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【摘要】 目的：探讨中西医结合治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻的疗效。方法：50例术后早期炎性肠梗阻患者，在肠梗阻一般治疗的同时辅以中药治疗。结果：所有患者经胃肠减压、抗炎，应用生长抑素、肾上腺皮质激素、全胃肠外营养并结合中药等治疗，49例保守治疗治愈，1例中转开腹手术治疗后治愈，平均治疗时间为12 d，无1例发生肠坏死。结论：中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻较单纯性西医保守治疗疗效好，值得临床推广应用。
【关键词】 术后；早期炎症肠梗阻；中西医结合；保守治疗
【中图分类号】R526【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0209-01
腹腔内炎症指的是无菌性炎症物质的残留[1]。术后早期炎性肠梗阻近年来已渐渐被人们所认识，它一般发生在腹部手术后1～4周内，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿渗出，形成一种机械性与动力障碍性因素同时存在的肠梗阻，它不是肠梗阻的一个独立类型，却有其共同特征，如仓促手术可能会引发肠瘘、重症感染等严重并发症。我院自2007年1月～2010年12月共收治术后早期炎性肠梗阻50例，应用中西医结合方法治疗，取得了很好的临床效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般材料：本组男36例，女14例 ，年龄 17～72岁 ，平均年龄42.7岁。全组均于术后28d内并发急性炎性肠梗阻，其中1周内32例，2周内18例。原手术方式为胃癌根治术9例，上消化道穿孔修补术15例，阑尾穿孔腹膜炎19例，闭合性腹外伤致肝破裂及脾破裂7例。本组患者均有近期腹部手术史，术后排气排便，但是进食出现腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便，有不同的程度的恶心、呕吐。腹胀均匀无明显肠型及蠕动波，肠鸣音减弱。腹部立位平片和部分腹部CT检查，有不全性肠梗阻，小肠壁广泛水肿增厚，肠腔内积液，肠间隔消失，全部病例均无绞窄性肠梗阻的临床及影像表现。
1.2 治疗方法：
1.2.1一般治疗从确诊之日起均采用非手术治疗。①禁饮食，胃肠减压;②全胃肠外营养，维持水、电解质平衡;③早期应用肾上腺糖皮质激素;④应用生长抑素、H2受体拮抗剂及质子泵阻断剂;⑤给予广谱抗生素及抗厌氧菌药物预防感染治疗，治疗期间如病人体温、白细胞总数及中性粒细胞不高，无明显腹膜炎体征时，可不用抗生素;⑥适当应用利尿剂。在此基础上，同时采用复方大承气汤胃管注入、电针治疗、TDP腹部照射及中药灌肠治疗，复方大承气汤的制备及用法：大黄15g(后下)，枳实15g，厚朴15g，芒硝15g(冲)，炒莱菔子25g，党参15g，黄芪30g，砂仁15g，大腹皮9g，丹参15g，桃仁10g，火麻仁15g。加水600ml文火煎至200ml，过滤取汁加入芒硝備用，每次胃管注入100ml，2次/d，夹管30min后放开。
1.2.2电针取穴及用法 (1)中脘、天枢、足三里、太冲。(2)脾俞、胃俞。除中脘外，均双侧取穴，两组穴位交替使用。操作方法：针刺得气后，用上海产G6850-2型治疗仪加电，连续波，频率20次/min，留针30min，1次/d，连用7天。
1.2.3TDP照射腹部30min，3次/d。
1.2.4中药自拟方灌肠 小茴香15g，柴胡20g，肉桂10g，白芍15g，生地20g，枳实15g，芒硝15g，乌药15g，甘草6g。水煎取汁50ml，保留灌肠，保留30min，每日1～2次。
1.3中转手术指标 全身一般情况差，体温持续上升，腹痛腹胀进行性加重，血压下降，出现肠坏死、腹膜炎体征，应及时中转手术。
2结果
治愈标准：腹痛腹胀消失，肛门排气排便，肠鸣音正常，腹部体征消失，恢复饮食后梗阻症状不再出现。本组50例经中西医结合治疗45治愈，5例患者治疗缓解后又出现肠梗阻症状，4例经再次用药后治愈，1例体温持续上升，腹痛腹胀进行性加剧，出现有腹膜炎征象，及时中转开腹手术治疗后治愈。治愈时间在1周内的20例，2周16例，2～3周11例，4周3例。全部病例随访6个月～6年，肠梗阻无1例复发。
3讨论
3.1 术后早期炎性肠梗阻的主要原因是炎症粘连：任何腹部手术或腹腔污染，均可激活补体和凝血系统。腹腔内出现大量富含纤维蛋白原的渗出，凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，纤维蛋白将受损表面修复连接。在这一阶段，如果纤维蛋白未被降解，则基质中成纤维细胞的增殖，胶原蛋白沉积，纤维增殖粘连形成。如果纤维蛋白降解完全，纤维性粘连吸收，间皮细胞再生则完全修复。由于炎症抑制了纤溶活性，因此纤维蛋白形成和降解之间平衡失调似乎是手术后肠粘连形成的主要因素[2]。手术的创伤包括粘连广泛分离，长时间肠管暴露，及手术操作造成肠管损伤，因此术后早期炎性肠梗阻主要发生在操作范围广，腹腔内创面大，创伤重，炎性渗出多，肠管浆膜广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次经历手术的患者。因此，术中严格遵守外科原则，彻底清除腹腔内积液、渗液等，缩短肠管暴露时间，术后条件允许下适当的早期运动，以促进肠功能早期恢复是预防术后早期炎性肠梗阻的有效方法。
3.2术后早期炎性肠梗阻特征：①多见于手术范围广，出血多、创伤重，年龄大，手术时间长的病例。②从本组病例来看，多发生在术后4～7 d左右，往往已有排气、排便，进食后出现梗阻，且症状逐渐加重。③炎性肠梗阻尤以腹胀明显，肠鸣音弱，肠功能恢复时间长，④炎性肠梗阻症状、体征一般较为明显，但腹部X线立位平片没有机械性完全性肠梗阻的典型表现，多数由肠道内炎症广泛粘连引起，保守治疗大多数有效，疗程为12d左右，本组有36例在2周内治愈(接近72%)，文献报告腹部CT对诊断有重要的参考价值[3]，本组CT检查28例，有17例肠壁增厚，部分呈现肠袢成团相对固定、肠管内积液的影像。
3.3术后早期炎性肠梗阻的治疗。
3.3.1禁食、禁水:特别经鼻长导管减压大大增加肠内容物引流效率，从而有效减压，减轻梗阻肠管的扩张和水肿，利于梗阻缓解。除了进行有效减压外，长导管还用于小肠梗阻部位的X造影，判断梗阻部位，原因和程度，水溶性造影剂泛影葡胺还能促进小肠蠕动，加快不全性肠梗阻的缓解，缩短患者的预期住院日，降低了术后早期炎性肠梗阻的再手术率[4]。
3.3.2生长抑素奥曲肽的应用：①抑制胃液分泌;②抑制多种胃肠激素如胃泌素血管活性肠肽胰液素，胰导素及胰高血糖素分泌;③减少胰液中碳酸氢盐酶的分泌;④抑制肠管蠕动，减少内脏及门静脉血流，在全肠外营养的基础上使用奥曲肽消化液的分泌量减少90%,可有效减轻肠管扩张炎症，促进肠管再通。
3.3.3运用中药治疗我们认为中医中药可明显减轻肠壁水肿促进梗阻缓解[5]，临床常用复方大承气汤加减。本病属于祖国医学“积聚”、“肠结”、“气格”等症范畴，其病机在于瘀血留滞肠道，通降火调而病。中医认为肠以通为用，其生理特点是泻而不藏，动而不静，降而不升，实而不满，通降下行为顺，滞涩上逆为病，所以在治疗上常规采用西医禁食，胃肠减压，全胃肠外营养，纠正水，电解质和酸碱失衡，合理应用抗生素预防感染等，结合祖国医学“腑痛以通为补，六腑以通为用”的原则，采用以通里攻下，行气止痛，活血化瘀的治疗方法，应用复方大承气汤配合治疗，效果明显优于单纯西医保守治疗。其中大黄泻下热结，荡涤肠胃，为主药;芒硝软坚润燥，通导大便，为辅药;枳实、厚朴、莱菔子、木香、香附、乌药行气消痞，理气消胀;牡丹皮、赤芍、延胡索、桃仁清热凉血，活血散瘀，为佐药。现代科学研究表明，中药具有调整胃肠道，增强肠血流量及促进腹膜吸收、抑菌、抗炎的功能，诸药合，共奏通里攻下、行气活血之功，配合西医治疗，胃肠功能恢复快，临床值得推广应用。根据病情中药灌肠，本组34例患者用药过程中均未见明显不适反应，部分病例感到腹胀加重，通过延长给药时间和减少药量等处理后渐行缓解。电针疗法及TDP治疗可改善肠道迷走神经兴奋性，刺激肠蠕动增加，改善肠道微循环。但治疗过程中要密切观察患者体温、脉搏、血床和腹部体征变化，一旦出现体温持续上升、腹痛腹胀进行性加剧、出现有腹膜炎征象、肠坏死征象时，要及时中转手术。本组1例中转开腹手术治疗后治愈。
3.3.4 术后早期炎性肠梗阻的预防术者操作进入腹腔前应彻底洗手，避免异物进入腹腔；手术操作要轻柔，分离粘连应尽量采取尖锐剥离；创面仔细止血，减少渗液渗血在腹腔聚集；术终应用大量盐水冲洗腹腔，减少异物、炎性介质等残留于腹腔；术后充分引流，减少渗液、渗血在腹腔的残留。
参考文献
[1] 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志，2006，26(1)：38
[2]Liakakos T，Thomakos N，Fine PM，et al.Peritoneal adhensions：etiology，pathophysiology，and clinical significance.Recent advances in prevention and management[J].Dig Surg，2001，18(2)：260
[3] 张晓鹏.肠梗阻的CT与螺旋CT诊断[J].中国实用外科杂志，2008，20(3)：190
[4] Choi HK，Chu KW，Law WL.Therapeutic value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treratment：a prospective randomized trial[J].Ann Surg，2002，236(1):1
[5] 吴伟兵.中西医结合治疗肠梗阻[J].中国临床医生，2003，31(10)：40
作者单位：525100 广东省化州市中医院
【关键词】 术后；早期炎症肠梗阻；中西医结合；保守治疗
【中图分类号】R526【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0209-01
腹腔内炎症指的是无菌性炎症物质的残留[1]。术后早期炎性肠梗阻近年来已渐渐被人们所认识，它一般发生在腹部手术后1～4周内，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿渗出，形成一种机械性与动力障碍性因素同时存在的肠梗阻，它不是肠梗阻的一个独立类型，却有其共同特征，如仓促手术可能会引发肠瘘、重症感染等严重并发症。我院自2007年1月～2010年12月共收治术后早期炎性肠梗阻50例，应用中西医结合方法治疗，取得了很好的临床效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般材料：本组男36例，女14例 ，年龄 17～72岁 ，平均年龄42.7岁。全组均于术后28d内并发急性炎性肠梗阻，其中1周内32例，2周内18例。原手术方式为胃癌根治术9例，上消化道穿孔修补术15例，阑尾穿孔腹膜炎19例，闭合性腹外伤致肝破裂及脾破裂7例。本组患者均有近期腹部手术史，术后排气排便，但是进食出现腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便，有不同的程度的恶心、呕吐。腹胀均匀无明显肠型及蠕动波，肠鸣音减弱。腹部立位平片和部分腹部CT检查，有不全性肠梗阻，小肠壁广泛水肿增厚，肠腔内积液，肠间隔消失，全部病例均无绞窄性肠梗阻的临床及影像表现。
1.2 治疗方法：
1.2.1一般治疗从确诊之日起均采用非手术治疗。①禁饮食，胃肠减压;②全胃肠外营养，维持水、电解质平衡;③早期应用肾上腺糖皮质激素;④应用生长抑素、H2受体拮抗剂及质子泵阻断剂;⑤给予广谱抗生素及抗厌氧菌药物预防感染治疗，治疗期间如病人体温、白细胞总数及中性粒细胞不高，无明显腹膜炎体征时，可不用抗生素;⑥适当应用利尿剂。在此基础上，同时采用复方大承气汤胃管注入、电针治疗、TDP腹部照射及中药灌肠治疗，复方大承气汤的制备及用法：大黄15g(后下)，枳实15g，厚朴15g，芒硝15g(冲)，炒莱菔子25g，党参15g，黄芪30g，砂仁15g，大腹皮9g，丹参15g，桃仁10g，火麻仁15g。加水600ml文火煎至200ml，过滤取汁加入芒硝備用，每次胃管注入100ml，2次/d，夹管30min后放开。
1.2.2电针取穴及用法 (1)中脘、天枢、足三里、太冲。(2)脾俞、胃俞。除中脘外，均双侧取穴，两组穴位交替使用。操作方法：针刺得气后，用上海产G6850-2型治疗仪加电，连续波，频率20次/min，留针30min，1次/d，连用7天。
1.2.3TDP照射腹部30min，3次/d。
1.2.4中药自拟方灌肠 小茴香15g，柴胡20g，肉桂10g，白芍15g，生地20g，枳实15g，芒硝15g，乌药15g，甘草6g。水煎取汁50ml，保留灌肠，保留30min，每日1～2次。
1.3中转手术指标 全身一般情况差，体温持续上升，腹痛腹胀进行性加重，血压下降，出现肠坏死、腹膜炎体征，应及时中转手术。
2结果
治愈标准：腹痛腹胀消失，肛门排气排便，肠鸣音正常，腹部体征消失，恢复饮食后梗阻症状不再出现。本组50例经中西医结合治疗45治愈，5例患者治疗缓解后又出现肠梗阻症状，4例经再次用药后治愈，1例体温持续上升，腹痛腹胀进行性加剧，出现有腹膜炎征象，及时中转开腹手术治疗后治愈。治愈时间在1周内的20例，2周16例，2～3周11例，4周3例。全部病例随访6个月～6年，肠梗阻无1例复发。
3讨论
3.1 术后早期炎性肠梗阻的主要原因是炎症粘连：任何腹部手术或腹腔污染，均可激活补体和凝血系统。腹腔内出现大量富含纤维蛋白原的渗出，凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，纤维蛋白将受损表面修复连接。在这一阶段，如果纤维蛋白未被降解，则基质中成纤维细胞的增殖，胶原蛋白沉积，纤维增殖粘连形成。如果纤维蛋白降解完全，纤维性粘连吸收，间皮细胞再生则完全修复。由于炎症抑制了纤溶活性，因此纤维蛋白形成和降解之间平衡失调似乎是手术后肠粘连形成的主要因素[2]。手术的创伤包括粘连广泛分离，长时间肠管暴露，及手术操作造成肠管损伤，因此术后早期炎性肠梗阻主要发生在操作范围广，腹腔内创面大，创伤重，炎性渗出多，肠管浆膜广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次经历手术的患者。因此，术中严格遵守外科原则，彻底清除腹腔内积液、渗液等，缩短肠管暴露时间，术后条件允许下适当的早期运动，以促进肠功能早期恢复是预防术后早期炎性肠梗阻的有效方法。
3.2术后早期炎性肠梗阻特征：①多见于手术范围广，出血多、创伤重，年龄大，手术时间长的病例。②从本组病例来看，多发生在术后4～7 d左右，往往已有排气、排便，进食后出现梗阻，且症状逐渐加重。③炎性肠梗阻尤以腹胀明显，肠鸣音弱，肠功能恢复时间长，④炎性肠梗阻症状、体征一般较为明显，但腹部X线立位平片没有机械性完全性肠梗阻的典型表现，多数由肠道内炎症广泛粘连引起，保守治疗大多数有效，疗程为12d左右，本组有36例在2周内治愈(接近72%)，文献报告腹部CT对诊断有重要的参考价值[3]，本组CT检查28例，有17例肠壁增厚，部分呈现肠袢成团相对固定、肠管内积液的影像。
3.3术后早期炎性肠梗阻的治疗。
3.3.1禁食、禁水:特别经鼻长导管减压大大增加肠内容物引流效率，从而有效减压，减轻梗阻肠管的扩张和水肿，利于梗阻缓解。除了进行有效减压外，长导管还用于小肠梗阻部位的X造影，判断梗阻部位，原因和程度，水溶性造影剂泛影葡胺还能促进小肠蠕动，加快不全性肠梗阻的缓解，缩短患者的预期住院日，降低了术后早期炎性肠梗阻的再手术率[4]。
3.3.2生长抑素奥曲肽的应用：①抑制胃液分泌;②抑制多种胃肠激素如胃泌素血管活性肠肽胰液素，胰导素及胰高血糖素分泌;③减少胰液中碳酸氢盐酶的分泌;④抑制肠管蠕动，减少内脏及门静脉血流，在全肠外营养的基础上使用奥曲肽消化液的分泌量减少90%,可有效减轻肠管扩张炎症，促进肠管再通。
3.3.3运用中药治疗我们认为中医中药可明显减轻肠壁水肿促进梗阻缓解[5]，临床常用复方大承气汤加减。本病属于祖国医学“积聚”、“肠结”、“气格”等症范畴，其病机在于瘀血留滞肠道，通降火调而病。中医认为肠以通为用，其生理特点是泻而不藏，动而不静，降而不升，实而不满，通降下行为顺，滞涩上逆为病，所以在治疗上常规采用西医禁食，胃肠减压，全胃肠外营养，纠正水，电解质和酸碱失衡，合理应用抗生素预防感染等，结合祖国医学“腑痛以通为补，六腑以通为用”的原则，采用以通里攻下，行气止痛，活血化瘀的治疗方法，应用复方大承气汤配合治疗，效果明显优于单纯西医保守治疗。其中大黄泻下热结，荡涤肠胃，为主药;芒硝软坚润燥，通导大便，为辅药;枳实、厚朴、莱菔子、木香、香附、乌药行气消痞，理气消胀;牡丹皮、赤芍、延胡索、桃仁清热凉血，活血散瘀，为佐药。现代科学研究表明，中药具有调整胃肠道，增强肠血流量及促进腹膜吸收、抑菌、抗炎的功能，诸药合，共奏通里攻下、行气活血之功，配合西医治疗，胃肠功能恢复快，临床值得推广应用。根据病情中药灌肠，本组34例患者用药过程中均未见明显不适反应，部分病例感到腹胀加重，通过延长给药时间和减少药量等处理后渐行缓解。电针疗法及TDP治疗可改善肠道迷走神经兴奋性，刺激肠蠕动增加，改善肠道微循环。但治疗过程中要密切观察患者体温、脉搏、血床和腹部体征变化，一旦出现体温持续上升、腹痛腹胀进行性加剧、出现有腹膜炎征象、肠坏死征象时，要及时中转手术。本组1例中转开腹手术治疗后治愈。
3.3.4 术后早期炎性肠梗阻的预防术者操作进入腹腔前应彻底洗手，避免异物进入腹腔；手术操作要轻柔，分离粘连应尽量采取尖锐剥离；创面仔细止血，减少渗液渗血在腹腔聚集；术终应用大量盐水冲洗腹腔，减少异物、炎性介质等残留于腹腔；术后充分引流，减少渗液、渗血在腹腔的残留。
参考文献
[1] 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志，2006，26(1)：38
[2]Liakakos T，Thomakos N，Fine PM，et al.Peritoneal adhensions：etiology，pathophysiology，and clinical significance.Recent advances in prevention and management[J].Dig Surg，2001，18(2)：260
[3] 张晓鹏.肠梗阻的CT与螺旋CT诊断[J].中国实用外科杂志，2008，20(3)：190
[4] Choi HK，Chu KW，Law WL.Therapeutic value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treratment：a prospective randomized trial[J].Ann Surg，2002，236(1):1
[5] 吴伟兵.中西医结合治疗肠梗阻[J].中国临床医生，2003，31(10)：40
作者单位：525100 广东省化州市中医院