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摘要：目的：探讨探讨难治性结核性胸膜炎的临床特征和治疗措施。
方法：选取2011年3月到2013年3月于我院就诊的结核性胸膜炎患者37例，对患者进行科学性和针对性的治疗干预，观察治疗效果。
结果：观察组22例患者患病时间在3个月以上，其中16例患者形成包裹性积液，住院之后立即进行规律抗结核治疗。对侧胸腔积液达到2.7cm以上的16例患者抽出积液，需行胸腔置管进行引流，并在胸腔内注射尿激酶治疗。在治疗过程中，部分患者会出现积液包裹面积大，导致侧助间隙变窄，针对这种状况，需进行外科胸腔镜手术治疗。
结论：难治性结核性胸膜炎以规律抗结核治疗为主，辅以胸腔置管引流和传统的重要治疗方法，可使患者的病情改善，并提高治疗效果。
关键词：难治性结核性胸膜炎 规律抗核治疗 胸腔置引流
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.679
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0404-01
结核性胸膜炎属于常见的结核病，以单侧或双侧胸膜腔的积液程度为主要特征。通过规律抗结核治疗后，积液能够在一个月内完全吸收，若规律抗结核治疗没有取得显著的疗效，积液没有被完全吸收，导致病情转化，形成包裹或者脓胸，采用常规抗痨和胸腔穿刺治疗无效，患者高烧不退，胸内仍有积水，这两种状况均属于难治性结核性胸膜炎。现对我院近四年收治的37例难治性结核性胸膜炎患者的临床资料进行分析，其报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2011年3月到2013年3月于我院就诊的结核性胸膜炎患者37例，其中24例为男性，13例为女性，年龄在30-52岁，平均年龄（45.2±3.1）岁，病程为0.2-0.9年，平均病程（0.6±0.2）年。37例患者中慢性阻塞性肺病9例，合并糖尿病4例，合并风湿3例，合并病毒胸肝炎5例，活动性肺结核16例。治疗次数：一次性治疗患者9例，二次性治疗患者28例。积液位置：单侧胸腔存有积液的患者30例，双侧胸腔存有积液的患者7例。积液程度：13例积液程度高，17例积液程度一般，7例胸腔存有少量积液。19例在入院前已确诊为难治性结核性胸膜炎，进行过多次穿刺抽液治疗和规律抗结核治疗，胸水吸收治疗差，积液渗出较少。
1.2 临床效果。患者在入院时有不同程度的发热、气短、胸闷等，部分患者还有胸痛、咳嗽、咯痰等症状。对患者进行体检可以发现，全身浅表淋巴结未见肿大现象，胸腔积液经确诊为浊音。患者呼吸减弱，心脏检测未发现阳性特征，腹部与肝脾间隔没有触及，肾部经常作痛。
1.3 实验室与辅助检查。取19例肺结核患者的唾液作为实验标本，检查其结核菌，其中10例为阳性，对唾液中的结核菌进行观察培养，9例呈阳性，通过药敏实验显示，对抗结核药“H、R、S、Z全部耐药2例，部分耐药4例，全部敏感2例。大多数患者胸腔积液呈黄色且处于混浊状态，少部分患者患者积液呈透明状态。
本组患者入院后均行静脉采血，血液采集标本为2毫升，并于30分钟内送检。取血液标本置于离心机中行血清分离处理，分析结素检查的阳性率。
在常规化验Rivalta均（+）中，检测出蛋白质定量≥30g/L，白细胞定量≥0.5×10 9/L，主要为中性粒细胞和淋巴细胞。胸水腺苷脱氨酶在50以上的患者有29例，所有患者在做胸腔抽水检查时，均没有发现其他异常细胞。结素试验检测中，有4例患者呈强阳性，7例患者呈一般阳性，26例患者呈阴性；17例患者为单纯的胸腔积液，20例患者肺部发生结核病变，其中有17例患者为继发型肺结核，3例患者为血性播散型肺结核。通过B超检测到10例患者的胸腔积液存在液性暗区，27例患者的胸腔积液具有不同程度的包裹、粘结等症状。
2 结果
临床对37例患者进行了规律的抗结核治疗，治疗前先了解患者的病史和用药史，制定具有针对性的抗结核方案。对于积液程度高的患者做定期胸穿抽液治疗，除合并乙型肝炎、糖尿病之外，其他患者都需采用糖皮质激素治疗。侧胸腔积液在2.7cm以上的16例患者需抽出积液、行胸腔置管进行引流，并在胸腔内注射尿激酶治疗，其中6例为蘑菇头性胸腔闭式引流。
治疗后三个月，18例患者包裹积液完全吸收，6例转化为轻度胸膜肥厚粘结。5例患者在治疗之后的三个月胸腔积液吸收不明显，包裹面积变大，致患助间隙变窄，胸腔出现一定程度的塌陷，需及时行胸腔镜手术治疗。有4例患者包裹性积液未能胸穿，可以在规律进行抗结核治疗的基础上，辅以中药治疗。
3 讨论
结合本次研究的结果，总结得出，难治性结核性胸膜炎具有以下特点：①本文所选取的37例患者年龄偏大，部分患者存在贫血、低蛋白血等营养不良、免疫力的状况，PPD为呈阳性.有25例（67.56%）患者胸水吸收慢，没到达到预期的治疗效果，可能诱发胸膜肥厚粘接和胸水包裹 [1]。②患者病史大部分≥3个月，患病早期若未得到专业的治疗，即仅行胸膜炎治疗，该治疗方案存在抗结核药物使用不合理的现象 [2]。③本组37例患者中，大部分为耐多药性患者，二次治疗患者为28例（75.67%），患者先患肺结核后引发胸膜炎，因使用药物治疗不规律，导致疗效差而不配合按规律服药。不规律的抗结核治疗容易使结核病菌产生抗药性，从而导致抗结核治疗效果差，不能完全吸收胸水。④由于部分患者并存多种疾病，对患者需要调整用药，容易形成抗药性，有些在患者在用药后出现肝功能损害，应减少利福平等药物的用药频率，因此需要加强营养补充和使用激素 [3，4]。⑤多次对患者进行胸腔抽液，容易使患者胸膜感染细菌，形成脓胸。
相关报道指出，结核性胸膜炎患者在早期治疗未取得显著效果，应该继续进行规律抗结核治疗，尽量清除胸腔积液，口服糖皮质激素或静脉滴注强力宁治疗。对以形成的包裹性积液胸膜炎，可以辅以激光治疗法。
参考文献
[1] 裴爱香.37例难治性结核性胸膜炎临床分析[J].当代医学，2010，16（36）：42-43
[2] 董燕.血浆白蛋白水平对难治性结核性胸膜炎胸液吸收的影响[J].中国医药指南，2013，19（33）：194-195
[3] 彭孟华，谭超.百部联合胸腔注射治疗难治性结核性胸膜炎疗效观察[J].医学信息（下旬刊），2010，23（5）：49-49
[4] 周永.难治性结核性胸膜炎中西医结合临床疗效观察[J].医药前沿，2013，05（28）：228-228
方法：选取2011年3月到2013年3月于我院就诊的结核性胸膜炎患者37例，对患者进行科学性和针对性的治疗干预，观察治疗效果。
结果：观察组22例患者患病时间在3个月以上，其中16例患者形成包裹性积液，住院之后立即进行规律抗结核治疗。对侧胸腔积液达到2.7cm以上的16例患者抽出积液，需行胸腔置管进行引流，并在胸腔内注射尿激酶治疗。在治疗过程中，部分患者会出现积液包裹面积大，导致侧助间隙变窄，针对这种状况，需进行外科胸腔镜手术治疗。
结论：难治性结核性胸膜炎以规律抗结核治疗为主，辅以胸腔置管引流和传统的重要治疗方法，可使患者的病情改善，并提高治疗效果。
关键词：难治性结核性胸膜炎 规律抗核治疗 胸腔置引流
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.679
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0404-01
结核性胸膜炎属于常见的结核病，以单侧或双侧胸膜腔的积液程度为主要特征。通过规律抗结核治疗后，积液能够在一个月内完全吸收，若规律抗结核治疗没有取得显著的疗效，积液没有被完全吸收，导致病情转化，形成包裹或者脓胸，采用常规抗痨和胸腔穿刺治疗无效，患者高烧不退，胸内仍有积水，这两种状况均属于难治性结核性胸膜炎。现对我院近四年收治的37例难治性结核性胸膜炎患者的临床资料进行分析，其报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2011年3月到2013年3月于我院就诊的结核性胸膜炎患者37例，其中24例为男性，13例为女性，年龄在30-52岁，平均年龄（45.2±3.1）岁，病程为0.2-0.9年，平均病程（0.6±0.2）年。37例患者中慢性阻塞性肺病9例，合并糖尿病4例，合并风湿3例，合并病毒胸肝炎5例，活动性肺结核16例。治疗次数：一次性治疗患者9例，二次性治疗患者28例。积液位置：单侧胸腔存有积液的患者30例，双侧胸腔存有积液的患者7例。积液程度：13例积液程度高，17例积液程度一般，7例胸腔存有少量积液。19例在入院前已确诊为难治性结核性胸膜炎，进行过多次穿刺抽液治疗和规律抗结核治疗，胸水吸收治疗差，积液渗出较少。
1.2 临床效果。患者在入院时有不同程度的发热、气短、胸闷等，部分患者还有胸痛、咳嗽、咯痰等症状。对患者进行体检可以发现，全身浅表淋巴结未见肿大现象，胸腔积液经确诊为浊音。患者呼吸减弱，心脏检测未发现阳性特征，腹部与肝脾间隔没有触及，肾部经常作痛。
1.3 实验室与辅助检查。取19例肺结核患者的唾液作为实验标本，检查其结核菌，其中10例为阳性，对唾液中的结核菌进行观察培养，9例呈阳性，通过药敏实验显示，对抗结核药“H、R、S、Z全部耐药2例，部分耐药4例，全部敏感2例。大多数患者胸腔积液呈黄色且处于混浊状态，少部分患者患者积液呈透明状态。
本组患者入院后均行静脉采血，血液采集标本为2毫升，并于30分钟内送检。取血液标本置于离心机中行血清分离处理，分析结素检查的阳性率。
在常规化验Rivalta均（+）中，检测出蛋白质定量≥30g/L，白细胞定量≥0.5×10 9/L，主要为中性粒细胞和淋巴细胞。胸水腺苷脱氨酶在50以上的患者有29例，所有患者在做胸腔抽水检查时，均没有发现其他异常细胞。结素试验检测中，有4例患者呈强阳性，7例患者呈一般阳性，26例患者呈阴性；17例患者为单纯的胸腔积液，20例患者肺部发生结核病变，其中有17例患者为继发型肺结核，3例患者为血性播散型肺结核。通过B超检测到10例患者的胸腔积液存在液性暗区，27例患者的胸腔积液具有不同程度的包裹、粘结等症状。
2 结果
临床对37例患者进行了规律的抗结核治疗，治疗前先了解患者的病史和用药史，制定具有针对性的抗结核方案。对于积液程度高的患者做定期胸穿抽液治疗，除合并乙型肝炎、糖尿病之外，其他患者都需采用糖皮质激素治疗。侧胸腔积液在2.7cm以上的16例患者需抽出积液、行胸腔置管进行引流，并在胸腔内注射尿激酶治疗，其中6例为蘑菇头性胸腔闭式引流。
治疗后三个月，18例患者包裹积液完全吸收，6例转化为轻度胸膜肥厚粘结。5例患者在治疗之后的三个月胸腔积液吸收不明显，包裹面积变大，致患助间隙变窄，胸腔出现一定程度的塌陷，需及时行胸腔镜手术治疗。有4例患者包裹性积液未能胸穿，可以在规律进行抗结核治疗的基础上，辅以中药治疗。
3 讨论
结合本次研究的结果，总结得出，难治性结核性胸膜炎具有以下特点：①本文所选取的37例患者年龄偏大，部分患者存在贫血、低蛋白血等营养不良、免疫力的状况，PPD为呈阳性.有25例（67.56%）患者胸水吸收慢，没到达到预期的治疗效果，可能诱发胸膜肥厚粘接和胸水包裹 [1]。②患者病史大部分≥3个月，患病早期若未得到专业的治疗，即仅行胸膜炎治疗，该治疗方案存在抗结核药物使用不合理的现象 [2]。③本组37例患者中，大部分为耐多药性患者，二次治疗患者为28例（75.67%），患者先患肺结核后引发胸膜炎，因使用药物治疗不规律，导致疗效差而不配合按规律服药。不规律的抗结核治疗容易使结核病菌产生抗药性，从而导致抗结核治疗效果差，不能完全吸收胸水。④由于部分患者并存多种疾病，对患者需要调整用药，容易形成抗药性，有些在患者在用药后出现肝功能损害，应减少利福平等药物的用药频率，因此需要加强营养补充和使用激素 [3，4]。⑤多次对患者进行胸腔抽液，容易使患者胸膜感染细菌，形成脓胸。
相关报道指出，结核性胸膜炎患者在早期治疗未取得显著效果，应该继续进行规律抗结核治疗，尽量清除胸腔积液，口服糖皮质激素或静脉滴注强力宁治疗。对以形成的包裹性积液胸膜炎，可以辅以激光治疗法。
参考文献
[1] 裴爱香.37例难治性结核性胸膜炎临床分析[J].当代医学，2010，16（36）：42-43
[2] 董燕.血浆白蛋白水平对难治性结核性胸膜炎胸液吸收的影响[J].中国医药指南，2013，19（33）：194-195
[3] 彭孟华，谭超.百部联合胸腔注射治疗难治性结核性胸膜炎疗效观察[J].医学信息（下旬刊），2010，23（5）：49-49
[4] 周永.难治性结核性胸膜炎中西医结合临床疗效观察[J].医药前沿，2013，05（28）：228-228