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【摘要】多数无合并症的原发性高血压患者经用单一降压药物，或两种降压药物的联合应用血压均会得到有效的控制。顽固性高血压是指临床上至少并用三种以上恰当组合的降压药物仍不能有效控制血压达到目标值的高血压。难以使血压有效控制的因素既有患者方面的原因，有些也与医生有关。文章对此主要介绍了顽固性高血压的临床表现及其具体的治疗方法。
【关键词】高血压；治疗；临床表现
【中图分类号】R426【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0251-02
现有的各种药物治疗手段足以针对引发和维持血压升高的各种机制。而且，早先顽固性高血压的确立仅以诊断室测定的血压水平为准，甚少考虑在家或平时生活或工作状态时的血压读数，而恰恰动态血压的监测能为顽固性高血压患者的确定和正确处理提供一种有用的测定和观察方法。如果血压未达到所要求的相应血压值，这种积极的血压控制目标将使更多的高血壓患者处于顽固性高血压范畴。顽固性高血压的诊断必须建立在患者服药顺从性良好的前提下。
1 顽固性高血压的诊断
确定患者是否为顽固性高血压有着重要的临床实践意义。首先应以病史、全面体格检查和实验室发现为基础进行恰当评估，排除高血压的继发性原因。其次，顽固性高血压意味着血压未被纠正，有危险性增加的含义，故应进一步积极控制其他心血管病的危险因素。第三，许多持续顽固性高血压患者往往被介绍到大医院或高血压专科进行评估和处理。这样不但把患者置于高危险范畴，而且会增加医疗费用，以至进行介入性评估。
1.1 依从性差：不能遵从医生给予的治疗建议是顽固性高血压最为常见的原因。患者对医生建议服用的药物可能有许多自认为充足的理由不能服从，如惧怕药物的副作用、费用问题、药物品种和用法过于复杂，以及缺乏了解等。
1.2 容量超负荷：任何原因造成的容量超负荷不仅使血压升高，而且会减低其他药物的降压作用。盐敏感性高血压患者盐的过量摄入造成降压药物的拮抗，而实际上还会使血压升高。老年个体如同肾功能不全和充血性心力衰竭患者一样，对液体超载特别敏感。许多降压药物，如直接血管扩张剂及多数非利尿降压剂皆会使血浆和细胞外液扩张，从而减低其降压作用。降压药物的反应性可以通过限制盐的摄入、增加或加大利尿剂的用量得到改善。
1.3 药物相关性原因：假如高血压患者服用的药物剂量不足，或使用的利尿剂不恰当，如有明显肾功能不全或充血性心力衰竭的患者用噻嗪类利尿剂替代袢类利尿剂，高血压也会表现为顽固性的。降压药物的不恰当联合也会影响药物的降压效果。药物相互间的不良反应有可能使血压正常个体，以及高血压患者的血压升高 。肾功能降低的高血压患者多需要并用袢利尿剂，如呋塞米。因为在这种临床背景下噻嗪类利尿剂多不能产生有效的治疗效果。
另外，吸烟会干预血压的调控机制。肥胖常常是出现顽固性高血压的一个因素。阻塞性睡眠呼吸暂停被越来越多的观察证明是发生拮抗性高血压的一个可能原因。每日超过30ml酒精量的饮酒会明显增加收缩压，甚而达到危险程度。有些患者惊恐和过度换气也可能是顽固性高血压的病因。同样，慢性疼痛也会引发显著的血压升高。有些顽固性高血压患者其基础病因可能是一种继发性高血压，如肾动脉狭窄性高血压，或者其他可以确定的病因。反之，继发性高血压患者皆单纯表现为药物治疗拮抗性高血压。
2 顽固性高血压的治疗
顽固性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。应避免随意性的改变治疗计划。一个完善的处理方案应依据对患者的全面评估，并针对不同原因采取的相应措施。当一个患者的血压不能有效地得到控制之时，首先应该考虑是否由于白大衣高血压造成的假性抵抗；在老年人是否为假性高血压，或者由于测量错误。并应进行24小时动态血压监测，以了解诊室以外的血压状况。肥胖患者应该选用较大的袖带，或直接测量前臂的血压。一旦肯定其血压测量的准确性以后，在进一步评估以前，必须确定患者服药的依从性，并尽可能确定和纠正影响服药依从性的有关因素。
同时应该减少盐的摄入，并根据临床情况选用恰当的利尿剂治疗，利尿剂的种类和剂量也应予以相应调整。伴有充血性心力衰竭或肾功能不全的患者，液体进量也应适当控制。仔细调整降压药物的剂量，观察患者对治疗的反应。全面了解患者正在服用的有可能升高血压的其他药物，如固醇类药物，口服避孕剂，拟交感神经药，鼻通剂，可卡因，以及食欲抑制剂。劝告患者减少酒的饮量、控制体重、限制盐的摄入，并进行规律的体育运动。有阻塞性呼吸性暂停及慢性疼痛者也应予处理。
顽固性高血压药物治疗，无原因可寻的顽固性高血压患者需要积极的药物治疗以达控制血压。首先通过增加剂量或改变药物的不同联合优化现有的治疗，并进行数周观察。如血压仍不能有效控制，应追加最佳的强效利尿剂治疗。如果患者对常规治疗无效，可考虑使用肼苯达嗪或长压定。由于后者的直接血管扩张作用，反射性地激发交感神经系统的活性和液体潴留，故必须与β受体阻滞剂和利尿剂（通常袢利尿剂）联用。必要时还可联用第四种降压剂，如可乐定等。
3 结论
一些高血压的继发性原因在评估有治疗拮抗的高血压的患者时应予以考虑。依据临床表现，确实是顽固性高血压的患者应追踪是否有肾动脉狭窄的存在。其他的继发性原因，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄，以及肾脏病等，根据临床病程和实验室检查所见也应予以考虑。如若有相应的基础病因存在应尽可能予以矫正，以利血压的控制。
参考文献
[1] 丁晓军. 浅谈顽固性高血压的病因与治疗[J]. 中国实用医药, 2010,(10)
[2] 吴海英. 顽固性高血压合理诊治策略[J]. 中国社区医师, 2010,(43)
[3] 刘福伍, 魏晓荣. 顽固性高血压96例临床分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2004,(03)
[4] 陈鲁原. 顽固性高血压的降压策略[J]. 中国社区医师, 2010,(41)
[5] 韩立坤 , 卢丹 , 赵洪生. 顽固性高血压的原因及治疗[J]. 中国社区医师, 2004,(05)
作者单位：510515 总后勤部广州军职以上退休干部休养所
【关键词】高血压；治疗；临床表现
【中图分类号】R426【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0251-02
现有的各种药物治疗手段足以针对引发和维持血压升高的各种机制。而且，早先顽固性高血压的确立仅以诊断室测定的血压水平为准，甚少考虑在家或平时生活或工作状态时的血压读数，而恰恰动态血压的监测能为顽固性高血压患者的确定和正确处理提供一种有用的测定和观察方法。如果血压未达到所要求的相应血压值，这种积极的血压控制目标将使更多的高血壓患者处于顽固性高血压范畴。顽固性高血压的诊断必须建立在患者服药顺从性良好的前提下。
1 顽固性高血压的诊断
确定患者是否为顽固性高血压有着重要的临床实践意义。首先应以病史、全面体格检查和实验室发现为基础进行恰当评估，排除高血压的继发性原因。其次，顽固性高血压意味着血压未被纠正，有危险性增加的含义，故应进一步积极控制其他心血管病的危险因素。第三，许多持续顽固性高血压患者往往被介绍到大医院或高血压专科进行评估和处理。这样不但把患者置于高危险范畴，而且会增加医疗费用，以至进行介入性评估。
1.1 依从性差：不能遵从医生给予的治疗建议是顽固性高血压最为常见的原因。患者对医生建议服用的药物可能有许多自认为充足的理由不能服从，如惧怕药物的副作用、费用问题、药物品种和用法过于复杂，以及缺乏了解等。
1.2 容量超负荷：任何原因造成的容量超负荷不仅使血压升高，而且会减低其他药物的降压作用。盐敏感性高血压患者盐的过量摄入造成降压药物的拮抗，而实际上还会使血压升高。老年个体如同肾功能不全和充血性心力衰竭患者一样，对液体超载特别敏感。许多降压药物，如直接血管扩张剂及多数非利尿降压剂皆会使血浆和细胞外液扩张，从而减低其降压作用。降压药物的反应性可以通过限制盐的摄入、增加或加大利尿剂的用量得到改善。
1.3 药物相关性原因：假如高血压患者服用的药物剂量不足，或使用的利尿剂不恰当，如有明显肾功能不全或充血性心力衰竭的患者用噻嗪类利尿剂替代袢类利尿剂，高血压也会表现为顽固性的。降压药物的不恰当联合也会影响药物的降压效果。药物相互间的不良反应有可能使血压正常个体，以及高血压患者的血压升高 。肾功能降低的高血压患者多需要并用袢利尿剂，如呋塞米。因为在这种临床背景下噻嗪类利尿剂多不能产生有效的治疗效果。
另外，吸烟会干预血压的调控机制。肥胖常常是出现顽固性高血压的一个因素。阻塞性睡眠呼吸暂停被越来越多的观察证明是发生拮抗性高血压的一个可能原因。每日超过30ml酒精量的饮酒会明显增加收缩压，甚而达到危险程度。有些患者惊恐和过度换气也可能是顽固性高血压的病因。同样，慢性疼痛也会引发显著的血压升高。有些顽固性高血压患者其基础病因可能是一种继发性高血压，如肾动脉狭窄性高血压，或者其他可以确定的病因。反之，继发性高血压患者皆单纯表现为药物治疗拮抗性高血压。
2 顽固性高血压的治疗
顽固性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。应避免随意性的改变治疗计划。一个完善的处理方案应依据对患者的全面评估，并针对不同原因采取的相应措施。当一个患者的血压不能有效地得到控制之时，首先应该考虑是否由于白大衣高血压造成的假性抵抗；在老年人是否为假性高血压，或者由于测量错误。并应进行24小时动态血压监测，以了解诊室以外的血压状况。肥胖患者应该选用较大的袖带，或直接测量前臂的血压。一旦肯定其血压测量的准确性以后，在进一步评估以前，必须确定患者服药的依从性，并尽可能确定和纠正影响服药依从性的有关因素。
同时应该减少盐的摄入，并根据临床情况选用恰当的利尿剂治疗，利尿剂的种类和剂量也应予以相应调整。伴有充血性心力衰竭或肾功能不全的患者，液体进量也应适当控制。仔细调整降压药物的剂量，观察患者对治疗的反应。全面了解患者正在服用的有可能升高血压的其他药物，如固醇类药物，口服避孕剂，拟交感神经药，鼻通剂，可卡因，以及食欲抑制剂。劝告患者减少酒的饮量、控制体重、限制盐的摄入，并进行规律的体育运动。有阻塞性呼吸性暂停及慢性疼痛者也应予处理。
顽固性高血压药物治疗，无原因可寻的顽固性高血压患者需要积极的药物治疗以达控制血压。首先通过增加剂量或改变药物的不同联合优化现有的治疗，并进行数周观察。如血压仍不能有效控制，应追加最佳的强效利尿剂治疗。如果患者对常规治疗无效，可考虑使用肼苯达嗪或长压定。由于后者的直接血管扩张作用，反射性地激发交感神经系统的活性和液体潴留，故必须与β受体阻滞剂和利尿剂（通常袢利尿剂）联用。必要时还可联用第四种降压剂，如可乐定等。
3 结论
一些高血压的继发性原因在评估有治疗拮抗的高血压的患者时应予以考虑。依据临床表现，确实是顽固性高血压的患者应追踪是否有肾动脉狭窄的存在。其他的继发性原因，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄，以及肾脏病等，根据临床病程和实验室检查所见也应予以考虑。如若有相应的基础病因存在应尽可能予以矫正，以利血压的控制。
参考文献
[1] 丁晓军. 浅谈顽固性高血压的病因与治疗[J]. 中国实用医药, 2010,(10)
[2] 吴海英. 顽固性高血压合理诊治策略[J]. 中国社区医师, 2010,(43)
[3] 刘福伍, 魏晓荣. 顽固性高血压96例临床分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2004,(03)
[4] 陈鲁原. 顽固性高血压的降压策略[J]. 中国社区医师, 2010,(41)
[5] 韩立坤 , 卢丹 , 赵洪生. 顽固性高血压的原因及治疗[J]. 中国社区医师, 2004,(05)
作者单位：510515 总后勤部广州军职以上退休干部休养所