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摘要：自體动静脉内瘘术是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘[1]。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。内瘘血栓形成是其失去功能的主要原因[2]。自2012年5月科室开展运用尿急酶溶栓治疗以来，通畅成功率在85%以上。笔者在临床实践中不断摸索改进，最终形成了一套集束化的溶栓治疗护理措施。今年2月科室成功治疗了一位术后第三天急性血栓形成的患者，现将此患者的治疗护理经验分享如下。
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-221-01
1一般资料
患者为男性，48岁。主诉：缘于1年前因甲亢于汕头市中心医院体检，发现肌酐升高至430μmol/L，当时无浮肿，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无发热、关节痛等不适，诊断“肾功能不全”，未予重视，未服药。2020年11月30日患者因抽筋就诊，查肾功能示血肌酐576μmol/L，血钙1.32mmol/L，予以补钙对症处理，后患者未再复查。1月余前患者出现纳差恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热等不适，遂至我院门诊，查肾功能示肌酐731.6μmol/L，活动后感胸闷气促，无腹痛腹泻，1月28日患者为进一步治疗前来我院，门诊拟“慢性肾脏病5期”收入我科，患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食欠佳，大便正常，尿量可，近期体重无明显减轻。初步诊断：（1）慢性肾脏病5期;（2）高血压3级;（3）电解质代谢紊乱。
2治疗经过
2.1因患者血肌酐高，血钾高，达到血液透析指征，为不破坏其血管条件及血液透析过程中达到良好流量，经向患者及家属告知颈内静脉置管必要性、相关优点及可能存在风险，签字同意后于1月28日17：00左右在局部浸润麻醉下行右颈内静脉穿刺留置带涤纶套导管，患者取仰卧位，头向左偏侧，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉后穿刺右颈内静脉，成功将血透用双腔导管置入右颈内静脉并缝合固定，整个过程顺利，生命体征平稳。
2.2连续透析5次后患者于2月4日在手术室局麻下行左桡动脉-头静脉内瘘术，处仰卧左前臂外展位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在左腕关节上方约4cm处作一长约5cm纵行切口，钝性分离皮下组织，分别游离桡动脉和头静脉，动脉夹夹闭桡动脉近心端，尖刀片在桡动脉作一长约4mm纵行切口，结扎头静脉远心端后剪断头静脉，用0.2%肝素生理盐水冲洗头静脉远心端，7-0丝线行桡动脉-头静脉端侧吻合，缝合18针后，去除动脉夹，内瘘吻合处未见明显渗血，静脉搏动有力，静脉端可触及震颤，术中出血较少，行皮肤间断吻合，纱布包扎后安返病房。
2.32月6日查房发现左上肢动静脉内瘘处未触及震颤及杂音。查体：血压为158/109mmHg，慢性面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大。左上肢切口敷料干燥，无渗血渗液.双下肢无水肿。辅助检查：左上肢动静脉彩超：（1）左桡动脉-头静脉造瘘术后：吻合口急性血栓形成，管腔内血流信号消失;（2）左上肢动、静脉内径正常，未见明显血栓，血流通畅。立即予尿激酶溶栓治疗;溶栓后复查左上肢动静脉彩超。（1）左桡动脉-头静脉造瘘术后：吻合口内径3.7mm，无血栓，血流通畅，头静脉近瘘口处附壁血栓致管腔狭窄，（2）左上肢动、静脉内径正常，无血栓，血流通畅。2-7复查左上肢彩超，附壁仍有血栓，再次予尿激酶溶栓。
3护理体会
3.1该患者急性血栓形成早期原因
所选血管条件差，静脉太细;高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足。患者透析脱水，低血压，低血容量，血流量速度缓慢;患者有高载脂蛋白与高甘油三酯血症，对血管通路血栓形成的发生有重要意义。
3.2治疗和护理方法
（1）充分评估患者血管条件，与患者及家属沟通溶栓的并发症。患者及家属签署尿激酶溶栓治疗知情同意书。（2）溶栓治疗：经临床诊断或超声定位后确诊内瘘血栓形成，且患者无高危出血倾向，立即予以溶栓治疗。治疗首先选择距内瘘血栓形成处2cm的近心端动脉为穿刺点，用50ml注射器抽取溶有尿激酶50万单位的生理盐水50ml，针尖指向血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶快速注入，利用压力使得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无杂音再通情况。按压30min后使用喜辽妥药膏按摩配合红外线照射同时观察溶栓效果。（3）做好患者及家属的心理护理。（4）做好健康宣教如告知患者适当抬高内瘘肢体并行抓握运动，以不疲劳为标准。病情允许适当饮水。（5）书写医疗护理记录。（6）经以上治疗仍有附壁血栓于第二日重复接受上述治疗。
3.3效果
连续2次上述治疗后患者内瘘血管杂音响亮，可触及震颤。于2月9日顺利出院。
4讨论
术后急性血栓形成亦可实施溶栓治疗，虽风险大，也可以尝试。执行溶栓治疗的必须为血透室高年资护士，穿刺技术好。虽然使用尿激酶溶栓有可能导致外周局部穿刺部位肿胀、牙龈出血、口腔粘膜及内脏器官出血等并发症，但最致命的因素是血栓脱落引起肺栓塞（概率为6%以上）。该患者内瘘溶栓后切口有少许渗血，切口未裂开，无其它并发症。
参考文献
[1]刘芳.维持性血液透析患者动静脉自体内瘘穿刺及拔针护理体会[J].养生保健指南，2018（20）：133.
[2]陈梦婷.26例自体动静脉内瘘溶栓治疗的护理[J].饮食保健，2019，6（51）：74.
赣州市人民医院血透室 341000
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-221-01
1一般资料
患者为男性，48岁。主诉：缘于1年前因甲亢于汕头市中心医院体检，发现肌酐升高至430μmol/L，当时无浮肿，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无发热、关节痛等不适，诊断“肾功能不全”，未予重视，未服药。2020年11月30日患者因抽筋就诊，查肾功能示血肌酐576μmol/L，血钙1.32mmol/L，予以补钙对症处理，后患者未再复查。1月余前患者出现纳差恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热等不适，遂至我院门诊，查肾功能示肌酐731.6μmol/L，活动后感胸闷气促，无腹痛腹泻，1月28日患者为进一步治疗前来我院，门诊拟“慢性肾脏病5期”收入我科，患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食欠佳，大便正常，尿量可，近期体重无明显减轻。初步诊断：（1）慢性肾脏病5期;（2）高血压3级;（3）电解质代谢紊乱。
2治疗经过
2.1因患者血肌酐高，血钾高，达到血液透析指征，为不破坏其血管条件及血液透析过程中达到良好流量，经向患者及家属告知颈内静脉置管必要性、相关优点及可能存在风险，签字同意后于1月28日17：00左右在局部浸润麻醉下行右颈内静脉穿刺留置带涤纶套导管，患者取仰卧位，头向左偏侧，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉后穿刺右颈内静脉，成功将血透用双腔导管置入右颈内静脉并缝合固定，整个过程顺利，生命体征平稳。
2.2连续透析5次后患者于2月4日在手术室局麻下行左桡动脉-头静脉内瘘术，处仰卧左前臂外展位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在左腕关节上方约4cm处作一长约5cm纵行切口，钝性分离皮下组织，分别游离桡动脉和头静脉，动脉夹夹闭桡动脉近心端，尖刀片在桡动脉作一长约4mm纵行切口，结扎头静脉远心端后剪断头静脉，用0.2%肝素生理盐水冲洗头静脉远心端，7-0丝线行桡动脉-头静脉端侧吻合，缝合18针后，去除动脉夹，内瘘吻合处未见明显渗血，静脉搏动有力，静脉端可触及震颤，术中出血较少，行皮肤间断吻合，纱布包扎后安返病房。
2.32月6日查房发现左上肢动静脉内瘘处未触及震颤及杂音。查体：血压为158/109mmHg，慢性面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大。左上肢切口敷料干燥，无渗血渗液.双下肢无水肿。辅助检查：左上肢动静脉彩超：（1）左桡动脉-头静脉造瘘术后：吻合口急性血栓形成，管腔内血流信号消失;（2）左上肢动、静脉内径正常，未见明显血栓，血流通畅。立即予尿激酶溶栓治疗;溶栓后复查左上肢动静脉彩超。（1）左桡动脉-头静脉造瘘术后：吻合口内径3.7mm，无血栓，血流通畅，头静脉近瘘口处附壁血栓致管腔狭窄，（2）左上肢动、静脉内径正常，无血栓，血流通畅。2-7复查左上肢彩超，附壁仍有血栓，再次予尿激酶溶栓。
3护理体会
3.1该患者急性血栓形成早期原因
所选血管条件差，静脉太细;高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足。患者透析脱水，低血压，低血容量，血流量速度缓慢;患者有高载脂蛋白与高甘油三酯血症，对血管通路血栓形成的发生有重要意义。
3.2治疗和护理方法
（1）充分评估患者血管条件，与患者及家属沟通溶栓的并发症。患者及家属签署尿激酶溶栓治疗知情同意书。（2）溶栓治疗：经临床诊断或超声定位后确诊内瘘血栓形成，且患者无高危出血倾向，立即予以溶栓治疗。治疗首先选择距内瘘血栓形成处2cm的近心端动脉为穿刺点，用50ml注射器抽取溶有尿激酶50万单位的生理盐水50ml，针尖指向血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶快速注入，利用压力使得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无杂音再通情况。按压30min后使用喜辽妥药膏按摩配合红外线照射同时观察溶栓效果。（3）做好患者及家属的心理护理。（4）做好健康宣教如告知患者适当抬高内瘘肢体并行抓握运动，以不疲劳为标准。病情允许适当饮水。（5）书写医疗护理记录。（6）经以上治疗仍有附壁血栓于第二日重复接受上述治疗。
3.3效果
连续2次上述治疗后患者内瘘血管杂音响亮，可触及震颤。于2月9日顺利出院。
4讨论
术后急性血栓形成亦可实施溶栓治疗，虽风险大，也可以尝试。执行溶栓治疗的必须为血透室高年资护士，穿刺技术好。虽然使用尿激酶溶栓有可能导致外周局部穿刺部位肿胀、牙龈出血、口腔粘膜及内脏器官出血等并发症，但最致命的因素是血栓脱落引起肺栓塞（概率为6%以上）。该患者内瘘溶栓后切口有少许渗血，切口未裂开，无其它并发症。
参考文献
[1]刘芳.维持性血液透析患者动静脉自体内瘘穿刺及拔针护理体会[J].养生保健指南，2018（20）：133.
[2]陈梦婷.26例自体动静脉内瘘溶栓治疗的护理[J].饮食保健，2019，6（51）：74.
赣州市人民医院血透室 341000