回输技术及其在手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):111.
5.蔡瑞君,陈刚,王武军,等.胸血自体回输抢救创伤性失血性休克的临床分析[J].第一军医大学学报,2000,20(6):530-531.
(责任审校:杨景朝)