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【摘要】 1例女性患者，48岁，因服用何首乌半月后出现急性肝衰竭，既往无慢性肝炎病史，无肝脏肿瘤病史，入院查肝功能ALT194U/L，AST264U/L，ALP126U/L，GGT106U/L，总胆红素620.8umol/L，直接胆红素429.6umol/L，白蛋白26.1g/L。给予激素+还原性谷胱+异甘草酸镁应用后肝功能好转，后暴发急性间质性肺炎，给予无创机械通气、激素、抗生素、抗病毒药物及其他支持治疗，肺炎得到控制后出院，1月后复查患者肝功能恢复正常，并肺部间质性改变明显减少。
【关键词】 何首乌；急性肝衰竭；急性间质性肺炎；糖皮质激素
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.556 文章编号：1004-7484（2013）-11-6589-02
1 病例资料
患者48岁女性，数次服用何首乌后出现乏力、眼黄、尿黄、皮肤黄染，未予在意，后症状加重，至当地医院查肝功能考虑病情较重，遂急诊转入我院（2013-03-26），入院查体：皮肤、巩膜重度黄染，未见瘀斑、瘀点、皮疹、蜘蛛痣。无浅表静脉曲张表现。心律齐，心率80次/分，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音。腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。移动性浊音（-）。肝脏、脾脏未触及。双下肢无水肿，病理征（-）。查肝功能示：ALT194U/L，AST264U/L，ALP126U/L，GGT106U/L，总胆红素620.8umol/L，直接胆红素429.6umol/L，白蛋白26.1g/L。血凝试验示PTA32%，查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、自免肝、EB、巨细胞病毒均阴性，胸全腹CT示：①右下肺慢性炎症；②腹盆腔少量积液。根据病史及体征，考虑何首乌引起急性暴发型肝衰竭，于3月28日起给予甲强龙40mgQD应用5天后改为强的松40mg（15mg×15mg×10mg）应用，并每周减5mg，同时给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、美洛西林舒巴坦（10天）及其他营养支持治疗，期间多次复查肝功均较前好转，5月15日复查肝功示：ALT54U/L，AST50U/L，总胆红素69.3umol/L，直接胆红素43.5umol/L，白蛋白36.0g/L。血凝试验示PTA44%，5月17日出现低热，查胸部平片未见异常，给予美洛西林舒巴坦3天未缓解，并出现胸闷、乏力、进行性呼吸困难，5月20日查胸部CT示：双肺弥漫性间质性改变，双侧胸腔积液，考虑急性间质性肺炎，在无创机械通气情况下，给予泰能（1gq6H）1天，甲强龙（40mgbid）5天，同时配合应用莫西沙星、更昔洛韦、胸腺肽、输注红细胞、保肝药物及其他治疗，患者症状好转，5月31日复查肝功示：ALT15U/L，AST29U/L，总胆红素50.0umol/L，直接胆红素35.0umol/L，白蛋白38.0g/L。血凝试验时PTA55.9%，复查CT示：双肺弥漫性间质性改变，较2013-5-20片相比明显减轻。患者病情好转，遂至当地继续保肝抗感染治疗，1月后随访肝功恢复正常，复查胸部CT提示双肺间质性改变较前明显减少。
2 讨 论
药物性肝损害是指药物在治疗过程中，肝脏由于药物的毒性损害或对药物的过敏反应所致的疾病，也称为药物性肝炎[1]。药物性肝炎发病率仅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病。在我国，根据文献报道中草药是导致药物性肝损害的首要原因[2]，这与我国的国情有关，传统的观念认为中药为纯天然制品，与化学合成药物相比，无不良反应。对于银屑病、白癜风、风湿病和肿瘤等疾病，部分患者迷信偏方和听信所谓祖传秘方及服用保健中药，致使中药引起的肝损害日渐增加，肝衰竭的发生率也随之增加。中药和中成药被大量应用，已报道有60种以上的中药汤剂可导致肝损害[3]。因此，中草药对患者的肝毒性不容忽视。其中近年来关于何首乌所致的肝损伤不良反应逐渐增多，其主要成分为游离及结合态蒽醌类，如大黄素、大黄酸，这些成分是引起肝肾毒性的主要物质基础，在高浓度、长时间的作用下对肝细胞产生毒性，蒽醌类可能具有类肾上腺皮质激素样作用，对肝脏有一定毒性；蒽醌类、蒽酚衍生物在结肠形成高活性的蒽酮，吸收后引起肝损伤；何首乌具有免疫调节作用，可能导致免疫介导的肝损伤或特异质反应；何首乌在代谢过程中产生的代谢产物引起肝细胞的过氧化、干扰肝细胞摄取和胆汁的分泌及肝内转运，导致胆汁淤积和胆管的损伤，表现胆道功能的缺失；与肝代谢酶缺陷或功能障碍有关系[4]。
2012年肝衰竭指南指出：对于非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应症，可考虑泼尼松40mg-60mg/d，其他原因致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染及出血登并发症者，可酌情使用。合理使用激素可提高肝衰竭患者生存率，起到其他治疗难以获得的效果，但治疗期间需预防其并发症的出现及出现后的及时治疗。
急性间质性肺炎（Acute interstitial pneumonia，AIP）被认为是一种急性病程、进行性发展、预后极为不佳、原因不明的间质性肺炎，常并发急性呼吸衰竭而死亡。本病最突出的临床特点是大部分患者既往体健，平均发病年龄49岁，无明显性别差异，无明显诱因出现进行性呼吸困难，部分病人起病前可有感冒样症状，迅速出现双肺弥漫性渗出性病变，同时肺活检为弥漫性肺泡损伤机化期即可确诊[5]。本例中作为肝衰竭应用激素后的并发症出现，患者临床典型，影像学检查早期胸部x线出现双肺毛玻璃样浸润影，病变短期内进行性扩展。AIP病死率极高，多在两个月内死亡。AIP无特殊治疗方法，如早期足量应用糖皮质激素，病情有望迅速缓解，甚至痊愈。同时机械通气支持呼吸，纠正低氧血症，必要时给予广谱抗生素及抗病毒药等。
综上所述：①我们应当重在早发现、及时停用相关药物及一切肝损害药物，发现症状后尽早治疗，避免发展至肝衰竭状态；②对于本病例及相关病例中可知，合理使用激素对于肝衰竭的治疗意义重大，但由于激素的副作用，治疗过程中应注意各种并发症出现的可能，以及出现并发症后的治疗；③急性间质性肺炎发展迅速，病情严重，发现时及早在机械通气情况下，给予大剂量激素应用，同时根据发病原因，给予广谱抗生素或抗病毒等药物应用。
参考文献
[1] 厉有名.药物性肝损害的临床类型及诊断策略[J].中华肝脏病杂志，2004，12（7）：445-446.
[2] 陆玮婷，李军，欧宁，等.276例药物性肝损伤的病因和临床表现分析[J].中华肝脏病杂志，2006，14（11）：832-834.
[3] 刘平.加强抗肝纤维化作用的机制研究[J].中华肝脏病杂志，2005，13（8）：561-562.
[4] 谢先吉，马葵芬，刘莹.何首乌致肝损伤病例分析[J].药品评价，2012，（32）.1672-2809（2012）32-0036-03.
[5] 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺间质纤维化诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（7）：388.
【关键词】 何首乌；急性肝衰竭；急性间质性肺炎；糖皮质激素
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.556 文章编号：1004-7484（2013）-11-6589-02
1 病例资料
患者48岁女性，数次服用何首乌后出现乏力、眼黄、尿黄、皮肤黄染，未予在意，后症状加重，至当地医院查肝功能考虑病情较重，遂急诊转入我院（2013-03-26），入院查体：皮肤、巩膜重度黄染，未见瘀斑、瘀点、皮疹、蜘蛛痣。无浅表静脉曲张表现。心律齐，心率80次/分，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音。腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。移动性浊音（-）。肝脏、脾脏未触及。双下肢无水肿，病理征（-）。查肝功能示：ALT194U/L，AST264U/L，ALP126U/L，GGT106U/L，总胆红素620.8umol/L，直接胆红素429.6umol/L，白蛋白26.1g/L。血凝试验示PTA32%，查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、自免肝、EB、巨细胞病毒均阴性，胸全腹CT示：①右下肺慢性炎症；②腹盆腔少量积液。根据病史及体征，考虑何首乌引起急性暴发型肝衰竭，于3月28日起给予甲强龙40mgQD应用5天后改为强的松40mg（15mg×15mg×10mg）应用，并每周减5mg，同时给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、美洛西林舒巴坦（10天）及其他营养支持治疗，期间多次复查肝功均较前好转，5月15日复查肝功示：ALT54U/L，AST50U/L，总胆红素69.3umol/L，直接胆红素43.5umol/L，白蛋白36.0g/L。血凝试验示PTA44%，5月17日出现低热，查胸部平片未见异常，给予美洛西林舒巴坦3天未缓解，并出现胸闷、乏力、进行性呼吸困难，5月20日查胸部CT示：双肺弥漫性间质性改变，双侧胸腔积液，考虑急性间质性肺炎，在无创机械通气情况下，给予泰能（1gq6H）1天，甲强龙（40mgbid）5天，同时配合应用莫西沙星、更昔洛韦、胸腺肽、输注红细胞、保肝药物及其他治疗，患者症状好转，5月31日复查肝功示：ALT15U/L，AST29U/L，总胆红素50.0umol/L，直接胆红素35.0umol/L，白蛋白38.0g/L。血凝试验时PTA55.9%，复查CT示：双肺弥漫性间质性改变，较2013-5-20片相比明显减轻。患者病情好转，遂至当地继续保肝抗感染治疗，1月后随访肝功恢复正常，复查胸部CT提示双肺间质性改变较前明显减少。
2 讨 论
药物性肝损害是指药物在治疗过程中，肝脏由于药物的毒性损害或对药物的过敏反应所致的疾病，也称为药物性肝炎[1]。药物性肝炎发病率仅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病。在我国，根据文献报道中草药是导致药物性肝损害的首要原因[2]，这与我国的国情有关，传统的观念认为中药为纯天然制品，与化学合成药物相比，无不良反应。对于银屑病、白癜风、风湿病和肿瘤等疾病，部分患者迷信偏方和听信所谓祖传秘方及服用保健中药，致使中药引起的肝损害日渐增加，肝衰竭的发生率也随之增加。中药和中成药被大量应用，已报道有60种以上的中药汤剂可导致肝损害[3]。因此，中草药对患者的肝毒性不容忽视。其中近年来关于何首乌所致的肝损伤不良反应逐渐增多，其主要成分为游离及结合态蒽醌类，如大黄素、大黄酸，这些成分是引起肝肾毒性的主要物质基础，在高浓度、长时间的作用下对肝细胞产生毒性，蒽醌类可能具有类肾上腺皮质激素样作用，对肝脏有一定毒性；蒽醌类、蒽酚衍生物在结肠形成高活性的蒽酮，吸收后引起肝损伤；何首乌具有免疫调节作用，可能导致免疫介导的肝损伤或特异质反应；何首乌在代谢过程中产生的代谢产物引起肝细胞的过氧化、干扰肝细胞摄取和胆汁的分泌及肝内转运，导致胆汁淤积和胆管的损伤，表现胆道功能的缺失；与肝代谢酶缺陷或功能障碍有关系[4]。
2012年肝衰竭指南指出：对于非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应症，可考虑泼尼松40mg-60mg/d，其他原因致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染及出血登并发症者，可酌情使用。合理使用激素可提高肝衰竭患者生存率，起到其他治疗难以获得的效果，但治疗期间需预防其并发症的出现及出现后的及时治疗。
急性间质性肺炎（Acute interstitial pneumonia，AIP）被认为是一种急性病程、进行性发展、预后极为不佳、原因不明的间质性肺炎，常并发急性呼吸衰竭而死亡。本病最突出的临床特点是大部分患者既往体健，平均发病年龄49岁，无明显性别差异，无明显诱因出现进行性呼吸困难，部分病人起病前可有感冒样症状，迅速出现双肺弥漫性渗出性病变，同时肺活检为弥漫性肺泡损伤机化期即可确诊[5]。本例中作为肝衰竭应用激素后的并发症出现，患者临床典型，影像学检查早期胸部x线出现双肺毛玻璃样浸润影，病变短期内进行性扩展。AIP病死率极高，多在两个月内死亡。AIP无特殊治疗方法，如早期足量应用糖皮质激素，病情有望迅速缓解，甚至痊愈。同时机械通气支持呼吸，纠正低氧血症，必要时给予广谱抗生素及抗病毒药等。
综上所述：①我们应当重在早发现、及时停用相关药物及一切肝损害药物，发现症状后尽早治疗，避免发展至肝衰竭状态；②对于本病例及相关病例中可知，合理使用激素对于肝衰竭的治疗意义重大，但由于激素的副作用，治疗过程中应注意各种并发症出现的可能，以及出现并发症后的治疗；③急性间质性肺炎发展迅速，病情严重，发现时及早在机械通气情况下，给予大剂量激素应用，同时根据发病原因，给予广谱抗生素或抗病毒等药物应用。
参考文献
[1] 厉有名.药物性肝损害的临床类型及诊断策略[J].中华肝脏病杂志，2004，12（7）：445-446.
[2] 陆玮婷，李军，欧宁，等.276例药物性肝损伤的病因和临床表现分析[J].中华肝脏病杂志，2006，14（11）：832-834.
[3] 刘平.加强抗肝纤维化作用的机制研究[J].中华肝脏病杂志，2005，13（8）：561-562.
[4] 谢先吉，马葵芬，刘莹.何首乌致肝损伤病例分析[J].药品评价，2012，（32）.1672-2809（2012）32-0036-03.
[5] 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺间质纤维化诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（7）：388.