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【摘 要】目的：探讨锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法：采用肱骨近端锁定钢板治疗36例，平均随访25个月。结果：术后无伤口感染、骨折不愈合及内固定松动发生，肩关节功能按Neer评分标准，功能优17例，良12例，可6例，差1例，优良率为84.21%.结论：肱骨近端锁定钢板对肱骨近端骨折固定可靠，并发症少，骨折愈合良好，便于早期功能锻炼等优点。
【关键词】锁定钢板内固定；肱骨近端骨折；疗效
【文章编号】1004-7484（2014）06-3601-01
肱骨近端骨折较常见，其解剖结构复杂，无论是非手术治疗还是传统的切开复位内固定手术治疗，继发性的感觉挛缩、关节僵硬是常见的并发症。本文选取我院自2010年至2013年用锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折36例，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：选取我院肱骨近端骨折的患者36例，其中男24例，女12例；年龄50～74岁，平均年龄65岁。高处坠落伤7例，交通事故伤15例，意外跌伤14例。均为闭合性粉碎骨折，合并肩关节脱位1例。术前无血管神经损伤。伤后至手术时间2～7 d，平均5 d。
1.2 治疗方法：均在臂丛神经阻滞麻醉下手术。患者仰卧位，患肩垫高，采用患肩前内侧弧形切口，沿三角肌胸大肌间隙分离，保护并向内侧牵开头静脉，向外侧牵引开或翻开三角肌，显露肱骨近端骨折区。检查肩袖是否撕裂或破裂，尽量保护肩袖、关节囊等软组织血液循环，清理骨折端血肿和嵌入的软组织，外展位牵引下手法推压骨折块使之复位，在不妨碍钢板的安放下用克氏针临时固定骨折块，并经C臂机证实骨折复位满意。将合适长度的LPHP，置于结节间沟后缘5～10 mm处，高度不超过大结节，避免产生撞击。先固定肱骨干，再固定肱骨头，远侧端先用1枚直径3.5 mm皮质骨螺钉固定接骨板于肱骨干上，使得钢板贴附于肱骨近端，近侧端在导向器的辅助下，用2.8 mm钻头钻孔，注意不要钻透肱骨头关节面，测定深度后选择合适长度的锁定螺钉3～4枚拧入并锁定，远侧端用锁定螺钉或普通3.5 mm皮质骨螺钉固定。C臂机下确认骨折位佳，内固定位置良好，被动活动关节无阻碍。冲洗止血后放负压引流，逐层闭合切口。术后以三角巾屈肘90°悬吊固定4周。术后2 d开始肩关节被动活动功能锻炼，自觉疼痛消失后即鼓勵患者进行主动功能锻炼，重点进行肩关节前屈、后伸及外展功能锻炼。
2 结果
本组36例切口均一期愈合，无术后感染、血管神经损伤等并发症。36例均获得随访，随访时间4～20个月，平均10个月。无内固定松动及骨折再移位发生。骨折均骨性愈合， 愈合时间3～6个月，平均4个月。功能评定采用Neer疗效评分系统[1]，对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定，结果优（90～100分）17例，良（80～89分）12例，可（70～79分）6例，差（<70分）1例，优良率80.6%。
3 讨论
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。肱骨近端由于解剖结构上的薄弱易发生骨折，且多发生于老年人，选择治疗方法时必须考虑到全身情况、骨质疏松、功能恢复、肱骨头血运影响大小及软组织完整性等多方面因素[2]。老年患者骨质量差，移位明显的二部分骨折、三部分骨折以及患者较年轻的四部分骨折是切开复位内固定的指征。如结节愈合不良，将对肩关节功能产生很大影响。
传统的接骨板如三叶草钢板、T形钢板是通过螺钉加压增加钢板与骨骼之间的摩擦力来提高内固定的稳定性。对肱骨近端来说，由于骨折近端位于关节内，因此螺钉不可能穿透对侧皮质而降低了其把持能力，从而导致固定失败，造成肱骨头的内翻畸形。加之肱骨近端骨折常发生骨质疏松，情况严重的患者中，更降低了传统内固物的固定强度。
锁定钢板轮廓与肱骨近端更为匹配；接骨板近端多向螺钉孔的设计使得螺钉把持力更强，尤其适用于骨质疏松的患者；锁定成角稳定性，通过钉板间牢固锁定起到内支架作用，钢板和骨面不产生压力，保留了骨折区的血供[3]。锁定钢板近端边缘有缝合孔，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用钢丝或缝线固定于相应的缝合孔，有利于细小骨折块固定，亦有利于肩关节的稳定及功能的恢复。
应用锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，使患者在可靠有效的内固定基础上，早期进行功能锻炼，最大程度恢复了肩关节的功能，是治疗此类骨折较好的方法。
参考文献
[1] Olerud P， Ahrengart L， Ponzer S， et al. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients： a randomized controlled trial[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery， 2011， 20（5）： 747-755.
[2] Sproul R C， Iyengar J J， Devcic Z， et al. A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J]. Injury， 2011， 42（4）： 408-413.
[3] 王亦璁. 骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007.763-764.
【关键词】锁定钢板内固定；肱骨近端骨折；疗效
【文章编号】1004-7484（2014）06-3601-01
肱骨近端骨折较常见，其解剖结构复杂，无论是非手术治疗还是传统的切开复位内固定手术治疗，继发性的感觉挛缩、关节僵硬是常见的并发症。本文选取我院自2010年至2013年用锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折36例，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：选取我院肱骨近端骨折的患者36例，其中男24例，女12例；年龄50～74岁，平均年龄65岁。高处坠落伤7例，交通事故伤15例，意外跌伤14例。均为闭合性粉碎骨折，合并肩关节脱位1例。术前无血管神经损伤。伤后至手术时间2～7 d，平均5 d。
1.2 治疗方法：均在臂丛神经阻滞麻醉下手术。患者仰卧位，患肩垫高，采用患肩前内侧弧形切口，沿三角肌胸大肌间隙分离，保护并向内侧牵开头静脉，向外侧牵引开或翻开三角肌，显露肱骨近端骨折区。检查肩袖是否撕裂或破裂，尽量保护肩袖、关节囊等软组织血液循环，清理骨折端血肿和嵌入的软组织，外展位牵引下手法推压骨折块使之复位，在不妨碍钢板的安放下用克氏针临时固定骨折块，并经C臂机证实骨折复位满意。将合适长度的LPHP，置于结节间沟后缘5～10 mm处，高度不超过大结节，避免产生撞击。先固定肱骨干，再固定肱骨头，远侧端先用1枚直径3.5 mm皮质骨螺钉固定接骨板于肱骨干上，使得钢板贴附于肱骨近端，近侧端在导向器的辅助下，用2.8 mm钻头钻孔，注意不要钻透肱骨头关节面，测定深度后选择合适长度的锁定螺钉3～4枚拧入并锁定，远侧端用锁定螺钉或普通3.5 mm皮质骨螺钉固定。C臂机下确认骨折位佳，内固定位置良好，被动活动关节无阻碍。冲洗止血后放负压引流，逐层闭合切口。术后以三角巾屈肘90°悬吊固定4周。术后2 d开始肩关节被动活动功能锻炼，自觉疼痛消失后即鼓勵患者进行主动功能锻炼，重点进行肩关节前屈、后伸及外展功能锻炼。
2 结果
本组36例切口均一期愈合，无术后感染、血管神经损伤等并发症。36例均获得随访，随访时间4～20个月，平均10个月。无内固定松动及骨折再移位发生。骨折均骨性愈合， 愈合时间3～6个月，平均4个月。功能评定采用Neer疗效评分系统[1]，对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定，结果优（90～100分）17例，良（80～89分）12例，可（70～79分）6例，差（<70分）1例，优良率80.6%。
3 讨论
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。肱骨近端由于解剖结构上的薄弱易发生骨折，且多发生于老年人，选择治疗方法时必须考虑到全身情况、骨质疏松、功能恢复、肱骨头血运影响大小及软组织完整性等多方面因素[2]。老年患者骨质量差，移位明显的二部分骨折、三部分骨折以及患者较年轻的四部分骨折是切开复位内固定的指征。如结节愈合不良，将对肩关节功能产生很大影响。
传统的接骨板如三叶草钢板、T形钢板是通过螺钉加压增加钢板与骨骼之间的摩擦力来提高内固定的稳定性。对肱骨近端来说，由于骨折近端位于关节内，因此螺钉不可能穿透对侧皮质而降低了其把持能力，从而导致固定失败，造成肱骨头的内翻畸形。加之肱骨近端骨折常发生骨质疏松，情况严重的患者中，更降低了传统内固物的固定强度。
锁定钢板轮廓与肱骨近端更为匹配；接骨板近端多向螺钉孔的设计使得螺钉把持力更强，尤其适用于骨质疏松的患者；锁定成角稳定性，通过钉板间牢固锁定起到内支架作用，钢板和骨面不产生压力，保留了骨折区的血供[3]。锁定钢板近端边缘有缝合孔，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用钢丝或缝线固定于相应的缝合孔，有利于细小骨折块固定，亦有利于肩关节的稳定及功能的恢复。
应用锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折，使患者在可靠有效的内固定基础上，早期进行功能锻炼，最大程度恢复了肩关节的功能，是治疗此类骨折较好的方法。
参考文献
[1] Olerud P， Ahrengart L， Ponzer S， et al. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients： a randomized controlled trial[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery， 2011， 20（5）： 747-755.
[2] Sproul R C， Iyengar J J， Devcic Z， et al. A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J]. Injury， 2011， 42（4）： 408-413.
[3] 王亦璁. 骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007.763-764.