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【摘要】 目的 评价缬沙坦在心血管疾病中应用的新观点。方法 选择2012年03月20日至2012年11月30日接受缬沙坦治疗的32例患者，分析所有患者的临床特点及预后，观察应用缬沙坦治疗的疗效。结果 32例病人应用缬沙坦治疗后，高血压组血压总达标率为95.7%，冠心病组有效达标率95.8%，心力衰竭组有效达标率81.8%，尿蛋白组有效达标率62.5%。1例患者为缺血性心肌病发生猝死。全部患者用药期间依从性好，无明显副作用发生。结论 应用ARB单药及联用药物治疗充血性心力衰竭、心肌梗死、高血压伴心血管病危险因素，以及糖尿病和非糖尿病性肾病，这些治疗在保护心血管、肾血管、脑血管事件上有超过降压效应的有益作用。
【关键词】 缬沙坦；心血管病；新观点
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.541 文章编号：1004-7484（2013）-11-6576-01
缬沙坦，商品名代文，是一种口服有效的特异性血管紧张素（AT）Ⅱ受体拮抗剂（ARB），对血管紧张素转化酶（ACE）没有抑制作用，不引起缓激肽或P物质的潴留，所以不会引起咳嗽。2005年前，ARB主要应用于高血压或心力衰竭治疗中不能耐受肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEⅠ）药物的替代治疗。目前ARB可用于冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、中风复发等的治疗，在高血压、心力衰竭、急性心肌梗死及2型糖尿病肾病治疗中可作为初始用药和维持用药。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2012年3月20日至2012年11月30日接受缬沙坦治疗的患者32例，治疗、观察时间除冠心病组为6个月外，其余组观察时间为1个月。入选病例为32例，其中男性25例，女性7例，年龄45-84岁，平均年龄64.5岁。其中高血压组23例（单纯高血压8例，合并冠心病15例，合并2型糖尿病7例，合并尿蛋白+-++5例）。高血压组为原发性高血压，血压水平均在150-180/90-120mmHg之间，其中难治性高血压2例；冠心病组24例，其中急性心肌梗死（AMI）5例，陈旧心肌梗死4例，心绞痛15例；心力衰竭组11例，本组只入选慢性收缩性心力衰竭（冠心病引起心力衰竭9例，高血压性心脏病2例）。入选标准符合NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级。心力衰竭组左室舒末内径（LV）在55-85mm，平均70mm，右室多数不大，一部分大于20mm，左室射血分数（LVEF）在25-40%之间；尿蛋白组8例（其中糖尿病肾病5例，其余为高血压合并蛋白尿患者），其尿蛋白为（+-++），患者血清肌酐水平在115-200umol/L之间。一些患者存在多种疾病，可以重复分组，观察不同的目标。
1.2 方法 入选患者通过改善生活方式，在基础疾病常规治疗的基础上，给予缬沙坦口服。缬沙坦治疗起始剂量为80mg日1次口服，并可逐渐加量至160mg每日1次口服，其中因口服ACEⅠ类药物咳嗽而不能耐受改用缬沙坦治疗的6例，其余为初始用药。
1.2.1 高血压组 降压治疗均为联合治疗，一般2-3种、个别患者5种降压药物联合治疗。药物除缬沙坦外，尚包括钙拮抗剂、β-阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂，个别合用ACEⅠ制剂。凡血压持续<150/90mmHg而无禁忌症者一律加用阿司匹林100mg日1次口服，随访时间1个月（绝大部分为6个月），随访内容：血压。
1.2.2 冠心病组 给药方法为在应用硝酸酯类、β阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷、氟伐他汀、钙离子拮抗剂的同时或稍后应用缬沙坦。随访时间6个月（最好1年）。随访内容为心脏扇扫：左室舒末内径、右室内径、左室后壁厚度、室间隔厚度、射血分数。ACS病人平稳时行扇扫检查为初始资料，6个月后做一次扇扫进行比较，其他病人入选时即做扇扫，6个月后再行扇扫检查进行比较。
1.2.3 心力衰竭组 患者在应用利尿剂、洋地黄、醛固酮拮抗剂、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺的基础上应用缬沙坦与β阻滞并剂逐渐加量，达到最大耐受剂量或目标剂量。随访时间6个月，随访内容为治疗前临床症状及心脏扇扫LV、RV、LVEF，与治疗6个月后进行比较。
2 结 果
2.1 高血压组（23例）分为三个亚组 单纯高血压8例及合并冠心病15例共23例为第一个亚组，降压目标<140/90mmHg，血压达标率100%。合并2型糖尿病7例为第二个亚组，降压目标<130/80mmHg，血压达标率100%。合并尿蛋白（+-++）5例为第三个亚组，降压目标<125/75mmHg，血压达标率80%。未达标者为1例糖尿病肾病，但治疗后血压<140/90mmHg。
高血压组，血压总达标率为95.7%（22/23），血压未达标患者，血压水平明显降低。血压未完全达标者为蛋白尿亚组，主要原因是血压达标要求严格，控制困难，本组患者血肌酐水平亦轻度升高，患者高龄，用药受到一定限制。
2.2 冠心病组24例 患者用药前或病情平稳时（AMI）行心脏超声与用药半年后行心脏超声比较，左室无扩大或缩小，左室射血分数无降低或增加为有效，死亡为无效。24例患者23例有效，有效率95.8%（23/24）。1例为缺血性心肌病发生猝死，原因考虑为心律失常所致。
2.3 心力衰竭组11例 在心力衰竭常规治疗基础上应用缬沙坦1个月，用药前及用药后行心脏超声检查，LV直径缩小，LVEF升高，临床症状减轻为有效。
11例病例，有效9例，有效率为81.8%（9/11）。无效2例，1例为急性心肌梗死并心力衰竭，后出现再梗死及急性左心衰。另1例为缺血性心肌病，心功能改善，但心脏大，左室（LV）85mm，于小便时猝死（该病例与冠心病组死亡者为同一病例）。
2.4 蛋白尿组（+-++）8例 目标：尿蛋白降低+-++。8例患者5例有效，另3例尿蛋白无变化，有效率62.5%。用药期间患者其血肌酐亦下降。
全部患者用药期间耐受性好，无血肌酐明显升高，无肝功、肾功恶化，无咳嗽及水肿发生。增加剂量亦可安全地提高疗效，副作用不增加。与合用药物之间无明显药物相互作用。
3 结 论
根据以上32例临床资料分析，缬沙坦应用于高血压组有明显的降压效果，与其他降压药合用可较满意达到不同疾病要求的血压目标。在应用于冠心病，心肌梗死时，可减轻左室重构、预防心律失常、逆转左室扩大。应用于心力衰竭组亦很有效。由于使左室直径缩小，左室射血分数增加，从而明显改善心力衰竭病人的临床症状，但对终末期心衰病人，疗效较小或无作用。其中1例猝死，原因考虑可能是心律失常。对蛋白尿病人能减轻尿蛋白，而肾功能（血肌酐）亦有下降趋势。
2007年最新欧洲高血压指南中推荐血管紧张素受体拮抗剂（ARB）为某些特殊人群包括老年人、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病、心力衰竭、心房颤动、代谢综合征患者的首选降压药物。
缬沙坦急性心肌梗死研究（VALIANT）首次证实ARB代文对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEⅠ相当，降低心梗后高危患者死亡率达25%，已获得心肌梗死适应症。
缬沙坦心力衰竭试验（VAL-HEFT），在心力衰竭常规治疗基础上加用代文，能显著降低心力衰竭患者联合病死率和病残率达13.2%。ARB虽有多种，代文是唯一获得FDA正式批准用于心力衰竭的ARB。
最新美国糖尿病协会与JNC7指南联合推荐，ARB为2型糖尿病肾病患者的一线治疗。
我们临床32例病例的临床观察验证了关于近年若干研究：应用ARB单药及联用药物治疗充血性心力衰竭、心肌梗死后、高血压伴心血管病危险因素，以及糖尿病和非糖尿病性肾病，这些研究的证据提示：这些治疗在保护心血管、肾血管、脑血管事件上有超过降压效应的有益作用。[1]
参考文献
[1] 罗雪琚.缬沙坦联合双氢克尿噻治疗高血压.心血管病学进展，2007，28（4）：576.
【关键词】 缬沙坦；心血管病；新观点
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.541 文章编号：1004-7484（2013）-11-6576-01
缬沙坦，商品名代文，是一种口服有效的特异性血管紧张素（AT）Ⅱ受体拮抗剂（ARB），对血管紧张素转化酶（ACE）没有抑制作用，不引起缓激肽或P物质的潴留，所以不会引起咳嗽。2005年前，ARB主要应用于高血压或心力衰竭治疗中不能耐受肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEⅠ）药物的替代治疗。目前ARB可用于冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、中风复发等的治疗，在高血压、心力衰竭、急性心肌梗死及2型糖尿病肾病治疗中可作为初始用药和维持用药。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择2012年3月20日至2012年11月30日接受缬沙坦治疗的患者32例，治疗、观察时间除冠心病组为6个月外，其余组观察时间为1个月。入选病例为32例，其中男性25例，女性7例，年龄45-84岁，平均年龄64.5岁。其中高血压组23例（单纯高血压8例，合并冠心病15例，合并2型糖尿病7例，合并尿蛋白+-++5例）。高血压组为原发性高血压，血压水平均在150-180/90-120mmHg之间，其中难治性高血压2例；冠心病组24例，其中急性心肌梗死（AMI）5例，陈旧心肌梗死4例，心绞痛15例；心力衰竭组11例，本组只入选慢性收缩性心力衰竭（冠心病引起心力衰竭9例，高血压性心脏病2例）。入选标准符合NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级。心力衰竭组左室舒末内径（LV）在55-85mm，平均70mm，右室多数不大，一部分大于20mm，左室射血分数（LVEF）在25-40%之间；尿蛋白组8例（其中糖尿病肾病5例，其余为高血压合并蛋白尿患者），其尿蛋白为（+-++），患者血清肌酐水平在115-200umol/L之间。一些患者存在多种疾病，可以重复分组，观察不同的目标。
1.2 方法 入选患者通过改善生活方式，在基础疾病常规治疗的基础上，给予缬沙坦口服。缬沙坦治疗起始剂量为80mg日1次口服，并可逐渐加量至160mg每日1次口服，其中因口服ACEⅠ类药物咳嗽而不能耐受改用缬沙坦治疗的6例，其余为初始用药。
1.2.1 高血压组 降压治疗均为联合治疗，一般2-3种、个别患者5种降压药物联合治疗。药物除缬沙坦外，尚包括钙拮抗剂、β-阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂，个别合用ACEⅠ制剂。凡血压持续<150/90mmHg而无禁忌症者一律加用阿司匹林100mg日1次口服，随访时间1个月（绝大部分为6个月），随访内容：血压。
1.2.2 冠心病组 给药方法为在应用硝酸酯类、β阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷、氟伐他汀、钙离子拮抗剂的同时或稍后应用缬沙坦。随访时间6个月（最好1年）。随访内容为心脏扇扫：左室舒末内径、右室内径、左室后壁厚度、室间隔厚度、射血分数。ACS病人平稳时行扇扫检查为初始资料，6个月后做一次扇扫进行比较，其他病人入选时即做扇扫，6个月后再行扇扫检查进行比较。
1.2.3 心力衰竭组 患者在应用利尿剂、洋地黄、醛固酮拮抗剂、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺的基础上应用缬沙坦与β阻滞并剂逐渐加量，达到最大耐受剂量或目标剂量。随访时间6个月，随访内容为治疗前临床症状及心脏扇扫LV、RV、LVEF，与治疗6个月后进行比较。
2 结 果
2.1 高血压组（23例）分为三个亚组 单纯高血压8例及合并冠心病15例共23例为第一个亚组，降压目标<140/90mmHg，血压达标率100%。合并2型糖尿病7例为第二个亚组，降压目标<130/80mmHg，血压达标率100%。合并尿蛋白（+-++）5例为第三个亚组，降压目标<125/75mmHg，血压达标率80%。未达标者为1例糖尿病肾病，但治疗后血压<140/90mmHg。
高血压组，血压总达标率为95.7%（22/23），血压未达标患者，血压水平明显降低。血压未完全达标者为蛋白尿亚组，主要原因是血压达标要求严格，控制困难，本组患者血肌酐水平亦轻度升高，患者高龄，用药受到一定限制。
2.2 冠心病组24例 患者用药前或病情平稳时（AMI）行心脏超声与用药半年后行心脏超声比较，左室无扩大或缩小，左室射血分数无降低或增加为有效，死亡为无效。24例患者23例有效，有效率95.8%（23/24）。1例为缺血性心肌病发生猝死，原因考虑为心律失常所致。
2.3 心力衰竭组11例 在心力衰竭常规治疗基础上应用缬沙坦1个月，用药前及用药后行心脏超声检查，LV直径缩小，LVEF升高，临床症状减轻为有效。
11例病例，有效9例，有效率为81.8%（9/11）。无效2例，1例为急性心肌梗死并心力衰竭，后出现再梗死及急性左心衰。另1例为缺血性心肌病，心功能改善，但心脏大，左室（LV）85mm，于小便时猝死（该病例与冠心病组死亡者为同一病例）。
2.4 蛋白尿组（+-++）8例 目标：尿蛋白降低+-++。8例患者5例有效，另3例尿蛋白无变化，有效率62.5%。用药期间患者其血肌酐亦下降。
全部患者用药期间耐受性好，无血肌酐明显升高，无肝功、肾功恶化，无咳嗽及水肿发生。增加剂量亦可安全地提高疗效，副作用不增加。与合用药物之间无明显药物相互作用。
3 结 论
根据以上32例临床资料分析，缬沙坦应用于高血压组有明显的降压效果，与其他降压药合用可较满意达到不同疾病要求的血压目标。在应用于冠心病，心肌梗死时，可减轻左室重构、预防心律失常、逆转左室扩大。应用于心力衰竭组亦很有效。由于使左室直径缩小，左室射血分数增加，从而明显改善心力衰竭病人的临床症状，但对终末期心衰病人，疗效较小或无作用。其中1例猝死，原因考虑可能是心律失常。对蛋白尿病人能减轻尿蛋白，而肾功能（血肌酐）亦有下降趋势。
2007年最新欧洲高血压指南中推荐血管紧张素受体拮抗剂（ARB）为某些特殊人群包括老年人、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病、心力衰竭、心房颤动、代谢综合征患者的首选降压药物。
缬沙坦急性心肌梗死研究（VALIANT）首次证实ARB代文对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEⅠ相当，降低心梗后高危患者死亡率达25%，已获得心肌梗死适应症。
缬沙坦心力衰竭试验（VAL-HEFT），在心力衰竭常规治疗基础上加用代文，能显著降低心力衰竭患者联合病死率和病残率达13.2%。ARB虽有多种，代文是唯一获得FDA正式批准用于心力衰竭的ARB。
最新美国糖尿病协会与JNC7指南联合推荐，ARB为2型糖尿病肾病患者的一线治疗。
我们临床32例病例的临床观察验证了关于近年若干研究：应用ARB单药及联用药物治疗充血性心力衰竭、心肌梗死后、高血压伴心血管病危险因素，以及糖尿病和非糖尿病性肾病，这些研究的证据提示：这些治疗在保护心血管、肾血管、脑血管事件上有超过降压效应的有益作用。[1]
参考文献
[1] 罗雪琚.缬沙坦联合双氢克尿噻治疗高血压.心血管病学进展，2007，28（4）：576.