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摘要： 目的：探讨RIPC对择期行 PCI术冠心病患者心肌微循环及 NO，ET-1，NO/ET-1 的影响作用，对冠脉微循环的“扩血管效应”，及对围手术期心肌的保护作用。.方法：把择期冠脉介入术的冠心病患者随机分为 RIPC组 和对照组，在RIPC组测量FFR、IMR0、 RIPC干预措施后的IMR1 、血管最大扩张状态下的IMR2;并抽取RIPC干预前后10min 内主动脉窦血再测量NO，ET-1及 NO/ET-1 的值。结果：在进行RIPC前 测 得 NO的基础值和 在RIPC干预后10min内测得值，两者之间无明显差异（P=0.101）;进行 RIPC 后 ET-1的值低于干预之前的基础值且有统计学差异，进行RIPC后 NO/ET-1的比值低于干预之前的基础比值且有统计学差异。结论： RIPC 能够平衡择期 PCI 患者的 NO/ET-1 比值，改善心肌微循环，有微弱的“扩血管”效应。
关键词：远程缺血预适应;择期经皮冠状动脉成形介入术;心肌损伤;冠脉微循环
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-235-02
一氧化氮（NO）和内皮素比值之间失衡，继而导致冠脉舒缩功能不全和微循环阻力增高，从而影响心肌血流量的活动性甚至静息灌注。通过检测血液中内皮细胞合成的一氧化氮（NO）、ET 及 NO/ET-1 的比值来评估冠脉小微血管收缩舒张状态，通过冠状动脉微循环阻力指数（IMR）来评估冠脉微循环阻力，评估两者之间的相互关系和作用。我们认为 RIPC干预能够通过血管内皮作用来影响冠脉微循环，并进行以下实验。
资料与方法：
一、研究对象：
在我院心内科住院部行择期冠脉介入术的冠心病患者 136 例，将其随机分为 2 组，RIPC 组 66 例，对照 组 70 例， 选取 RIPC 组 66例患者当中随机选择单支血管病变的冠心病患者26例.入选标准：1.冠状动脉造影显示病变血管直径狭窄程度>50%（冠脉造影），确诊为稳定冠心病有PCI 适应症的患者;2.择期行院内冠脉介入治疗，已签署知情同意书.
二、研究方法
将选取 RIPC 组 66 例患者当中随机选择单支血管病变的冠心病患者26例在手术中给予上肢远端缺血预处理：选取患者穿刺方的对侧上肢/下肢，使用拉普公司“绑帮”预适应训练仪BB-RIC-D1型号绑于双上肢肘中线上方约2cm，启动后自动加压 200mmHg，维持 5 分钟，随后迅速放气至 0mmHg 并也维持 5min，此为一个缺血/再灌注循环，连续进行 5 次这样的循环操作，即 5*5min*5minRIPC， 预适应期间严密注意患者状态;对照组不做处理。
1）、IMR/NO/ET-1 测量：以 RIPC 为干预措施形成 26 例前后对照实验，冠脉造影术后测量病变狭窄血管FFR，IMR0，IMR1，IMR2 值。在 RIPC 循环干预前后 10min 内从动脉鞘管内抽取动脉血测量 NO 及 ET-1 血标本，分离血清血浆，置于-80 冰箱保存，集中测定。
2）、IMR 的测定与计算：对患者进行3次IMR测定，压力校对后开始测定：弹丸式注射生理盐水3ml， 屏幕上会记录2条前后温度曲线以及时间差，重复测量3次取平均值，根据简化公式测得IMR=Pd（主动脉压力）×Tmn。
3）、IMR0的测定：按照上述测定方法观察屏幕上温度曲线及时间变化，开始记录Tmm和Pd，测量3次（3 次水平误差控制在10%以下），取平均值得IMR0=Tmn×Pd。
4）、IMR1测定：依从设定实验方法RIPC后，校对，用注射器彈丸式的注射3ml室温生理盐水测量记录Tmn和Pd，测量3次， 取平均值得IMR1。
5）、IMR2测定：静脉泵入腺苷使冠脉达到最大扩张状态，随后校队，按REC键，按上述测定步骤和方法测得最大充血状态下的平均传输时间（Tmn），Pd测量3次，取平均值得IMR12。
6）、一氧化氮（NO）的测定：本研究采用硝酸还原酶法通过显色深浅来测定NO的浓度。受试者于RIPC干预前后10分钟内鞘管抽取动脉血3毫升，按试剂盒说明书要求分离出血清，置于-80℃冰箱保存，待收集全部的血清标本后集中测定。
计算公式： NO含量（μmol/L）= [（测定OD值-空白OD值）/（标准OD值-空白OD值）] 乘以标准品浓度.（100μmol/L）乘以样品测试前稀释倍数。
7）、ET-1的测定：按试剂盒说明书要求，抽取血标本后加入含有抑肽酶的抗凝管中，混匀，低温分离出血浆，置于-80℃冰箱用放射免疫法集中测定;
三、统计学处理
我们利用 SPSS17.0 统计软件对本部分数据进行统计分析处理。首先对本部分的计量资料进行正态性/方差齐性检验，如果是正态分布，那么用平均值±标准差（Mean±SD）表示数据用配对的 t 检验来分析;如果数据不满足正态性用 2 个相关样本的非参数检验（数据以中位数（四分位数）表示），P <0.05 认为有统计学差异。
四、实验结果
1）、FFR 和IMR3 次测量的结果 ：26例患者中，前降支病变有13例，回旋支6例，右冠状动脉病变7例 ，26 例患者全部给予择期冠脉介入治疗，手术时间平均为82.69±i8.63min;测得 FFR：0.74U，IMR0 U：84.05， IMR1 U： 61.67， IMR2 U： 18.0 ，其中IMR2小于25 U有23例;在25-30U灰区的有2例;大于30U，存在微循环障碍的有1例 .
2）、NO，ET-1，及 NO/ET-1 比值的结果
在对该 26 例有效病例进行血管收缩舒张因子测定，详见表 1.
五、第四章 讨论
在本篇研究中，我们对患者测量完FFR和PIC之后给予三次在微循环最大扩张状态下的测量的IMR2（给予扩血管药物ATP 滴注，该药物代谢快，90s后作用消失，全部患者无不良反应）。研究结果显示26 例患者FFR：0.74（0.69，0.79）U，IMR0 U：84.05（78.10，90.24）， IMR1 U：61.67（56.48，68.30，IMR2 U： 18.0（15.74，20.26）。在院外随访的3 个月中记录到RIPC减少PCI患者围手术期心绞痛的发生率（13 VS 24，P=0.042），再给予1例患者行RIPC后， 患者术中阵发性房颤的发作的中止，分析原因考虑：一是患者阵发性房颤的自行中止，二是RIPC增加心肌血流灌注，稳定膜电位。观察到RIPC也对MACE事件，包括死亡，再发ACS，再次血运重建，心衰及再次入院发生率没有太大的影响。
研究的局限性：在对患者 NO，ET-1 指标进行观察时，在术中抽取的是冠状动脉窦里的动脉血，考虑患者对反复穿刺的不耐受性，所以未对其进行动态监测。
六、第五章结论
RIPC 能够平衡择期 PCI 患者的 NO/ET-1 比值，改善心肌微循环，有微弱的“扩血管”效应。
RIPC 降低了择期 PCI 患者围手术期胸痛事件的发生，未减少随访中心脏不良事件的发生。
关键词：远程缺血预适应;择期经皮冠状动脉成形介入术;心肌损伤;冠脉微循环
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-235-02
一氧化氮（NO）和内皮素比值之间失衡，继而导致冠脉舒缩功能不全和微循环阻力增高，从而影响心肌血流量的活动性甚至静息灌注。通过检测血液中内皮细胞合成的一氧化氮（NO）、ET 及 NO/ET-1 的比值来评估冠脉小微血管收缩舒张状态，通过冠状动脉微循环阻力指数（IMR）来评估冠脉微循环阻力，评估两者之间的相互关系和作用。我们认为 RIPC干预能够通过血管内皮作用来影响冠脉微循环，并进行以下实验。
资料与方法：
一、研究对象：
在我院心内科住院部行择期冠脉介入术的冠心病患者 136 例，将其随机分为 2 组，RIPC 组 66 例，对照 组 70 例， 选取 RIPC 组 66例患者当中随机选择单支血管病变的冠心病患者26例.入选标准：1.冠状动脉造影显示病变血管直径狭窄程度>50%（冠脉造影），确诊为稳定冠心病有PCI 适应症的患者;2.择期行院内冠脉介入治疗，已签署知情同意书.
二、研究方法
将选取 RIPC 组 66 例患者当中随机选择单支血管病变的冠心病患者26例在手术中给予上肢远端缺血预处理：选取患者穿刺方的对侧上肢/下肢，使用拉普公司“绑帮”预适应训练仪BB-RIC-D1型号绑于双上肢肘中线上方约2cm，启动后自动加压 200mmHg，维持 5 分钟，随后迅速放气至 0mmHg 并也维持 5min，此为一个缺血/再灌注循环，连续进行 5 次这样的循环操作，即 5*5min*5minRIPC， 预适应期间严密注意患者状态;对照组不做处理。
1）、IMR/NO/ET-1 测量：以 RIPC 为干预措施形成 26 例前后对照实验，冠脉造影术后测量病变狭窄血管FFR，IMR0，IMR1，IMR2 值。在 RIPC 循环干预前后 10min 内从动脉鞘管内抽取动脉血测量 NO 及 ET-1 血标本，分离血清血浆，置于-80 冰箱保存，集中测定。
2）、IMR 的测定与计算：对患者进行3次IMR测定，压力校对后开始测定：弹丸式注射生理盐水3ml， 屏幕上会记录2条前后温度曲线以及时间差，重复测量3次取平均值，根据简化公式测得IMR=Pd（主动脉压力）×Tmn。
3）、IMR0的测定：按照上述测定方法观察屏幕上温度曲线及时间变化，开始记录Tmm和Pd，测量3次（3 次水平误差控制在10%以下），取平均值得IMR0=Tmn×Pd。
4）、IMR1测定：依从设定实验方法RIPC后，校对，用注射器彈丸式的注射3ml室温生理盐水测量记录Tmn和Pd，测量3次， 取平均值得IMR1。
5）、IMR2测定：静脉泵入腺苷使冠脉达到最大扩张状态，随后校队，按REC键，按上述测定步骤和方法测得最大充血状态下的平均传输时间（Tmn），Pd测量3次，取平均值得IMR12。
6）、一氧化氮（NO）的测定：本研究采用硝酸还原酶法通过显色深浅来测定NO的浓度。受试者于RIPC干预前后10分钟内鞘管抽取动脉血3毫升，按试剂盒说明书要求分离出血清，置于-80℃冰箱保存，待收集全部的血清标本后集中测定。
计算公式： NO含量（μmol/L）= [（测定OD值-空白OD值）/（标准OD值-空白OD值）] 乘以标准品浓度.（100μmol/L）乘以样品测试前稀释倍数。
7）、ET-1的测定：按试剂盒说明书要求，抽取血标本后加入含有抑肽酶的抗凝管中，混匀，低温分离出血浆，置于-80℃冰箱用放射免疫法集中测定;
三、统计学处理
我们利用 SPSS17.0 统计软件对本部分数据进行统计分析处理。首先对本部分的计量资料进行正态性/方差齐性检验，如果是正态分布，那么用平均值±标准差（Mean±SD）表示数据用配对的 t 检验来分析;如果数据不满足正态性用 2 个相关样本的非参数检验（数据以中位数（四分位数）表示），P <0.05 认为有统计学差异。
四、实验结果
1）、FFR 和IMR3 次测量的结果 ：26例患者中，前降支病变有13例，回旋支6例，右冠状动脉病变7例 ，26 例患者全部给予择期冠脉介入治疗，手术时间平均为82.69±i8.63min;测得 FFR：0.74U，IMR0 U：84.05， IMR1 U： 61.67， IMR2 U： 18.0 ，其中IMR2小于25 U有23例;在25-30U灰区的有2例;大于30U，存在微循环障碍的有1例 .
2）、NO，ET-1，及 NO/ET-1 比值的结果
在对该 26 例有效病例进行血管收缩舒张因子测定，详见表 1.
五、第四章 讨论
在本篇研究中，我们对患者测量完FFR和PIC之后给予三次在微循环最大扩张状态下的测量的IMR2（给予扩血管药物ATP 滴注，该药物代谢快，90s后作用消失，全部患者无不良反应）。研究结果显示26 例患者FFR：0.74（0.69，0.79）U，IMR0 U：84.05（78.10，90.24）， IMR1 U：61.67（56.48，68.30，IMR2 U： 18.0（15.74，20.26）。在院外随访的3 个月中记录到RIPC减少PCI患者围手术期心绞痛的发生率（13 VS 24，P=0.042），再给予1例患者行RIPC后， 患者术中阵发性房颤的发作的中止，分析原因考虑：一是患者阵发性房颤的自行中止，二是RIPC增加心肌血流灌注，稳定膜电位。观察到RIPC也对MACE事件，包括死亡，再发ACS，再次血运重建，心衰及再次入院发生率没有太大的影响。
研究的局限性：在对患者 NO，ET-1 指标进行观察时，在术中抽取的是冠状动脉窦里的动脉血，考虑患者对反复穿刺的不耐受性，所以未对其进行动态监测。
六、第五章结论
RIPC 能够平衡择期 PCI 患者的 NO/ET-1 比值，改善心肌微循环，有微弱的“扩血管”效应。
RIPC 降低了择期 PCI 患者围手术期胸痛事件的发生，未减少随访中心脏不良事件的发生。