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摘要：经腹腔镜直肠癌根治手术在骨盆尾端狭小空间操作困难，肿瘤切除的不完整率高和切缘阳性的风险大。经肛全直肠系膜切除术（TaTME），可以克服经腹手术盆腔暴露的困难，获得更好的手术视野，系膜切除更完全，远端切缘距离更长。这篇文章产阐述了经肛全直肠系膜切除术的适应症、手术效果、与传统手术相比的优势。
关键词： 经肛门全直肠系膜切除术;直肠癌;腹腔镜
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-230-02
1、TaTME简介及适应证、禁忌症
经肛门直肠癌全肠系膜切除术 （TaTME）是经肛门内镜显微外科（TEM）、经肛-经腹入路（TATA）、经自然孔径内镜手术（NOTES）、经肛门微创手术（TAMIS）技术的融合。首先在肿瘤下方进行环周荷包缝合，从而确保获得足够的远端边缘。对于侵犯肛门-直肠交界处或位于肛门-直肠交界处1.5cm内的低位肿瘤的术前操作，在放入经肛门入路平台之前，先使用肛门直肠牵开器和电刀进行部分括约肌切除;如果肿瘤远端边缘距肛门-直肠交界超过1.5cm，直接放入经肛门入路平台进行直肠环周荷包缝合，TaTME可以提供更清晰的解剖平面图像，从而提高肿瘤切除的质量，并可更加精确的保护盆腔自主神经。
TaTME可由单个手术组依次进行或两个手术组上下同时进行。无论是单个手术组还是双组同时进行，经肛和经腹顺利会师都是极具挑战性的，常需要术者在腹腔和会阴之间来回操作，从而导致手术时间延长。TaTME可经肛门取出标本，避免腹部取出切口过大，降低相关切口感染和切口疝的发生率。对于骨盆狭窄、肠系膜肥厚或前列腺肥大的患者，经肛取标本不是一种安全取出方法。第二次国际TaTME研讨会专家共识提出，TaTME可能受益患者包括：①男性;②狭窄和/或深盆骨;③内脏肥胖和/或身体质量指数（BMI）> 30 kg / m2 ;④前列腺肥大;⑤肿瘤从肛门边缘距离小于12厘米;⑥肿瘤直径大于4cm;⑦继發于新辅助放疗的组织平面改变;⑧不可扪及的低位原发肿瘤需要精确定位远端切缘;禁忌症为直肠肿瘤伴梗阻、需急诊手术和T4期肿瘤[1]。TaTME技术虽然可以用于直肠系膜切除，但经肛在直肠上段进行环周荷包缝合较为困难。因此，直肠上1/3肿瘤建议单纯经腹手术。
2、TATME并发症
TaTME最可能的并发症是尿道损伤，尤其是前列腺前膜部尿道损伤。Penna[2]等人曾报道在720例TaTME病例中有0.7%的尿道损伤。使用荧光成像系统，将吲哚菁绿滴入尿道使其显色，可降低尿道损伤风险。其次，Velthuis[3]等人报道，因经肛、经腹联合进行，39%患者术中会发生腹腔感染，在这些患者中，44%患者发生骶前脓肿。TaTME术中并发症的发生，主要是由于术者不熟悉TaTME解剖入路，以及新辅助放化疗后正常平面融合或纤维化 ，正确的手术平面难以辨认，使解剖层面进入较深平面，导致盆腔侧壁自主神经意外损伤，以及后方的骶静脉丛损伤。
3、TaTME手术结果
Deijen[4]曾报道794例患者行TaTME，平均手术时间244分钟，TME标本完整率为87.6%，尿道损伤5例，其发生率为0.6%;吻合口漏率5.7%;局部复发率为4.0%;远处转移率为8.1%。Lacy[5]曾报道186例中低位直肠癌患者行TaTME， 21%患者同时使用经腹和经肛门入路进行手术，平均手术时间148分钟，无中转率，TME标本完整率为95.7%。
Penna[2]对TaTME病例分析，其中恶性肿瘤634例，良性病变86例。术中并发症有：内脏损伤共11例，其中尿道损伤5例（0.7%），膀胱损伤2例（0.3%），直肠管穿孔2例（0.3%）、阴道穿孔1例（0.1%）及单侧胃下神经损伤1例（0.1%）。由于开展TaTME时间短，对 5年以上的肿瘤学资料以及回肠造口回纳率、晚期吻合口狭窄的发生率缺乏相关资料。
4、TaTME优势
Fernandez-Hevia[6]等]报告了37例患者分别接受了TaTME手术与传统腹腔镜手术。TaTME与传统腹腔镜相比：手术时间短 （- 37分钟;p < 0.01）;住院时间短（- 2.2天;p = 0.1）;再入院率低（6% vs 22%;p = 0.03）;吻合口瘘发生率低（5%vs 11%;p = 0.39）。两组病理资料
相似，但经肛门组标本远端边缘较长（1.1cm ;p < 0.01）。
现有证据表明，TaTME与传统TME相比，切缘阳性率较低，病灶周围肠系膜完整切除率较高，有良好的短期预后结果。但是TaTME同样也可能发生尿道损伤、腹膜细菌污染以及相关神经意外损伤。虽然目前对于回肠造口回纳率和晚期吻合口狭窄资料尚不完善，对远期预后相关结果资料缺乏，但TATME仍是未来解决中低位直肠癌手术的有效手术方式。
参考文献
[1] Motson RW， Whiteford MH， Hompes R et al. （2016） Current status of transanal total mesorectal excision （TaTME） following the second international consensus conference. Colorectal Dis 18：13–18
[2] Penna M， Hompes R， Arnold S et al （2017） Transanal total mesorectal excision： international registry results of the first 720 cases.Ann Surg 266：111–117
[3] Velthuis S， Veltcamp Helbach M， Tuynman JB et al （2015） Intraabdominal bacterial contamination in TAMIS total mesorectal excision for rectal carcinoma： a prospective study. Surg Endosc 29：3319–3323
[4] Deijen CL， Tsai A， Koedam TW et al （2016） Clinical outcomes and case volume effect of transanal total mesorectal excision for rectal cancer： a systematic review. Tech Coloproctol 20：811–824
[5]de Lacy FB， van Laarhoven JJEM， Pena R， Arroyave MC， Bravo R， Cuatrecasas M， Lacy AM. Transanal total mesorectal excision： pathological results of 186 patients with mid and low rectal cancer. Surg Endosc 2017 Nov 3 https ：//doi.org/10.1007/s0046 4-017-5944-8 [Epub ahead of print]
[6]Fernandez-Hevia M， Delgado S， Castells A et al （2015） Transanal total mesorectal excision in rectal cancer： short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery. Ann Surg 261：221–227
关键词： 经肛门全直肠系膜切除术;直肠癌;腹腔镜
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-230-02
1、TaTME简介及适应证、禁忌症
经肛门直肠癌全肠系膜切除术 （TaTME）是经肛门内镜显微外科（TEM）、经肛-经腹入路（TATA）、经自然孔径内镜手术（NOTES）、经肛门微创手术（TAMIS）技术的融合。首先在肿瘤下方进行环周荷包缝合，从而确保获得足够的远端边缘。对于侵犯肛门-直肠交界处或位于肛门-直肠交界处1.5cm内的低位肿瘤的术前操作，在放入经肛门入路平台之前，先使用肛门直肠牵开器和电刀进行部分括约肌切除;如果肿瘤远端边缘距肛门-直肠交界超过1.5cm，直接放入经肛门入路平台进行直肠环周荷包缝合，TaTME可以提供更清晰的解剖平面图像，从而提高肿瘤切除的质量，并可更加精确的保护盆腔自主神经。
TaTME可由单个手术组依次进行或两个手术组上下同时进行。无论是单个手术组还是双组同时进行，经肛和经腹顺利会师都是极具挑战性的，常需要术者在腹腔和会阴之间来回操作，从而导致手术时间延长。TaTME可经肛门取出标本，避免腹部取出切口过大，降低相关切口感染和切口疝的发生率。对于骨盆狭窄、肠系膜肥厚或前列腺肥大的患者，经肛取标本不是一种安全取出方法。第二次国际TaTME研讨会专家共识提出，TaTME可能受益患者包括：①男性;②狭窄和/或深盆骨;③内脏肥胖和/或身体质量指数（BMI）> 30 kg / m2 ;④前列腺肥大;⑤肿瘤从肛门边缘距离小于12厘米;⑥肿瘤直径大于4cm;⑦继發于新辅助放疗的组织平面改变;⑧不可扪及的低位原发肿瘤需要精确定位远端切缘;禁忌症为直肠肿瘤伴梗阻、需急诊手术和T4期肿瘤[1]。TaTME技术虽然可以用于直肠系膜切除，但经肛在直肠上段进行环周荷包缝合较为困难。因此，直肠上1/3肿瘤建议单纯经腹手术。
2、TATME并发症
TaTME最可能的并发症是尿道损伤，尤其是前列腺前膜部尿道损伤。Penna[2]等人曾报道在720例TaTME病例中有0.7%的尿道损伤。使用荧光成像系统，将吲哚菁绿滴入尿道使其显色，可降低尿道损伤风险。其次，Velthuis[3]等人报道，因经肛、经腹联合进行，39%患者术中会发生腹腔感染，在这些患者中，44%患者发生骶前脓肿。TaTME术中并发症的发生，主要是由于术者不熟悉TaTME解剖入路，以及新辅助放化疗后正常平面融合或纤维化 ，正确的手术平面难以辨认，使解剖层面进入较深平面，导致盆腔侧壁自主神经意外损伤，以及后方的骶静脉丛损伤。
3、TaTME手术结果
Deijen[4]曾报道794例患者行TaTME，平均手术时间244分钟，TME标本完整率为87.6%，尿道损伤5例，其发生率为0.6%;吻合口漏率5.7%;局部复发率为4.0%;远处转移率为8.1%。Lacy[5]曾报道186例中低位直肠癌患者行TaTME， 21%患者同时使用经腹和经肛门入路进行手术，平均手术时间148分钟，无中转率，TME标本完整率为95.7%。
Penna[2]对TaTME病例分析，其中恶性肿瘤634例，良性病变86例。术中并发症有：内脏损伤共11例，其中尿道损伤5例（0.7%），膀胱损伤2例（0.3%），直肠管穿孔2例（0.3%）、阴道穿孔1例（0.1%）及单侧胃下神经损伤1例（0.1%）。由于开展TaTME时间短，对 5年以上的肿瘤学资料以及回肠造口回纳率、晚期吻合口狭窄的发生率缺乏相关资料。
4、TaTME优势
Fernandez-Hevia[6]等]报告了37例患者分别接受了TaTME手术与传统腹腔镜手术。TaTME与传统腹腔镜相比：手术时间短 （- 37分钟;p < 0.01）;住院时间短（- 2.2天;p = 0.1）;再入院率低（6% vs 22%;p = 0.03）;吻合口瘘发生率低（5%vs 11%;p = 0.39）。两组病理资料
相似，但经肛门组标本远端边缘较长（1.1cm ;p < 0.01）。
现有证据表明，TaTME与传统TME相比，切缘阳性率较低，病灶周围肠系膜完整切除率较高，有良好的短期预后结果。但是TaTME同样也可能发生尿道损伤、腹膜细菌污染以及相关神经意外损伤。虽然目前对于回肠造口回纳率和晚期吻合口狭窄资料尚不完善，对远期预后相关结果资料缺乏，但TATME仍是未来解决中低位直肠癌手术的有效手术方式。
参考文献
[1] Motson RW， Whiteford MH， Hompes R et al. （2016） Current status of transanal total mesorectal excision （TaTME） following the second international consensus conference. Colorectal Dis 18：13–18
[2] Penna M， Hompes R， Arnold S et al （2017） Transanal total mesorectal excision： international registry results of the first 720 cases.Ann Surg 266：111–117
[3] Velthuis S， Veltcamp Helbach M， Tuynman JB et al （2015） Intraabdominal bacterial contamination in TAMIS total mesorectal excision for rectal carcinoma： a prospective study. Surg Endosc 29：3319–3323
[4] Deijen CL， Tsai A， Koedam TW et al （2016） Clinical outcomes and case volume effect of transanal total mesorectal excision for rectal cancer： a systematic review. Tech Coloproctol 20：811–824
[5]de Lacy FB， van Laarhoven JJEM， Pena R， Arroyave MC， Bravo R， Cuatrecasas M， Lacy AM. Transanal total mesorectal excision： pathological results of 186 patients with mid and low rectal cancer. Surg Endosc 2017 Nov 3 https ：//doi.org/10.1007/s0046 4-017-5944-8 [Epub ahead of print]
[6]Fernandez-Hevia M， Delgado S， Castells A et al （2015） Transanal total mesorectal excision in rectal cancer： short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery. Ann Surg 261：221–227