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【摘要】 目的：进一步对外伤性小肠破裂诊断和治疗结果分析。方法：对12例外伤性小肠破裂临床资料进行回顾总结。结果：治愈9例，切口感染切口裂开1例，肠粘连及肠梗阻1例，死亡1例，死亡原因为创伤性失血性休克，感染性休克致多器官功能性衰竭死亡。结论：掌握小肠破裂的临床特点，早期诊断，及时手术探查，选择安全的术式，治疗术后并发症是提高疗效的关键。
【关键词】 腹部损伤；小肠；诊断；手术
外伤性小肠损伤是一种严重的腹内伤。临床较常见，由于复杂原因，常合并一个或多个脏器的损伤，易延误诊断和处理不当，我院外科自2005－2010年收治外伤性小肠破裂12例，现将诊治情况报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性9例，女性3例。年龄12－66岁伤后入院时间1h-36h，其中开放性损伤3例，闭合性损伤9例，致伤原因：车祸、撞击、挤压伤6例，坠落伤2例，刀扎伤3例，其它1例。
1.2 脏器损伤情况 空肠损伤5例，回肠损伤4例，空回肠损伤2例，十二指肠损伤1例。单处小肠损伤8人，多处小肠损伤4人，合并其它脏器损伤：肠系膜损伤2 人，结肠损伤1人，实质性脏器损伤3人，腹膜后血肿1例。临床表现：全部病例中均有不同程度的腹痛、呕吐，典型腹膜炎体征7例。伴休克4人，腹腔穿刺11例，其中阳性10人，阳性率90%，腹部X线检查6人，有隔下游离气体4人，阳性率66%，
2 治疗及结果
外伤性小肠破裂治疗早晚与预后好坏有很大关系。手术越早越好。因此一旦确诊为外伤性小肠破裂应尽早手术治疗。要积极做好剖腹探查的各项准备。开腹后不应满足于一处破损的发现。对肠管仔细检查包括十二指肠、结肠、直肠，以免造成不良后果。病例均采用手术治疗。伤后12h内手术6人，单处肠破裂修补7人，行肠切除吻合3例。一例十二指肠破裂，行十二指肠修补术加逆行空肠造瘘术，多处肠破裂行肠修补2人，肠段切除加肠修补2人。结肠损伤腹腔污染不重行一期结肠修补术。同时根据病情对合并实质性脏器损伤进行专科处理。治愈9例。死亡一例，死亡原因为创作性休克，感染性休克致多器官功能衰竭死亡。切口感染切口裂开一例，肠粘连及肠梗阻1例。
3 讨论
3.1 早期诊断：开放性小肠损伤术前根据外伤史及体征均易确诊。本组3例开放性损伤术前均可见肠管外露或肠内容物外溢。而对闭合性损伤病人诊断就较困难。造成小肠破裂漏、误诊的因素是1、肠管破口小，外翻的粘膜、凝血块，食物残渣堵塞或反应性肠管蠕动抑制或痉挛，肠内容物暂时不外溢。伤后数小时可无明显的腹痛及腹膜刺激症状。当肠蠕动恢复或堵塞物脱落时，肠内容物逐渐外溢时才表现出明显的腹膜炎症状。
3.2 肠壁损伤严重或不全撕裂，伤后早期有轻度腹膜刺激征但腹穿阴性或仅有少量血性液体，经过1天至数天后而发生迟发性破裂出现明显的腹膜炎症状。
3.3 小儿病人不合作，早期易漏诊
3.4 老年体弱病人腹部体征不明显易漏诊。
3.5 合并伤如颅脑损伤、四肢骨折等忽略了小肠破裂的诊断。
4 结论
我们体会要做到早期诊断，注意以下几点：
4.1 详细询问外伤史。如受伤部位，外伤性质，作用部位，外力大小，方向，受伤当时的反应。受伤后出现休克，且腹痛剧烈多提示腹腔内大出血。
4.2 全面仔细体检，注意腹壁皮肤有无伤痕，有无腹膜刺激征，腹部压痛范围及部位，肝浊意界和肠鸣音变化，是否有移动性浊音。
4.3 腹腔穿刺：该方法简便易行，为诊断腹腔闭合性损伤最有价值的方法，是决策手术的主要依据，本组阳性率90%以上，我们体会在反复穿刺仍为阴性，又高度怀疑肠管损伤者，采用穿刺侧侧卧几分钟多方位穿刺，及腹腔灌洗可提高阳性率。
4.4 X线检查发现膈下游离气体可获得确诊。由于早期病人腹透阳性率低，必要时反复检查。本组行X线检查6人，发现有膈下游离气体4人，阳性率66%。
4.5 对彩超检查简单易行，反复进行可做鉴别诊断，并可指导腹腔穿刺。如发现腹腔积液，但无实质性脏器损伤时，对肠破裂诊断有一定帮助。
4.6 对合并颅脑损伤及骨盆骨折不能立位检查病人可行CT检查，如发现腹腔游离气体和积液可明确诊断。
总之，术式选择应遵循肠管破裂修补，横断吻合，缺血坏死切除的原则，尽量保留健康肠管。缺损过大，撕裂长度超过肠管直径50%，短距离多处穿孔，修补后可能导致血运障碍或肠腔狭窄者，肠管破裂影响血运者均应果断行肠切除术。
本组单处肠破裂者行修补或肠段切除，多处肠破裂行肠修补或肠段切除加肠修补，合并结肠损伤肠行肠修补，结果均未发生肠瘘，可见单纯肠修补和肠部分切除吻合是治疗外伤性小肠破裂安全可行的措施。对复合性损伤除肠管外，还应对实质性脏器进行相应检查，及时控制出血。对位于腹膜后的十二指肠操作应修补加空肠造瘘进行有效的十二指肠减压。除行早期诊断，腹腔要彻底冲洗，去除异物、血块、及肠内容物并引流。这对于减少术后腹腔感染及毒素吸收、减轻腹内粘连等都是很重要的。对于受伤时间短、肠管破口小、腹腔污染不重可免放引流，同时注意切口的保护和处理，术后有效抗生素应用等。
参考文献
［1］吴阶平，裘法祖.主编黄家驷外科学.第5版北京人民出版社1996.1017
［2］罗贤光.郑连光.胡正龙，闭合性腹部损伤157例诊断和治疗体会
［3］郑正保，李俊东，冯向阳，外伤性小肠破裂256例分析，中国实用外科杂志，1999，7,404
【关键词】 腹部损伤；小肠；诊断；手术
外伤性小肠损伤是一种严重的腹内伤。临床较常见，由于复杂原因，常合并一个或多个脏器的损伤，易延误诊断和处理不当，我院外科自2005－2010年收治外伤性小肠破裂12例，现将诊治情况报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性9例，女性3例。年龄12－66岁伤后入院时间1h-36h，其中开放性损伤3例，闭合性损伤9例，致伤原因：车祸、撞击、挤压伤6例，坠落伤2例，刀扎伤3例，其它1例。
1.2 脏器损伤情况 空肠损伤5例，回肠损伤4例，空回肠损伤2例，十二指肠损伤1例。单处小肠损伤8人，多处小肠损伤4人，合并其它脏器损伤：肠系膜损伤2 人，结肠损伤1人，实质性脏器损伤3人，腹膜后血肿1例。临床表现：全部病例中均有不同程度的腹痛、呕吐，典型腹膜炎体征7例。伴休克4人，腹腔穿刺11例，其中阳性10人，阳性率90%，腹部X线检查6人，有隔下游离气体4人，阳性率66%，
2 治疗及结果
外伤性小肠破裂治疗早晚与预后好坏有很大关系。手术越早越好。因此一旦确诊为外伤性小肠破裂应尽早手术治疗。要积极做好剖腹探查的各项准备。开腹后不应满足于一处破损的发现。对肠管仔细检查包括十二指肠、结肠、直肠，以免造成不良后果。病例均采用手术治疗。伤后12h内手术6人，单处肠破裂修补7人，行肠切除吻合3例。一例十二指肠破裂，行十二指肠修补术加逆行空肠造瘘术，多处肠破裂行肠修补2人，肠段切除加肠修补2人。结肠损伤腹腔污染不重行一期结肠修补术。同时根据病情对合并实质性脏器损伤进行专科处理。治愈9例。死亡一例，死亡原因为创作性休克，感染性休克致多器官功能衰竭死亡。切口感染切口裂开一例，肠粘连及肠梗阻1例。
3 讨论
3.1 早期诊断：开放性小肠损伤术前根据外伤史及体征均易确诊。本组3例开放性损伤术前均可见肠管外露或肠内容物外溢。而对闭合性损伤病人诊断就较困难。造成小肠破裂漏、误诊的因素是1、肠管破口小，外翻的粘膜、凝血块，食物残渣堵塞或反应性肠管蠕动抑制或痉挛，肠内容物暂时不外溢。伤后数小时可无明显的腹痛及腹膜刺激症状。当肠蠕动恢复或堵塞物脱落时，肠内容物逐渐外溢时才表现出明显的腹膜炎症状。
3.2 肠壁损伤严重或不全撕裂，伤后早期有轻度腹膜刺激征但腹穿阴性或仅有少量血性液体，经过1天至数天后而发生迟发性破裂出现明显的腹膜炎症状。
3.3 小儿病人不合作，早期易漏诊
3.4 老年体弱病人腹部体征不明显易漏诊。
3.5 合并伤如颅脑损伤、四肢骨折等忽略了小肠破裂的诊断。
4 结论
我们体会要做到早期诊断，注意以下几点：
4.1 详细询问外伤史。如受伤部位，外伤性质，作用部位，外力大小，方向，受伤当时的反应。受伤后出现休克，且腹痛剧烈多提示腹腔内大出血。
4.2 全面仔细体检，注意腹壁皮肤有无伤痕，有无腹膜刺激征，腹部压痛范围及部位，肝浊意界和肠鸣音变化，是否有移动性浊音。
4.3 腹腔穿刺：该方法简便易行，为诊断腹腔闭合性损伤最有价值的方法，是决策手术的主要依据，本组阳性率90%以上，我们体会在反复穿刺仍为阴性，又高度怀疑肠管损伤者，采用穿刺侧侧卧几分钟多方位穿刺，及腹腔灌洗可提高阳性率。
4.4 X线检查发现膈下游离气体可获得确诊。由于早期病人腹透阳性率低，必要时反复检查。本组行X线检查6人，发现有膈下游离气体4人，阳性率66%。
4.5 对彩超检查简单易行，反复进行可做鉴别诊断，并可指导腹腔穿刺。如发现腹腔积液，但无实质性脏器损伤时，对肠破裂诊断有一定帮助。
4.6 对合并颅脑损伤及骨盆骨折不能立位检查病人可行CT检查，如发现腹腔游离气体和积液可明确诊断。
总之，术式选择应遵循肠管破裂修补，横断吻合，缺血坏死切除的原则，尽量保留健康肠管。缺损过大，撕裂长度超过肠管直径50%，短距离多处穿孔，修补后可能导致血运障碍或肠腔狭窄者，肠管破裂影响血运者均应果断行肠切除术。
本组单处肠破裂者行修补或肠段切除，多处肠破裂行肠修补或肠段切除加肠修补，合并结肠损伤肠行肠修补，结果均未发生肠瘘，可见单纯肠修补和肠部分切除吻合是治疗外伤性小肠破裂安全可行的措施。对复合性损伤除肠管外，还应对实质性脏器进行相应检查，及时控制出血。对位于腹膜后的十二指肠操作应修补加空肠造瘘进行有效的十二指肠减压。除行早期诊断，腹腔要彻底冲洗，去除异物、血块、及肠内容物并引流。这对于减少术后腹腔感染及毒素吸收、减轻腹内粘连等都是很重要的。对于受伤时间短、肠管破口小、腹腔污染不重可免放引流，同时注意切口的保护和处理，术后有效抗生素应用等。
参考文献
［1］吴阶平，裘法祖.主编黄家驷外科学.第5版北京人民出版社1996.1017
［2］罗贤光.郑连光.胡正龙，闭合性腹部损伤157例诊断和治疗体会
［3］郑正保，李俊东，冯向阳，外伤性小肠破裂256例分析，中国实用外科杂志，1999，7,404