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【摘 要】目前为防止重症患者出现自行拔管、摔伤、伤己等意外发生，约束行为在国内外尤其重症监护室中广泛应用。然而这种约束行为的应用，在一定程度上为患者带来了生理、心理乃至社会方面的负面影响，有些患者及其家属因此对重症监护室产生强烈的抗拒和恐惧心理。现在，很多国家已经着手制定约束行为的临床应用指南，并提倡尽可能的减少应用，但在目前来看，我国约束行为应用普遍，且在许多方面存在着不足。本文就约束行为的临床现状及其所带来的伦理学质疑进行分析探讨。
【关键词】约束行为；重症监护室；伦理学；护理
【中图分类号】R 473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01703-01
关于约束行为，目前没有确切的定义，据美国医药财政局将身体约束定义为：通过应用某些物理或机械装置、工具附加在或靠近患者的身体，其本人无法将其移除，限制患者自身活动自由。这是目前比较广泛认可的定义。约束行为作为一项医疗辅助措施，在很大程度上得到医疗界同仁的广泛认可，毕竟可以减轻一些患者因躁动不安等产生伤人、伤己，或者因意识不清而自行拔管、摔伤等不良事件的发生。但是越来越多的人认为，约束行为在一定程度上说是对患者自身生理和心理的一种侵害，也在一定程度上严重影响了医患关系，降低了患者满意度。本文就约束行为在ICU中应用及产生的相应伦理问题进行简单的探讨，现汇总如下：
1 约束行为的临床应用现状
1.1 约束行为应用必要性
患者有精神异常、意识障碍、烦躁有毁物伤人伤己的倾向。服用某些能导致意识不清、平衡力受影响的药物。预防老人或儿童、躁动不安、精神异常者防坠床。防止患者非计划性拔管。平车转运时防止摔伤。
1.2 约束行为实施方式
约束行为以肢体尤其腕部为主，多采用棉质绑带，也有对应约束踝关节、骨盆、肩部进行约束，床栏保护等。
1.3 约束行为存在问题
虽然国内部分医院制定了约束告知书用以征求患者和家属的意见，但身体约束的应用还没有统一的制度。在我国ICU病房的患者，约束的使用率竟达到了39.4%，同时护士普遍存在约束技能的缺失，不规范的使用约束工具约束的使用停用及放松时机不够恰当，患者肢体摆放不到位，较单一地选择约束部位，忽视患者的主观感受等现象[1]。然而在国外，患者身体约束的应用有着严格的限制，身体约束的使用率也较低。一项法规在加拿大安大略省规定护理人员要通过综合评估来确定患者的行为原因，要求除精神病医院以外，其他的所有医院都要制定身体约束的规定，要将身体约束的应用率降到最低，而不是靠约束提高护理质量，错误地使用身体约束将会被起诉。同时，一项针对在美国的40个危急重症医院的调查结果表明，美国医院ICU病房患者的身体约束使用率在2010—2013年中仅仅为16%。由此可见，国内外患者身体约束的使用情况存在显著差异，造成这种差异的原因可能是由于文化背景的不同。
2 约束行为的伦理学思考
对于约束患者，从维持患者正常治疗的角度，护理人员是需要约束其行动，但这样做又会违背患者的个人意愿，限制其自由。尽管约束行为可以有效的为重症患者提供身体方面支持，但约束同样对患者造成不良影响，对患者造成生理及心理社会方面的伤害。
2.1 生理损伤
身体约束导致的生理损伤包括两个方面：直接损伤及间接损伤。约束过紧及时间过长是直接损伤的两个重要原因，直接损伤包括由手腕式和背心式约束联合使用而造成的神经损伤、约束导致的因缺血性痉挛引起的缺血性损伤、因对抗身体约束引起的身体伤害。此外，外部压力也是导致直接损伤的重要因素，如皮肤破损、擦伤等都是由于外部压力导致。身体约束引起的间接损伤与强迫制动有关，是由非直接损伤造成的不良后果，主要包括压疮、院内感染、坠床。
2.2 心理社会伤害
身体约束行为不仅可以直接造成生理损伤的发生，而且可以引起患者认知、行为能力及社会行为的降低。很多时候，身体约束不仅没有达到预期的目标，反而增加了意外事件的发生，进而引起患者尊严与认知能力的紊乱。同时，在身体约束使用的过程中还存在着不自觉的伤害，使患者产生明显的心理反应，导致一个完整的人失去尊严。
3 关于约束行为应用的几个建议
3.1 加强医护培训
据报道不同职称、学历的护理人員她们的身体约束理念有着明显的差别。调查发现，护理人员的教育程度越高，约束的相关知识越丰富，就越不倾向于身体约束的使用。
3.2 加强患者和家属教育指导
身体约束应建立在患者知情同意，患者本人或家属签字的基础上。研究表明，患者家属在患者身体约束伤害减少的过程中起着极为重要的作用，应鼓励患者家属积极参与到其中，对患者及家属进行教育和培训可以有效地减少约束不良事件的发生，降低因约束导致的投诉和纠纷。
3.3 身体约束的规范使用
规范身体约束的使用原则首先必须被证明是正当的、适当的，且其他方法都无效的时候才允许被使用；身体约束在使用前必须征得患者及家属的同意；必须在经过不同专业队伍对患者进行综合评估之后，方可作出是否进行身体约束的决定。
3.4 采用身体约束的替代方法
身体约束不宜长时间应用，且应在最后才考虑使用，尽量采用其他措施替代身体约束。请心理医生对患者进行心理评估和心理疏导。病房内播放轻音乐，让患者放松。让患者家人取来患者喜欢的东西陪伴他，消除其孤单感。与患者建立有效沟通的方式。尊重患者人格，保护患者隐私，满足患者需要，建立平等、信任、良好的护患关系。多鼓励患者，帮助其树立康复的信心。遵医嘱应用镇静药、抗焦虑类药，让患者充分休息，以利于机体的恢复。
4 小结
身体约束作为一种临床常用的护理措施，在保护患者的过程中起着重要的作用，但随着医学模式的转换，人们对护理的要求更高，患者和家属对护理人员和约束的使用提出了更高的要求。因此，我们在使用身体约束时，应在征得患者及家属知情同意的基础上，首先明确进行身体约束的指征，同时对患者的精神和身体状况进行全面的评估，以确定合适的约束工具，并采取正确的护理措施。同时加强研究，探讨如何在不对患者进行身体约束的情况下充分运用其他的替代措施。
参考文献：
[1] 刘常青，李小芒.ICU护士实施身体约束行为的现状及相关因素分析[J].中华现代护理杂志，2011，17（17）：2038-2040.
[2] 夏春红，李峥.ICU护士身体约束知识、态度、行为的调查分析[J].中华护理杂志，2008，43（6）：568-570.
【关键词】约束行为；重症监护室；伦理学；护理
【中图分类号】R 473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01703-01
关于约束行为，目前没有确切的定义，据美国医药财政局将身体约束定义为：通过应用某些物理或机械装置、工具附加在或靠近患者的身体，其本人无法将其移除，限制患者自身活动自由。这是目前比较广泛认可的定义。约束行为作为一项医疗辅助措施，在很大程度上得到医疗界同仁的广泛认可，毕竟可以减轻一些患者因躁动不安等产生伤人、伤己，或者因意识不清而自行拔管、摔伤等不良事件的发生。但是越来越多的人认为，约束行为在一定程度上说是对患者自身生理和心理的一种侵害，也在一定程度上严重影响了医患关系，降低了患者满意度。本文就约束行为在ICU中应用及产生的相应伦理问题进行简单的探讨，现汇总如下：
1 约束行为的临床应用现状
1.1 约束行为应用必要性
患者有精神异常、意识障碍、烦躁有毁物伤人伤己的倾向。服用某些能导致意识不清、平衡力受影响的药物。预防老人或儿童、躁动不安、精神异常者防坠床。防止患者非计划性拔管。平车转运时防止摔伤。
1.2 约束行为实施方式
约束行为以肢体尤其腕部为主，多采用棉质绑带，也有对应约束踝关节、骨盆、肩部进行约束，床栏保护等。
1.3 约束行为存在问题
虽然国内部分医院制定了约束告知书用以征求患者和家属的意见，但身体约束的应用还没有统一的制度。在我国ICU病房的患者，约束的使用率竟达到了39.4%，同时护士普遍存在约束技能的缺失，不规范的使用约束工具约束的使用停用及放松时机不够恰当，患者肢体摆放不到位，较单一地选择约束部位，忽视患者的主观感受等现象[1]。然而在国外，患者身体约束的应用有着严格的限制，身体约束的使用率也较低。一项法规在加拿大安大略省规定护理人员要通过综合评估来确定患者的行为原因，要求除精神病医院以外，其他的所有医院都要制定身体约束的规定，要将身体约束的应用率降到最低，而不是靠约束提高护理质量，错误地使用身体约束将会被起诉。同时，一项针对在美国的40个危急重症医院的调查结果表明，美国医院ICU病房患者的身体约束使用率在2010—2013年中仅仅为16%。由此可见，国内外患者身体约束的使用情况存在显著差异，造成这种差异的原因可能是由于文化背景的不同。
2 约束行为的伦理学思考
对于约束患者，从维持患者正常治疗的角度，护理人员是需要约束其行动，但这样做又会违背患者的个人意愿，限制其自由。尽管约束行为可以有效的为重症患者提供身体方面支持，但约束同样对患者造成不良影响，对患者造成生理及心理社会方面的伤害。
2.1 生理损伤
身体约束导致的生理损伤包括两个方面：直接损伤及间接损伤。约束过紧及时间过长是直接损伤的两个重要原因，直接损伤包括由手腕式和背心式约束联合使用而造成的神经损伤、约束导致的因缺血性痉挛引起的缺血性损伤、因对抗身体约束引起的身体伤害。此外，外部压力也是导致直接损伤的重要因素，如皮肤破损、擦伤等都是由于外部压力导致。身体约束引起的间接损伤与强迫制动有关，是由非直接损伤造成的不良后果，主要包括压疮、院内感染、坠床。
2.2 心理社会伤害
身体约束行为不仅可以直接造成生理损伤的发生，而且可以引起患者认知、行为能力及社会行为的降低。很多时候，身体约束不仅没有达到预期的目标，反而增加了意外事件的发生，进而引起患者尊严与认知能力的紊乱。同时，在身体约束使用的过程中还存在着不自觉的伤害，使患者产生明显的心理反应，导致一个完整的人失去尊严。
3 关于约束行为应用的几个建议
3.1 加强医护培训
据报道不同职称、学历的护理人員她们的身体约束理念有着明显的差别。调查发现，护理人员的教育程度越高，约束的相关知识越丰富，就越不倾向于身体约束的使用。
3.2 加强患者和家属教育指导
身体约束应建立在患者知情同意，患者本人或家属签字的基础上。研究表明，患者家属在患者身体约束伤害减少的过程中起着极为重要的作用，应鼓励患者家属积极参与到其中，对患者及家属进行教育和培训可以有效地减少约束不良事件的发生，降低因约束导致的投诉和纠纷。
3.3 身体约束的规范使用
规范身体约束的使用原则首先必须被证明是正当的、适当的，且其他方法都无效的时候才允许被使用；身体约束在使用前必须征得患者及家属的同意；必须在经过不同专业队伍对患者进行综合评估之后，方可作出是否进行身体约束的决定。
3.4 采用身体约束的替代方法
身体约束不宜长时间应用，且应在最后才考虑使用，尽量采用其他措施替代身体约束。请心理医生对患者进行心理评估和心理疏导。病房内播放轻音乐，让患者放松。让患者家人取来患者喜欢的东西陪伴他，消除其孤单感。与患者建立有效沟通的方式。尊重患者人格，保护患者隐私，满足患者需要，建立平等、信任、良好的护患关系。多鼓励患者，帮助其树立康复的信心。遵医嘱应用镇静药、抗焦虑类药，让患者充分休息，以利于机体的恢复。
4 小结
身体约束作为一种临床常用的护理措施，在保护患者的过程中起着重要的作用，但随着医学模式的转换，人们对护理的要求更高，患者和家属对护理人员和约束的使用提出了更高的要求。因此，我们在使用身体约束时，应在征得患者及家属知情同意的基础上，首先明确进行身体约束的指征，同时对患者的精神和身体状况进行全面的评估，以确定合适的约束工具，并采取正确的护理措施。同时加强研究，探讨如何在不对患者进行身体约束的情况下充分运用其他的替代措施。
参考文献：
[1] 刘常青，李小芒.ICU护士实施身体约束行为的现状及相关因素分析[J].中华现代护理杂志，2011，17（17）：2038-2040.
[2] 夏春红，李峥.ICU护士身体约束知识、态度、行为的调查分析[J].中华护理杂志，2008，43（6）：568-570.