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【摘要】目的：评价经半月线小切口阑尾切除术的临床应用效果。方法：2000年9月至2010年9月本院562例阑尾切除术，随机采用经半月线切口或常规麦氏切口，对其疗效进行对比分析。结果：采用经半月线小切口阑尾切除术，其手术切口长度、手术时间、术后住院时间、切口感染率等方面均优于麦氏切口阑尾切除术。结论：经半月小切口阑尾切除术，具有操作简单、安全、术中暴露好、手术时间短，并发症少，术后恢复快等优点，经济可行，值得在基层医院推广。
【关键词】阑尾炎；半月线；小切口；阑尾切除术
【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0185-01
阑尾炎是一种常见病、多发病，在人群中发病率较高，主要治疗手段为阑尾切除术，常规切口长约5～7 cm，切口长，瘢痕大．对患者造成一定负面影响。采用腹腔镜实施阑尾切除术切口较小，但此法对设备、技术等方面要求较高，且价格昂贵，故在基层医院扩大受到限制。2000年9月至2010年9月本院外科在562例阑尾切除术中采用两种手术切口．进行临床随机对照研究，以对经半月线小切口阑尾切除术的应用效果作出评价，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料行阑尾切除术562例，根据入住不同医疗组，随机选择经半月线切口或麦氏切口行阑尾切除术，见表l。术前30min均预防性应用抗生素，切除阑尾标本均经病理证实诊断，经半月线切口组246例：男156例，女90例，年龄平均30．5～78岁。麦氏切口组316例：男183例，女133例，平均年龄32．5～81岁。两组患者的临床观察指标：手术时间、切口长度、术后疼痛情况(以是否药物镇痛为标准)、术后切口感染率、术后住院时间情况(以两组患者术后7 d内拆线、临床痊愈为标准)。
1．2 手术方法两组病例均采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉，小儿采用全麻。(I)半月线切口组手术方法：以脐与右髂至棘连线中点为中心，即腹直肌外侧缘凹陷处作纵形切口长约2～4cm．切开皮肤、皮下组织，沿半月线切开腹内斜肌腱膜、腹横筋膜及腹膜，外翻固定腹膜保护切口，进腹探查，寻找及切除阑尾，关腹时间断缝合腹膜、腹横筋膜、腹内斜肌腱膜及腹外斜肌腱膜，再分别缝合皮下组织及皮肤。(2)麦氏切口组手术方法：取麦氏切口长约4-7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外纤肌腱膜、钝性分离腹内斜肌及腹横肌，打开腹膜保护切口．寻找及切除阑尾，关腹时缝合腹膜、肌膜及腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。
两组患者合并弥漫性腹膜炎者：切除阑尾后取头高足低位，右倾300位，洗净骼窝及盆腔，无菌温盐水纱布反复拭净，然后以甲硝唑50 mL留置右骼窝及腹腔。
1．3 统计学方法采用SPSSll．0统计软件，计数资料比较采用x2检验，计量资料组间比较采用t检验。
2 结果
半月线切口组246例，与同期麦氏切口组病例316例对照，两组间性别、年龄、病理类型比较均差异无显著性(P>0．05)，两组病例5项观察指标比较详见表2，半月线切口组手术时间、切口长度、术后疼痛情况、切口感染率、术后住院时间均优于麦氏切口组，全部病例均治愈，两组患者在临床治疗期间未出现腹腔脓肿、切口疝等并发症。两组共有489例(87．01％)获得随访，随访时间2～10年。其中半月线切l5组出现1例切l5疝，3例粘连性肠梗阻，均行手术治疗治愈；麦氏切口组未出现切15疝，有6例出现肠粘连症状，经内科保守治疗后治愈，8例粘连性肠梗阻手术治疗后治愈。其余患者情况良好。
3 讨论
3．1 治疗现状阑尾炎是腹部外科最常见的疾病之一．开腹行阑尾切除术仍是最常用的手术方法，近年采用腹腔镜实施阑尾切除术切口较小，但对设备、技术方面要求较高，且价格昂贵，推广受限制。传统麦氏切口较长，需钝性拉开腹内纤肌和腹横肌，导致肌肉损伤和切口渗血弊端，术中显露差。术后疼痛明显，不利于早期恢复。
3．2 解剖特点：①半月线是相当于腹直肌鞘外缘的、伸展于第9肋和耻骨结节之间的一条弧线。其外侧与腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜融合，并与内侧之腹直肌前后鞘相延续；②国内许多学者经尸检和手术观察表明，阑尾根部的体表投影在麦氏点出现率为3．8％．30．7％，中国人大多数在麦氏点与兰氏点之间区域，距髂前上棘约7 cm的腹直肌外侧缘[1]。
3．3 操作要点①术前预防性应用抗生素，对预防切口感染有重要作用[2]；②切口层次依次为皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横筋膜、腹膜外筋膜、腹膜．开腹后外翻腹膜保护切口；③寻找阑尾时注意其根部是位于3条结吻带汇集处的盲肠末端Ⅲ；④阑尾切除后清洗腹腔干净，关闭腹膜后常规生理盐水或甲硝唑冲洗[4]，或稀碘优擦拭[5]，可降低切口感染的可能性；⑤关腹时需注意半月线是薄弱部位[6]．正确缝合腹膜各解剖层次，尤其是腹内纤肌腱膜与腹直肌前后鞘交界之处。
3．4 经半月线小切口阑尾切除术的优点①操作简单、安全、切口小、手术时间短。半月线切口层次少，切口浅，显露良好，切口长度较传统麦氏切口明显缩短，未受腹内纤肌、腹横肌约束，如术中需要可自由延长切口。另外由于术中显露好，手术时间较传统麦氏切口手术时间明显缩短；术后切口瘢痕小，有美容效果。②术后疼痛较轻，因避免了传统麦氏切口需钝性拉开腹内斜肌和腹横肌，导致肌肉损伤和切口渗血弊端，因而有效减轻术后疼痛。③降低切口感染率。半月线切口切开与缝合均为腱膜，损伤血管神经少，且腱膜具有强大抗感染力，各层缝合后符合解剖关系，避免留下死腔．并同时可彻底清洗切口，最大限度降低切口感染率。④缩短住院時问、降低医疗成本。术中操作方便，腹腔暴露时间短，肠功能影响小，术后疼痛轻，患者能早日下床活动，同时有效避免了切口并发症，半月线切口组拆线时间多为术后6 d左右。老年、糖尿病或切口感染患者，适当延期2～3 d拆线。⑤远期并发症少。半月线切口组为4例(1．62％)，麦氏切口组为14例(4．43％)，半月线切口术中显露好，操作方便，腹腔暴露时间短，肠功能影响小，功能恢复快，大大降低肠粘连及梗阻的发生几率；由于半月线是薄弱部位，既往文献报道切口疝发生率高，本组病例仅为0．4％，通过术中正确缝合腹膜各解剖层次，尤其是腹内纤肌腱膜与腹直肌前后鞘交界之处．可以最大限度的避免其发生。
综上所述，阑尾炎是腹部外科最常见疾病之一．开腹行阑尾切除术仍是最常用的手术方法，最常见并发症是切口感染。目前的研究证实：手术切口部位、切口类型、手术时间、是否急诊手术等是手术切口感染的独立危险因素[7]。经半月线小切口阑尾切除术切口小，手术时间短，最大限度降低切口感染率，缩短住院时间，降低医疗成本，术式易于普及，值得在基层医院推广，并可以考虑作为阑尾炎开腹切除术的首选方法。
参考文献
[1] 徐金木．阑尾变异与I临床[M]．北京：人民卫生出版社，2006：15-16
[2] 黎沾良．外科感染防治的进展与展望：问题与对策[J]．中国实用外科杂志，2008，22(1)：14-15
[3] 姚志彬．医用解剖学[M]．北京：中国医药科技出版社．2005：72
[4] 周晓芸．小切口阑尾切除术247例l晦床体会[J]．中国普外基础与临床杂志，2007，13(1)：102-103
[5] 石国兵．碘伏擦拭切15预防阑尾炎术后切口感染的临床观察 [J]．腹部外科，2007，17(1)：5
[6] 吕会增，陈图锋，徐明．横切口腹膜外单层缝合用于阑尾切除术临床评价[J]．中国实用外科杂志，2008，28(3)：206-208
作者单位：510450 广州市白云区第二人民医院
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【关键词】阑尾炎；半月线；小切口；阑尾切除术
【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0185-01
阑尾炎是一种常见病、多发病，在人群中发病率较高，主要治疗手段为阑尾切除术，常规切口长约5～7 cm，切口长，瘢痕大．对患者造成一定负面影响。采用腹腔镜实施阑尾切除术切口较小，但此法对设备、技术等方面要求较高，且价格昂贵，故在基层医院扩大受到限制。2000年9月至2010年9月本院外科在562例阑尾切除术中采用两种手术切口．进行临床随机对照研究，以对经半月线小切口阑尾切除术的应用效果作出评价，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料行阑尾切除术562例，根据入住不同医疗组，随机选择经半月线切口或麦氏切口行阑尾切除术，见表l。术前30min均预防性应用抗生素，切除阑尾标本均经病理证实诊断，经半月线切口组246例：男156例，女90例，年龄平均30．5～78岁。麦氏切口组316例：男183例，女133例，平均年龄32．5～81岁。两组患者的临床观察指标：手术时间、切口长度、术后疼痛情况(以是否药物镇痛为标准)、术后切口感染率、术后住院时间情况(以两组患者术后7 d内拆线、临床痊愈为标准)。
1．2 手术方法两组病例均采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉，小儿采用全麻。(I)半月线切口组手术方法：以脐与右髂至棘连线中点为中心，即腹直肌外侧缘凹陷处作纵形切口长约2～4cm．切开皮肤、皮下组织，沿半月线切开腹内斜肌腱膜、腹横筋膜及腹膜，外翻固定腹膜保护切口，进腹探查，寻找及切除阑尾，关腹时间断缝合腹膜、腹横筋膜、腹内斜肌腱膜及腹外斜肌腱膜，再分别缝合皮下组织及皮肤。(2)麦氏切口组手术方法：取麦氏切口长约4-7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外纤肌腱膜、钝性分离腹内斜肌及腹横肌，打开腹膜保护切口．寻找及切除阑尾，关腹时缝合腹膜、肌膜及腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。
两组患者合并弥漫性腹膜炎者：切除阑尾后取头高足低位，右倾300位，洗净骼窝及盆腔，无菌温盐水纱布反复拭净，然后以甲硝唑50 mL留置右骼窝及腹腔。
1．3 统计学方法采用SPSSll．0统计软件，计数资料比较采用x2检验，计量资料组间比较采用t检验。
2 结果
半月线切口组246例，与同期麦氏切口组病例316例对照，两组间性别、年龄、病理类型比较均差异无显著性(P>0．05)，两组病例5项观察指标比较详见表2，半月线切口组手术时间、切口长度、术后疼痛情况、切口感染率、术后住院时间均优于麦氏切口组，全部病例均治愈，两组患者在临床治疗期间未出现腹腔脓肿、切口疝等并发症。两组共有489例(87．01％)获得随访，随访时间2～10年。其中半月线切l5组出现1例切l5疝，3例粘连性肠梗阻，均行手术治疗治愈；麦氏切口组未出现切15疝，有6例出现肠粘连症状，经内科保守治疗后治愈，8例粘连性肠梗阻手术治疗后治愈。其余患者情况良好。
3 讨论
3．1 治疗现状阑尾炎是腹部外科最常见的疾病之一．开腹行阑尾切除术仍是最常用的手术方法，近年采用腹腔镜实施阑尾切除术切口较小，但对设备、技术方面要求较高，且价格昂贵，推广受限制。传统麦氏切口较长，需钝性拉开腹内纤肌和腹横肌，导致肌肉损伤和切口渗血弊端，术中显露差。术后疼痛明显，不利于早期恢复。
3．2 解剖特点：①半月线是相当于腹直肌鞘外缘的、伸展于第9肋和耻骨结节之间的一条弧线。其外侧与腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横肌腱膜融合，并与内侧之腹直肌前后鞘相延续；②国内许多学者经尸检和手术观察表明，阑尾根部的体表投影在麦氏点出现率为3．8％．30．7％，中国人大多数在麦氏点与兰氏点之间区域，距髂前上棘约7 cm的腹直肌外侧缘[1]。
3．3 操作要点①术前预防性应用抗生素，对预防切口感染有重要作用[2]；②切口层次依次为皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜、腹横筋膜、腹膜外筋膜、腹膜．开腹后外翻腹膜保护切口；③寻找阑尾时注意其根部是位于3条结吻带汇集处的盲肠末端Ⅲ；④阑尾切除后清洗腹腔干净，关闭腹膜后常规生理盐水或甲硝唑冲洗[4]，或稀碘优擦拭[5]，可降低切口感染的可能性；⑤关腹时需注意半月线是薄弱部位[6]．正确缝合腹膜各解剖层次，尤其是腹内纤肌腱膜与腹直肌前后鞘交界之处。
3．4 经半月线小切口阑尾切除术的优点①操作简单、安全、切口小、手术时间短。半月线切口层次少，切口浅，显露良好，切口长度较传统麦氏切口明显缩短，未受腹内纤肌、腹横肌约束，如术中需要可自由延长切口。另外由于术中显露好，手术时间较传统麦氏切口手术时间明显缩短；术后切口瘢痕小，有美容效果。②术后疼痛较轻，因避免了传统麦氏切口需钝性拉开腹内斜肌和腹横肌，导致肌肉损伤和切口渗血弊端，因而有效减轻术后疼痛。③降低切口感染率。半月线切口切开与缝合均为腱膜，损伤血管神经少，且腱膜具有强大抗感染力，各层缝合后符合解剖关系，避免留下死腔．并同时可彻底清洗切口，最大限度降低切口感染率。④缩短住院時问、降低医疗成本。术中操作方便，腹腔暴露时间短，肠功能影响小，术后疼痛轻，患者能早日下床活动，同时有效避免了切口并发症，半月线切口组拆线时间多为术后6 d左右。老年、糖尿病或切口感染患者，适当延期2～3 d拆线。⑤远期并发症少。半月线切口组为4例(1．62％)，麦氏切口组为14例(4．43％)，半月线切口术中显露好，操作方便，腹腔暴露时间短，肠功能影响小，功能恢复快，大大降低肠粘连及梗阻的发生几率；由于半月线是薄弱部位，既往文献报道切口疝发生率高，本组病例仅为0．4％，通过术中正确缝合腹膜各解剖层次，尤其是腹内纤肌腱膜与腹直肌前后鞘交界之处．可以最大限度的避免其发生。
综上所述，阑尾炎是腹部外科最常见疾病之一．开腹行阑尾切除术仍是最常用的手术方法，最常见并发症是切口感染。目前的研究证实：手术切口部位、切口类型、手术时间、是否急诊手术等是手术切口感染的独立危险因素[7]。经半月线小切口阑尾切除术切口小，手术时间短，最大限度降低切口感染率，缩短住院时间，降低医疗成本，术式易于普及，值得在基层医院推广，并可以考虑作为阑尾炎开腹切除术的首选方法。
参考文献
[1] 徐金木．阑尾变异与I临床[M]．北京：人民卫生出版社，2006：15-16
[2] 黎沾良．外科感染防治的进展与展望：问题与对策[J]．中国实用外科杂志，2008，22(1)：14-15
[3] 姚志彬．医用解剖学[M]．北京：中国医药科技出版社．2005：72
[4] 周晓芸．小切口阑尾切除术247例l晦床体会[J]．中国普外基础与临床杂志，2007，13(1)：102-103
[5] 石国兵．碘伏擦拭切15预防阑尾炎术后切口感染的临床观察 [J]．腹部外科，2007，17(1)：5
[6] 吕会增，陈图锋，徐明．横切口腹膜外单层缝合用于阑尾切除术临床评价[J]．中国实用外科杂志，2008，28(3)：206-208
作者单位：510450 广州市白云区第二人民医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文