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【摘 要】 目的：探讨腹腔镜胆囊大部切除术在急性胆囊炎中的应用。方法：采用回顾性方法研究我院2010年1月～2011年8月的78例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊大部切除术的临床治疗资料。结果：本组78例患者均于入院12小时内手术，均获得腹腔镜胆囊大部切除术的成功，手术时间48~150 min，平均(76.3±7.4)min，术中出血90~250mL，平均(142.6±10.1)mL，腹腔引流管在引流量低于12mL/d，并经复查B超无腹腔积液后拔除，术后住院天数3~12d，平均(10.1±3.4)d，术后出现切口感染2例，经加强换药后好转，保守治疗，充分引流后好转，无严重并发症出现.随访3~12个月，本组无死亡病例。结论：一些腹腔镜胆囊切除术导致的常见并发症给腹腔镜普外医师带来了新的挑战，但只要娴熟掌握LC的手术方法、技能，腹腔镜下胆囊大部切除手术是可行的，相对安全的。术后严密观察病情变化，及早发现并发症，可以有效地防止并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；应用
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)已是治疗胆囊良性病变的“金标准”手术，其在各级医院广泛开展，随着腹腔镜技术的发展、经验的积累，手术的适应证放宽，急性胆囊炎已不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证[1]，腹腔镜胆囊大部切除是很好的治疗重症急性胆囊炎的方法。但急性胆囊炎病情复杂，发展较快，并发症多，风险高，腹腔镜胆囊大部切除术的手术时机和病例选择至关重要，可在很大程度上避免胆囊造瘘及二期胆囊切除术。现将2010年1月～2011年8月我院78例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊大部切除术的临床治疗情况报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用单纯随机抽样的方法，随机抽取于2010年1月~2011年8月在我医院住院行腹腔镜胆囊大部切除术的急性胆囊炎患者78例为调查对象，年龄在32~71岁之间，平均年龄53.61±16.14岁。其中男性为47人，平均年龄54.15±16.02岁；女性为31人，平均年龄53.19±16.26岁。
1.2 研究内容及方法
1.2.1 问卷调查
以单独调查方式，采用统一选项式问卷调查表，主要包括: 社会人口学资料、生活饮食情况、疾病史等。
1.2.2 临床表现
急性胆囊炎一开始就出现右上腹绞痛、呈阵发性加剧，并向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。
1.2.2.1 单纯性胆囊炎18例，多见于炎症发生的早期，此时胆囊 充血、水肿、炎性细胞浸入囊粘膜。
1.2.2.2 急性化脓性胆囊炎22例，胆囊粘膜高度水肿，细菌感染及胆囊积脓淤血。
1.2.2.3 坏疽性胆囊炎29例，除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。
1.2.2.4 胆囊穿孔9例，由于胆囊坏死，囊壁穿孔，常见穿孔在胆囊底部血管分开较少的部位，穿孔后的脓性胆汁污染整个胆道而引起胆汁性腹膜炎及肝内、外胆道炎等。
1.2.3 诊断标准
急性胆囊炎主要依靠临床表现和B超检查即可得到确诊[2]。
1.2.4术前护理
加强常规护理，进行入院评估，制定护理计划，对症护理，严密观察病情。
1.3 手术方法
对患者进行全麻后，取手术体位取头高脚低左倾30度，建立二氧化碳气腹，压力控制在15mmHg左右，取“三孔”或“四孔”入路法进腹，游离周围组织暴露胆囊三角，辨清各管后上钛夹夹闭并切断胆囊管以及胆囊动脉，避免损伤胆总管，自胆囊床剥离胆囊，如胆囊三角解剖不清的患者可行逆行法或者顺逆结合法切除胆囊；胆囊床电凝止血，视情况可放置明胶海绵两块防止术后胆囊床渗血，常规放置腹腔引流管一根，关腹。
1.4 质量控制
向复杂胆囊腹腔镜手术治疗患者及其家属说明研究的目的、内容的具体要求，取得其信任，注意病人个人隐私的保密。
1.5 统计分析
选取拟分析的因素，分别予以分级和数量化。将问卷调查内容及实验室检测结果统一录入计算机，建立 SPSS数据库，通过计算机逻辑校对和抽样复核确保资料录入的准确性。使用SPSS18.0统计软件包对数据进行描述性分析等。
2 结果
本组78例患者均于入院12小时内手术，均获得腹腔镜胆囊大部切除术的成功，手术时间48~150 min，平均(76.3±7.4)min，术中出血90~250mL，平均(142.6±10.1)mL，腹腔引流管在引流量低于12mL/d，并经复查B超无腹腔积液后拔除，术后住院天数3~12d，平均(10.1±3.4)d，术后出现切口感染2例，经加强换药后好转，保守治疗，充分引流后好转，无严重并发症出现.随访3~12个月，本组无死亡病例。
3 讨论
急性胆囊炎的症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.0℃~38.5℃之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。
急性胆囊炎症致calot三角充血、水肿及周围致密粘连，胆道解剖的变异，血管的畸形构成了复杂性胆囊的主要因素。而胆囊Carol三角结构不清、胆囊动脉出血回缩及术中胆道等副损伤是腹腔镜下胆囊大部切除术的风险之处[3]。针对急性胆囊的特点，要求手术者应全程、规范、精细操作。尽量在腹腔镜下完成胆囊切除，保持手术的微创性，必要时作胆囊大部切除，在发生严重手术并发症之前，果断适时地中转开腹，是我们应对复杂性、困难胆囊的“三步曲”。手术中应准确在Calot三角寻找到壶腹底部开窗分离，并以胆囊管牵引与松弛的不同状态，观察胆道的走向。本组有2例患者，术中已将胆总管分出，在离断前被发现。重新往上寻找分离口，避免了胆总管损伤。胆囊周围的致密炎症粘连．有存在胆囊内瘘可能。胆囊内瘘术前缺乏特异性临床症状和体征，难以做明确诊断，多数在术中发现，增加了手术的复杂性和手术并发症的发生率。
腹腔镜胆囊大部切除术治疗急性胆囊炎具有重要地位，它使部分患者避免了开腹手术带来的切口等痛苦，同时避免了仅行胆囊造瘘术后广泛粘连和二期手术等，减少了患者治疗费用和住院时间，有一定的临床价值[4]。只有医生娴熟掌握LC的手术方法、技能，熟悉胆囊及胆道解剖变异、血管畸形，全程防范LC下可能出现的损伤及并发症，注意手术者间的配合，腹腔镜胆囊大部切除术才是是可行的、相对安全的。
参考文献
[1]宁国强，朱湘南，蒋珂．腹腔镜下复杂性胆囊切除术应用的体会[J]．赣南医学院学报，2010，30(1)：73．
[2]白庆阳，万智恒，吴桂生。等．腹腔镜治疗复杂性胆囊结石的临床分析[J]．国际外科学杂志，2010，37(1)：36．
[3]朱江帆. 腹腔镜胆囊切除致胆管损伤及其现代治疗[J].中国微创外科杂志，2006，6（6）:407-411.
[4]刘志坚，段永辉. 腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J]. 中国实用外科杂志，2006，26：380.
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；应用
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)已是治疗胆囊良性病变的“金标准”手术，其在各级医院广泛开展，随着腹腔镜技术的发展、经验的积累，手术的适应证放宽，急性胆囊炎已不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证[1]，腹腔镜胆囊大部切除是很好的治疗重症急性胆囊炎的方法。但急性胆囊炎病情复杂，发展较快，并发症多，风险高，腹腔镜胆囊大部切除术的手术时机和病例选择至关重要，可在很大程度上避免胆囊造瘘及二期胆囊切除术。现将2010年1月～2011年8月我院78例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊大部切除术的临床治疗情况报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用单纯随机抽样的方法，随机抽取于2010年1月~2011年8月在我医院住院行腹腔镜胆囊大部切除术的急性胆囊炎患者78例为调查对象，年龄在32~71岁之间，平均年龄53.61±16.14岁。其中男性为47人，平均年龄54.15±16.02岁；女性为31人，平均年龄53.19±16.26岁。
1.2 研究内容及方法
1.2.1 问卷调查
以单独调查方式，采用统一选项式问卷调查表，主要包括: 社会人口学资料、生活饮食情况、疾病史等。
1.2.2 临床表现
急性胆囊炎一开始就出现右上腹绞痛、呈阵发性加剧，并向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。
1.2.2.1 单纯性胆囊炎18例，多见于炎症发生的早期，此时胆囊 充血、水肿、炎性细胞浸入囊粘膜。
1.2.2.2 急性化脓性胆囊炎22例，胆囊粘膜高度水肿，细菌感染及胆囊积脓淤血。
1.2.2.3 坏疽性胆囊炎29例，除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。
1.2.2.4 胆囊穿孔9例，由于胆囊坏死，囊壁穿孔，常见穿孔在胆囊底部血管分开较少的部位，穿孔后的脓性胆汁污染整个胆道而引起胆汁性腹膜炎及肝内、外胆道炎等。
1.2.3 诊断标准
急性胆囊炎主要依靠临床表现和B超检查即可得到确诊[2]。
1.2.4术前护理
加强常规护理，进行入院评估，制定护理计划，对症护理，严密观察病情。
1.3 手术方法
对患者进行全麻后，取手术体位取头高脚低左倾30度，建立二氧化碳气腹，压力控制在15mmHg左右，取“三孔”或“四孔”入路法进腹，游离周围组织暴露胆囊三角，辨清各管后上钛夹夹闭并切断胆囊管以及胆囊动脉，避免损伤胆总管，自胆囊床剥离胆囊，如胆囊三角解剖不清的患者可行逆行法或者顺逆结合法切除胆囊；胆囊床电凝止血，视情况可放置明胶海绵两块防止术后胆囊床渗血，常规放置腹腔引流管一根，关腹。
1.4 质量控制
向复杂胆囊腹腔镜手术治疗患者及其家属说明研究的目的、内容的具体要求，取得其信任，注意病人个人隐私的保密。
1.5 统计分析
选取拟分析的因素，分别予以分级和数量化。将问卷调查内容及实验室检测结果统一录入计算机，建立 SPSS数据库，通过计算机逻辑校对和抽样复核确保资料录入的准确性。使用SPSS18.0统计软件包对数据进行描述性分析等。
2 结果
本组78例患者均于入院12小时内手术，均获得腹腔镜胆囊大部切除术的成功，手术时间48~150 min，平均(76.3±7.4)min，术中出血90~250mL，平均(142.6±10.1)mL，腹腔引流管在引流量低于12mL/d，并经复查B超无腹腔积液后拔除，术后住院天数3~12d，平均(10.1±3.4)d，术后出现切口感染2例，经加强换药后好转，保守治疗，充分引流后好转，无严重并发症出现.随访3~12个月，本组无死亡病例。
3 讨论
急性胆囊炎的症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.0℃~38.5℃之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。
急性胆囊炎症致calot三角充血、水肿及周围致密粘连，胆道解剖的变异，血管的畸形构成了复杂性胆囊的主要因素。而胆囊Carol三角结构不清、胆囊动脉出血回缩及术中胆道等副损伤是腹腔镜下胆囊大部切除术的风险之处[3]。针对急性胆囊的特点，要求手术者应全程、规范、精细操作。尽量在腹腔镜下完成胆囊切除，保持手术的微创性，必要时作胆囊大部切除，在发生严重手术并发症之前，果断适时地中转开腹，是我们应对复杂性、困难胆囊的“三步曲”。手术中应准确在Calot三角寻找到壶腹底部开窗分离，并以胆囊管牵引与松弛的不同状态，观察胆道的走向。本组有2例患者，术中已将胆总管分出，在离断前被发现。重新往上寻找分离口，避免了胆总管损伤。胆囊周围的致密炎症粘连．有存在胆囊内瘘可能。胆囊内瘘术前缺乏特异性临床症状和体征，难以做明确诊断，多数在术中发现，增加了手术的复杂性和手术并发症的发生率。
腹腔镜胆囊大部切除术治疗急性胆囊炎具有重要地位，它使部分患者避免了开腹手术带来的切口等痛苦，同时避免了仅行胆囊造瘘术后广泛粘连和二期手术等，减少了患者治疗费用和住院时间，有一定的临床价值[4]。只有医生娴熟掌握LC的手术方法、技能，熟悉胆囊及胆道解剖变异、血管畸形，全程防范LC下可能出现的损伤及并发症，注意手术者间的配合，腹腔镜胆囊大部切除术才是是可行的、相对安全的。
参考文献
[1]宁国强，朱湘南，蒋珂．腹腔镜下复杂性胆囊切除术应用的体会[J]．赣南医学院学报，2010，30(1)：73．
[2]白庆阳，万智恒，吴桂生。等．腹腔镜治疗复杂性胆囊结石的临床分析[J]．国际外科学杂志，2010，37(1)：36．
[3]朱江帆. 腹腔镜胆囊切除致胆管损伤及其现代治疗[J].中国微创外科杂志，2006，6（6）:407-411.
[4]刘志坚，段永辉. 腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J]. 中国实用外科杂志，2006，26：380.