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[摘 要] 目的：探讨半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼的优化方案。方法：采用正交分析方法将63例难治性青光眼分为7个组，每组9个病人，选择激光功率、曝光时间、激光点数及激光范围四个因素，每个因素考虑3个水平，比较不同激光功率、曝光时间、激光点数及范围对眼压的影响，找出诸因素各水平的优化配比。结果：观察13～22个月，激光功率1.8W、曝光时间1.0S、激光点数30点、激光范围270°为优化激光参数组合；激光功率、曝光时间、激光点数是影响手术后眼压及手术前后眼压差的主要因素（P<0．05），而激光范围是次要因素（P>0．05）。结论：半导体激光经巩膜睫状体光凝采用优化激光参数组合方案治疗难治性青光眼降低眼压疗效确切，并发症少。
[关键词] 半导体激光；正交分析；难治性青光眼
[Abstract] Objective To evaluate the preferred plan of transscleral diode laser cyclophotocoagulation for refractory glaucoma. Methods 63 patients were randomly divided into seven groups. Each group had nine patients.63eyes from 63 patients with refractory glaucoma underwent transscleral diode laser cyclophotocoagulation with different factors, included laser power, time, spots and range. Each factor had 3 levels. The optimum mix radio of laser factors is advanced by orthogonal analysis. Results The patients were followed 13 to 22 months. The optimum mix radio were the treatments with 1.8W for 1.0 second, 30 spots, ranging 270°. Laser power, time and spots were the main factors to IOP. IOP was significantly decreased by transscleral diode laser cyclophotocoagulation(P<0.05). The range was secondary factor(p>0.05). Conclusions Preferred plan of transscleral diode laser cyclophotocoagulation for refractory glaucoma is a safe and effective therapy.
[Key Words]: Diode laser Orthogonal analysis Refractory glaucoma
难治性青光眼是眼科常见的棘手的致盲眼病之一，患者不仅视功能很差或丧失，而且疼痛难忍，严重影响工作和学习，挽救这类病人的视功能，解除痛苦，具有重要的社会意义。半导体激光经巩膜睫状体光凝应用于难治性青光眼的治疗，以降低眼压，解除眼球疼痛，近年来成为治疗难治性青光眼的主要手段之一，而不同激光功率、曝光时间、激光点数及激光范围对降低眼压的影响作用大小，许多医师都在不断进行临床实践探讨，我院2004年3月至2010年6月对63例难治性青光眼采用正交分析方法，探讨半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼的优化方案，现报告如下：
1 对象与方法
1.1对象 纳入标准：①新生血管青光眼、原发闭角型青光眼已无光感者、外伤性青光眼、无晶体或人工晶体眼青光眼、葡萄膜炎性青光眼、发育性青光眼、滤过手术失败的青光眼等因有高危并发症因素而不适于其它手术者；②用可耐受最大剂量的降眼压药物无法控制，眼压≥30mmHg者；③最佳矫正视力＜0.3者。排除标准：①最佳矫正视力≥0.3；②有其他严重疾病（如恶性肿瘤、一年内的心肌梗死、心力衰竭、严重肝病、中风、精神病、慢性酒精中毒、肾功能损害等）。2004年3月至2010年6月共入选63例（63眼），其中男37例，女26例；年龄22～83岁，平均（52.9±16.3）岁；右眼35例，左眼28例。其中新生血管性青光眼29例，原发闭角型青光眼已无光感者16例，人工晶体眼青光眼3例，外伤继发性青光眼5例，葡萄膜炎性青光眼6例，滤过手术失败的青光眼4例。视力：无光感27例，光感19例，手动11例，指数6例。采用Goldman压平眼压计测量术前平均眼压（51.2463±9.9mmHg）（33.2～65.7mmHg），所有患眼均有明显眼痛，使用降眼压药物最大耐受剂量后仍不能有效控制眼压。
1.2统计学方法选择
1.2.1采用PEMS3.1统计软件，选择正交分析方法，按L9（34）正交表设计，将63例难治性青光眼分为7个组，每组9个病人，选择激光功率、曝光时间、激光点数及激光范围四个因素，每个因素考虑3个水平（见表1），经过统计学处理，正交设计计算出各效应值，再根据方差分析结果，比较不同激光功率、曝光时间、激光点数及范围对眼压的影响，找出诸因素各水平的最佳配比。
表1 因素及水平
1.2.2手术前后平均眼压进行配对t检验。
1.3手术方法 病人取仰卧位，用2%利多卡因2ml和0.75%布比卡因2ml混合后行球周浸润麻醉，采用法国IRIDIS半导体激光机，波长810nm，将激光G探头置于角膜缘后1.0～1.5mm巩膜处，探头方向对准睫状体冠部，激光功率1.5～2.0w，曝光时间1.0～2.0s，激光点数12～30点、激光范围180°～360°，点间距2mm，避开3点和9点钟位置，以免伤及睫状长血管。 1.4术后处理 术毕结膜囊涂碘必殊眼膏，单眼包扎24h，术眼滴典必殊眼液每日7次，共2～4周，0.5%噻吗心胺眼液每日2次，共1～2周，口服醋氮酰胺0.25g，每日2次，3～5日。
1.5疗效判断标准 以术后眼压下降≥30%或眼压≤21mmHg，为手术成功标准。
2 结果
随访13～16个月。
2.1正交试验手术后眼压结果（表2）。
方差分析表
正交试验分析由表2可见，Var1，2手术后眼压均数最小，说明一因素中2水平为最佳水平；Var2，1手术后眼压均数最小，说明二因素中1水平为最佳水平；Var3，3手术后眼压均数最小，说明三因素中3水平为最佳水平；Var4，2手术后眼压均数最小，说明四因素中2水平为最佳水平，即1.8W、1.0S、30点、270°为最佳激光参数组合；根据方差分析结果显示，激光功率、曝光时间、激光点数是影响手术后眼压的主要因素（P<0.05），而激光范围是次要因素（P>0.05）。
正交试验手术前后眼压差结果表3
方差分析表
正交试验分析由表3可见，Var1，2手术前后眼压差均数最大，说明一因素中2水平为最佳水平；Var2，1手术前后眼压差均数最大，说明二因素中1水平为最佳水平；Var3，3手术前后眼压差均数最大，说明三因素中3水平为最佳水平；Var4，2手术前后眼压差均数最大，说明四因素中2水平为最佳水平，即1.8W、1.0S、30点、270°为最佳激光参数组合；根据方差分析结果显示，激光功率、曝光时间、激光点数是影响手术前后眼压差的主要因素（P<0.05），而激光范围是次要因素（P>0.05）。
2.2眼压 最后随诊平均眼压为（19.6935±6.1mmHg）（12.1～32.7mmHg），与手术前平均眼压（51.2463±9.9mmHg）（33.2～65.7mmHg）相比，治疗前后平均眼压差异有统计学意义（t=21.5371，p＜0.05）。
2.3手术成功率 50例眼压下降＞30%，其中24例＜21mmHg，手术成功率79.37%。
2.4症状 58例（92.06%）疼痛明显减轻，其中29例疼痛消失。
2.5视力 视力提高6眼，视力无变化48眼，视力下降9眼。
2.6并发症：术中前房出血3例，术后前房出血4例，房水闪光（+++）11例，（++）15例，（+）21例。前房出血及葡萄膜炎在用药后3周内消失。
3 讨论
难治性青光眼包括新生血管性青光眼、无晶体或人工晶体眼青光眼、葡萄膜炎性青光眼、发育性青光眼、滤过手术失败的青光眼等。既往多采用滤过性手术，由于易出血，滤过泡瘢痕形成而难以建立有效的滤过通道，成功率仅为11～33%；睫状体破坏手术已经成为治疗难治性青光眼的手段之一，尤其对视功能较差的重症青光眼，它更是一种相对安全的治疗方法，20世纪60年代多采用睫状体冷冻术治疗，产生的并发症如眼球萎缩较多，70～80年代用YAG激光睫状体光凝术，由于激光系统庞大的体积和昂贵的价格限制了它的推广应用。1992年Gassterland和Pollack[1]首先将半导体激光经巩膜睫状体光凝应用于难治性青光眼的治疗，以降低眼压，解除眼球疼痛，由于半导体激光体积小，价格便宜，功能可靠，近年来成为治疗难治性青光眼的主要手段之一。但由于采用的技术参数多以国外为参考，而白种人与黄种人睫状体色素含量存在明显差异，所需激光的能量也明显不同，因此对激光参数：激光功率、曝光时间、激光点数及激光范围的组合对眼压的影响掌握不足，怎样找出最佳激光参数组合，既能降低眼压、减轻疼痛，又不至于造成眼球萎缩等并发症，使医生能在术前设计出最理想的激光参数优化组合方案，更好地指导临床，是大家都在探讨的问题。
正交设计是按照正交表进行的实验设计，它是进行多因素多水平实验的效率最高的设计方法，能明确各因素的主次地位，找出诸因素各水平的最佳配比，已广泛应用于各领域研究[2]。本研究按照正交表进行实验设计，将63例难治性青光眼分为7个组，每组9个病人，选择激光功率、曝光时间、激光点数及激光范围四个因素，每个因素考虑3个水平，经统计学处理，正交设计计算出各效应值，再根据方差分析结果：激光功率1.8W、曝光时间1.0S、激光点数30点、激光范围270°为最佳激光参数组合；激光功率、曝光时间、激光点数是影响手术后眼压及手术前后眼压差的主要因素（P<0.05），而激光范围是次要因素（P>0.05），为今后临床工作提供了具体指导。
本组63例手术前平均眼压（51.2463±9.9mmHg）（33.2～65.7mmHg），最后随诊平均眼压为（19.6935±6.1mmHg）（12.1～32.7mmHg），治疗前后平均眼压差异有统计学意义（t=21.5371，p＜0.05）。术后50例眼压下降＞30%，手术成功率79.37%；58例（92.06%）疼痛明显减轻，与国内葛坚[3]、唐忻[4]报道相当。术中前房出血3例，术后前房出血4例，皆为新生血管性青光眼病例，考虑为患者房角、虹膜、眼内组织新生血管脆性大，容易发生血管破裂出血。本组无1眼发生眼球萎缩。
参考文献：
[1] Gassterland D E，Pollack l P．Initial experience with a new method of laser transscleral cyclophotocoanulation for ciliary ablation in severe glaucoma[J]．Trans Am Ophthalmol Soc，1992．90：225.
[2]陈冠民，胡剑北，常兴哲.临床科研方法学[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：37～41.
[3]葛坚，王难，金陈进，等.半导体二级管激光经巩膜睫状体光凝治疗难治.
性青光眼的近期疗效[J].中国实用眼科杂志1999，17（11）：661～663.
[4]唐忻，田蓓，刘磊，等.半导体激光治疗重症青光眼—睫状体光凝和睫状体冷冻的对比研究[J].眼科，1998，7（3）：151～153.
[关键词] 半导体激光；正交分析；难治性青光眼
[Abstract] Objective To evaluate the preferred plan of transscleral diode laser cyclophotocoagulation for refractory glaucoma. Methods 63 patients were randomly divided into seven groups. Each group had nine patients.63eyes from 63 patients with refractory glaucoma underwent transscleral diode laser cyclophotocoagulation with different factors, included laser power, time, spots and range. Each factor had 3 levels. The optimum mix radio of laser factors is advanced by orthogonal analysis. Results The patients were followed 13 to 22 months. The optimum mix radio were the treatments with 1.8W for 1.0 second, 30 spots, ranging 270°. Laser power, time and spots were the main factors to IOP. IOP was significantly decreased by transscleral diode laser cyclophotocoagulation(P<0.05). The range was secondary factor(p>0.05). Conclusions Preferred plan of transscleral diode laser cyclophotocoagulation for refractory glaucoma is a safe and effective therapy.
[Key Words]: Diode laser Orthogonal analysis Refractory glaucoma
难治性青光眼是眼科常见的棘手的致盲眼病之一，患者不仅视功能很差或丧失，而且疼痛难忍，严重影响工作和学习，挽救这类病人的视功能，解除痛苦，具有重要的社会意义。半导体激光经巩膜睫状体光凝应用于难治性青光眼的治疗，以降低眼压，解除眼球疼痛，近年来成为治疗难治性青光眼的主要手段之一，而不同激光功率、曝光时间、激光点数及激光范围对降低眼压的影响作用大小，许多医师都在不断进行临床实践探讨，我院2004年3月至2010年6月对63例难治性青光眼采用正交分析方法，探讨半导体激光经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼的优化方案，现报告如下：
1 对象与方法
1.1对象 纳入标准：①新生血管青光眼、原发闭角型青光眼已无光感者、外伤性青光眼、无晶体或人工晶体眼青光眼、葡萄膜炎性青光眼、发育性青光眼、滤过手术失败的青光眼等因有高危并发症因素而不适于其它手术者；②用可耐受最大剂量的降眼压药物无法控制，眼压≥30mmHg者；③最佳矫正视力＜0.3者。排除标准：①最佳矫正视力≥0.3；②有其他严重疾病（如恶性肿瘤、一年内的心肌梗死、心力衰竭、严重肝病、中风、精神病、慢性酒精中毒、肾功能损害等）。2004年3月至2010年6月共入选63例（63眼），其中男37例，女26例；年龄22～83岁，平均（52.9±16.3）岁；右眼35例，左眼28例。其中新生血管性青光眼29例，原发闭角型青光眼已无光感者16例，人工晶体眼青光眼3例，外伤继发性青光眼5例，葡萄膜炎性青光眼6例，滤过手术失败的青光眼4例。视力：无光感27例，光感19例，手动11例，指数6例。采用Goldman压平眼压计测量术前平均眼压（51.2463±9.9mmHg）（33.2～65.7mmHg），所有患眼均有明显眼痛，使用降眼压药物最大耐受剂量后仍不能有效控制眼压。
1.2统计学方法选择
1.2.1采用PEMS3.1统计软件，选择正交分析方法，按L9（34）正交表设计，将63例难治性青光眼分为7个组，每组9个病人，选择激光功率、曝光时间、激光点数及激光范围四个因素，每个因素考虑3个水平（见表1），经过统计学处理，正交设计计算出各效应值，再根据方差分析结果，比较不同激光功率、曝光时间、激光点数及范围对眼压的影响，找出诸因素各水平的最佳配比。
表1 因素及水平
1.2.2手术前后平均眼压进行配对t检验。
1.3手术方法 病人取仰卧位，用2%利多卡因2ml和0.75%布比卡因2ml混合后行球周浸润麻醉，采用法国IRIDIS半导体激光机，波长810nm，将激光G探头置于角膜缘后1.0～1.5mm巩膜处，探头方向对准睫状体冠部，激光功率1.5～2.0w，曝光时间1.0～2.0s，激光点数12～30点、激光范围180°～360°，点间距2mm，避开3点和9点钟位置，以免伤及睫状长血管。 1.4术后处理 术毕结膜囊涂碘必殊眼膏，单眼包扎24h，术眼滴典必殊眼液每日7次，共2～4周，0.5%噻吗心胺眼液每日2次，共1～2周，口服醋氮酰胺0.25g，每日2次，3～5日。
1.5疗效判断标准 以术后眼压下降≥30%或眼压≤21mmHg，为手术成功标准。
2 结果
随访13～16个月。
2.1正交试验手术后眼压结果（表2）。
方差分析表
正交试验分析由表2可见，Var1，2手术后眼压均数最小，说明一因素中2水平为最佳水平；Var2，1手术后眼压均数最小，说明二因素中1水平为最佳水平；Var3，3手术后眼压均数最小，说明三因素中3水平为最佳水平；Var4，2手术后眼压均数最小，说明四因素中2水平为最佳水平，即1.8W、1.0S、30点、270°为最佳激光参数组合；根据方差分析结果显示，激光功率、曝光时间、激光点数是影响手术后眼压的主要因素（P<0.05），而激光范围是次要因素（P>0.05）。
正交试验手术前后眼压差结果表3
方差分析表
正交试验分析由表3可见，Var1，2手术前后眼压差均数最大，说明一因素中2水平为最佳水平；Var2，1手术前后眼压差均数最大，说明二因素中1水平为最佳水平；Var3，3手术前后眼压差均数最大，说明三因素中3水平为最佳水平；Var4，2手术前后眼压差均数最大，说明四因素中2水平为最佳水平，即1.8W、1.0S、30点、270°为最佳激光参数组合；根据方差分析结果显示，激光功率、曝光时间、激光点数是影响手术前后眼压差的主要因素（P<0.05），而激光范围是次要因素（P>0.05）。
2.2眼压 最后随诊平均眼压为（19.6935±6.1mmHg）（12.1～32.7mmHg），与手术前平均眼压（51.2463±9.9mmHg）（33.2～65.7mmHg）相比，治疗前后平均眼压差异有统计学意义（t=21.5371，p＜0.05）。
2.3手术成功率 50例眼压下降＞30%，其中24例＜21mmHg，手术成功率79.37%。
2.4症状 58例（92.06%）疼痛明显减轻，其中29例疼痛消失。
2.5视力 视力提高6眼，视力无变化48眼，视力下降9眼。
2.6并发症：术中前房出血3例，术后前房出血4例，房水闪光（+++）11例，（++）15例，（+）21例。前房出血及葡萄膜炎在用药后3周内消失。
3 讨论
难治性青光眼包括新生血管性青光眼、无晶体或人工晶体眼青光眼、葡萄膜炎性青光眼、发育性青光眼、滤过手术失败的青光眼等。既往多采用滤过性手术，由于易出血，滤过泡瘢痕形成而难以建立有效的滤过通道，成功率仅为11～33%；睫状体破坏手术已经成为治疗难治性青光眼的手段之一，尤其对视功能较差的重症青光眼，它更是一种相对安全的治疗方法，20世纪60年代多采用睫状体冷冻术治疗，产生的并发症如眼球萎缩较多，70～80年代用YAG激光睫状体光凝术，由于激光系统庞大的体积和昂贵的价格限制了它的推广应用。1992年Gassterland和Pollack[1]首先将半导体激光经巩膜睫状体光凝应用于难治性青光眼的治疗，以降低眼压，解除眼球疼痛，由于半导体激光体积小，价格便宜，功能可靠，近年来成为治疗难治性青光眼的主要手段之一。但由于采用的技术参数多以国外为参考，而白种人与黄种人睫状体色素含量存在明显差异，所需激光的能量也明显不同，因此对激光参数：激光功率、曝光时间、激光点数及激光范围的组合对眼压的影响掌握不足，怎样找出最佳激光参数组合，既能降低眼压、减轻疼痛，又不至于造成眼球萎缩等并发症，使医生能在术前设计出最理想的激光参数优化组合方案，更好地指导临床，是大家都在探讨的问题。
正交设计是按照正交表进行的实验设计，它是进行多因素多水平实验的效率最高的设计方法，能明确各因素的主次地位，找出诸因素各水平的最佳配比，已广泛应用于各领域研究[2]。本研究按照正交表进行实验设计，将63例难治性青光眼分为7个组，每组9个病人，选择激光功率、曝光时间、激光点数及激光范围四个因素，每个因素考虑3个水平，经统计学处理，正交设计计算出各效应值，再根据方差分析结果：激光功率1.8W、曝光时间1.0S、激光点数30点、激光范围270°为最佳激光参数组合；激光功率、曝光时间、激光点数是影响手术后眼压及手术前后眼压差的主要因素（P<0.05），而激光范围是次要因素（P>0.05），为今后临床工作提供了具体指导。
本组63例手术前平均眼压（51.2463±9.9mmHg）（33.2～65.7mmHg），最后随诊平均眼压为（19.6935±6.1mmHg）（12.1～32.7mmHg），治疗前后平均眼压差异有统计学意义（t=21.5371，p＜0.05）。术后50例眼压下降＞30%，手术成功率79.37%；58例（92.06%）疼痛明显减轻，与国内葛坚[3]、唐忻[4]报道相当。术中前房出血3例，术后前房出血4例，皆为新生血管性青光眼病例，考虑为患者房角、虹膜、眼内组织新生血管脆性大，容易发生血管破裂出血。本组无1眼发生眼球萎缩。
参考文献：
[1] Gassterland D E，Pollack l P．Initial experience with a new method of laser transscleral cyclophotocoanulation for ciliary ablation in severe glaucoma[J]．Trans Am Ophthalmol Soc，1992．90：225.
[2]陈冠民，胡剑北，常兴哲.临床科研方法学[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：37～41.
[3]葛坚，王难，金陈进，等.半导体二级管激光经巩膜睫状体光凝治疗难治.
性青光眼的近期疗效[J].中国实用眼科杂志1999，17（11）：661～663.
[4]唐忻，田蓓，刘磊，等.半导体激光治疗重症青光眼—睫状体光凝和睫状体冷冻的对比研究[J].眼科，1998，7（3）：151～153.