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摘 要: 【目的】探讨心脏瓣膜置换术后患者行妇产科手术的围术期处理要点。【方法】 2008年5月至2012年4 月期间，丽水市中心医院共收治43例心脏瓣膜置换术后行妇产科手术的患者，分析其临床资料，总结围术期处理经验。【结果】 43例患者均顺利完成手术，所有患者术中无输血，无术后近期并发症。其中一例患者术后5月，出现脑梗塞，一例卵巢破裂患者术后3年，再发对侧卵巢囊肿破裂出血。【结论】心脏瓣膜置换术后患者行妇产科手术，需调整抗凝药物，监测凝血功能。术前充分准备，根据病情选择合理的麻醉方式，加强术中监护，充分止血。术后预防感染，及时恢复服用及调整抗凝药物，重视术后镇痛，对出院患者应强调门诊凝血功能监测及随访的重要性。
关键词:心脏瓣膜置换术；妇产科手术；围术期抗凝处理
Abstract: Purpose To explore the perioperative management points ofpatients who experienced heart valve replacement operation in gynecology and obstetrics department .Method During May 2008 to April 2012 , there were a total of 43 patients received with cardiac valve replacement before the gynaecology surgery in Lishui central hospital .To analysis the clinical material and summarize perioperative management experience. Result 43 patients were successfully accomplished the operation without blood transfusion and postoperative complications.One patient appearanced of cerebral infarction after 5months of operation ;One case of ovarian cyst rupture recurrented contralateral hemorrhage 3 years after surgery.Conclusion The patients who experienced heart valve replacement operation needed adjusting the anticoagulant drugs before surgery and monitoring the coagulation function. Sufficient preparations are needed before operation according to the severity of reasonable selection of anesthesia, enhancing intraoperative monitoring and thoroughly hemostasis. The postoperative infection prevention was also important, taking and adjustmenting the dose of the anticoagulant medication.Pay attention to postoperative analgesia.To emphasize the importance of ambulatory monitoring of coagulation function and follow-up visit to discharged patients.
Keywords :Heart valve replacement; Department of gynaecology and obstetrics operation; Perioperative management of coagulation
近年来，随着心脏外科技术的发展,心脏瓣膜置换术后的妇产科患者比例增加。抗凝治疗是心脏瓣膜置换术后最关键的后续治疗，口服华法林是最常用的抗凝方法，是心脏瓣膜置换术后需长期抗凝治疗的“金标准”（1）。如何将心脏瓣膜置换术后行妇产科手术患者抗凝治疗的并发症降到最低，加强其围术期管理尤显重要。我院自2008年5月~2012年4 月期间，共收治心脏瓣膜置换术后行妇产科手术患者43例, 均安全渡过围手术期。现整理报道分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料43例均为于2008年5月～2012 年4月在丽水市中心医院妇产科住院治疗的心脏瓣膜置换术后患者, 年龄23～56岁, 平均年龄38.7岁, 换瓣术后1.5～ 15 年, 心功能Ⅰ ～Ⅲ级。住院原因有：早孕流产8例，功能失调性子宫出血5例，足月妊娠12例，子宫肌瘤6例，子宫腺肌症3例，卵巢良性肿瘤5例, 卵巢破裂2例，异位妊娠2例。入院时凝血功能检查，PT 为为15.20~ 23.25 s, 平均18.4s。 凝血酶原国际标准化比值( INR) 为1.57~ 2.50, 平均1.93。
1.2麻醉方法静脉全身麻醉9例，宫颈旁神经阻滞麻醉2例，椎管内麻醉2例，静吸复合全身麻醉40例。
1.3手术方法人工流产8例，分段诊刮术3例，子宫下段剖宫产术12例，子宫全切术9例，子宫次切术2例，附件切除术3例，卵巢肿瘤剥除术4例，输卵管切除术2例。
1.4围手术期抗凝治疗所有患者入院后均需动态监测凝血功能。择期手术者术前2～3 d停用华法林, PT 正常后手术, 急诊手术患者术前2～4 h 静脉注射维生素K1 20 mg，术后6～8h 手术创面微血栓已形成，观察无出血倾向，于术后12-24小时尽早恢复口服华法林。有血栓形成风险的患者术后每12 h皮下注射低分子肝素针5 000 U 24-48h。
2 结果
43例患者中，急诊手术5例，择期手术38例，均顺利完成。人工流产及分段诊刮术的11例患者，手术时间3min～10min，术中出血量20ml～100ml，其余患者手术时间30min～135min，术中出血量20ml～300ml。所有患者术中无输血，术后无继发感染，无产褥病率，无腹腔内出血，无心功能衰竭发生，切口全部甲级愈合，术后3-10天痊愈出院。其中一例卵巢肿瘤患者行附件切除术后5月，出现脑梗塞，入院经治疗好转。一例卵巢破裂行附件切除术后患者，3年后再发对侧卵巢囊肿破裂出血予行卵巢囊肿剥除术。
3 讨论
3.1 调整抗凝药物，监测凝血功能
机械瓣膜置换术后患者,术后终生需用抗凝药物 。抗凝治疗最常见的、危及生命的并发症是出血和栓塞, 占所有术后远期并发症的首位（2）。一般控制凝血酶原时间为正常值的1.5~ 2.0倍, 或控制INR维持在正常对照值的2~ 3倍。当其再次手术时需调整抗凝药物的剂量或停用抗凝药物。本组患者入院后即根据手术计划，及时调整华法林的用法，对急诊手术者给予静脉注射维生素K1 20 mg,以抵消华法林的作用，并进行凝血功能监测，术前PT 平均为14. 9 s, INR 平均为1. 2, 术后观察无出血征象及时恢复华法林口服，无一例术后出血发生。俞经生等（3）通过随访356例心脏瓣膜术后服用华法林情况，研究发现控制INR在1.8～2.5范围，可以减少抗凝治疗的并发症，获得满意的预防血栓栓塞和出血的效果，提高术后生活质量。本组1例术后6月发生脑梗塞患者，妇科出院后未遵嘱监测凝血功能及调整华法林剂量，再次入院时血INR 1.45，与该研究结果相符。
华法令为口服的维生素K1 拮抗剂, 作用机制是抑制维生素K依赖性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成, 同时还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用, 因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。该药为香豆素类衍生物, 可通过胎盘进入胎儿体内, 引起母体凝血机制障碍, 引起流产、早产、死胎、产后出血、胎儿畸形等。但本组12例孕妇孕期一直服用华法林治疗，均无胎儿畸形发生，其孕期使用的安全性有待进一步研究 。
3.2 术前准备及风险评估
提高手术安全性，有赖于充分的术前准备和妇产科、心内科、胸外科、麻醉科的多部门、多学科团结协作。术前除监测凝血功能外，需完善心电图、心脏彩色多普勒超声检查及相关理化检查，准备充足的血源，了解患者心功能情况及对手术的耐受性，进行相关多学科专家会诊，制定诊治方案。及时与患方沟通，取得知情同意，争取配合并减少纠纷发生。
3.3术中注意事项
3.3.1 麻醉方式的选择凝血功能异常的病人在硬膜外麻醉操作中易引起静脉丛损伤出血而发生硬膜外血肿〔4〕。采用气管内全身麻醉可维持呼吸道通畅, 有效给氧和通气, 若术中遇意外事件发生, 抢救复苏均较方便。因此全身麻醉是安全有效的麻醉方式。如短小手术，患者心功能较好，椎管内麻醉也并非绝对禁忌（5）。我们对2例术前检查凝血功能及心功能正常的孕妇，采用腰麻，其余所有开腹手术患者采用静吸复合全身麻醉，无1例麻醉并发症发生。
一般认为, 剖宫产是心脏病手术后孕妇分娩的首选方式（6）,全身麻醉对新生儿的影响主要表现在麻醉药物对新生儿体内酸碱平衡和呼吸的抑制（7），所以，全身麻醉在剖宫产术中的实施受到限制。我们选择在手术医生消毒术野后开始诱导麻醉，气管插管与手术同时进行，控制麻醉诱导期至分娩期为10分钟之内，在药物通过胎盘屏障作用的高峰期前取出胎儿，术中镇痛肌松效果好，所产新生儿均无窒息。
3.3.2术中处理
术前半小时或新生儿娩出后半小时内给抗生素静滴预防感染；术中注意分清解剖层次，仔细分辨出血点，尽量采用结扎或缝扎止血，避免过多电凝止血；胎儿娩出后及时使用药物促进宫缩；术中加强生命体征监护，注意血气变化及血红蛋白变化，注意水电解质平衡。对于创面水肿、易渗血者常规留置腹腔引流管以便充分引流、观察术后出血情况、减少盆腔积液及感染。
3.4 术后管理
术后持续心电监护24-48小时，注意生命体征变化,调整血压，控制输液速度，注意水电解质及酸碱平衡,促进宫缩，注意恶露及切口出血情况，合理使用抗生素预防术后感染。监测PT 及INR 值，及时恢复服用及调整抗凝药物。重视术后镇痛，有效地减轻术后疼痛，减轻机体应激反应，减轻机体氧耗，减少心血管意外的发生。对出院患者需强调门诊凝血功能监测及随访的重要性，避免血栓及出血的发生。
因妇产科疾病需再次手术的心脏瓣膜置换术后患者，是一个特殊群体，做好围术期管理,对预防和减少这类患者围手术期并发症和死亡率、提高围术期安全性具有重要意义。
参考文献:
[1].项海燕，唐燕华. 华法林抗凝治疗的临床应用概述［J］，重庆医学，2012，41（16）：1652
[2].张丽敏，邢志蕊，孟海燕. 心脏瓣膜置换术后妇科再手术时抗凝药物的应用研究［J］，中国实用医药，2009，4（19）：83
[3]. 俞经生，葛建军，周正春.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的临床研究［J］.安徽医药，2008，12（9）：820-821
[4].曹泽毅主编. 中华妇产科学［M］. 北京: 人民卫生出版社,1999: 480- 482
[5].庞芹，明芳，冯鹏玖. 伴严重心血管疾病的妇科患者围术期安全性分析［J］，中国现代医生，2008，46（27）：104
[6].孙大金主编. 实用临床麻醉学［M］. 北京: 中国医药科技出版社, 2001:921～932
[7].Reynolds F，Seed PT. Anaesthesia for caesarean section and neonatal acid - base status: a meta - analysis ［J］. Anaesthesia，2005，60 ( 7) : 636
关键词:心脏瓣膜置换术；妇产科手术；围术期抗凝处理
Abstract: Purpose To explore the perioperative management points ofpatients who experienced heart valve replacement operation in gynecology and obstetrics department .Method During May 2008 to April 2012 , there were a total of 43 patients received with cardiac valve replacement before the gynaecology surgery in Lishui central hospital .To analysis the clinical material and summarize perioperative management experience. Result 43 patients were successfully accomplished the operation without blood transfusion and postoperative complications.One patient appearanced of cerebral infarction after 5months of operation ;One case of ovarian cyst rupture recurrented contralateral hemorrhage 3 years after surgery.Conclusion The patients who experienced heart valve replacement operation needed adjusting the anticoagulant drugs before surgery and monitoring the coagulation function. Sufficient preparations are needed before operation according to the severity of reasonable selection of anesthesia, enhancing intraoperative monitoring and thoroughly hemostasis. The postoperative infection prevention was also important, taking and adjustmenting the dose of the anticoagulant medication.Pay attention to postoperative analgesia.To emphasize the importance of ambulatory monitoring of coagulation function and follow-up visit to discharged patients.
Keywords :Heart valve replacement; Department of gynaecology and obstetrics operation; Perioperative management of coagulation
近年来，随着心脏外科技术的发展,心脏瓣膜置换术后的妇产科患者比例增加。抗凝治疗是心脏瓣膜置换术后最关键的后续治疗，口服华法林是最常用的抗凝方法，是心脏瓣膜置换术后需长期抗凝治疗的“金标准”（1）。如何将心脏瓣膜置换术后行妇产科手术患者抗凝治疗的并发症降到最低，加强其围术期管理尤显重要。我院自2008年5月~2012年4 月期间，共收治心脏瓣膜置换术后行妇产科手术患者43例, 均安全渡过围手术期。现整理报道分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料43例均为于2008年5月～2012 年4月在丽水市中心医院妇产科住院治疗的心脏瓣膜置换术后患者, 年龄23～56岁, 平均年龄38.7岁, 换瓣术后1.5～ 15 年, 心功能Ⅰ ～Ⅲ级。住院原因有：早孕流产8例，功能失调性子宫出血5例，足月妊娠12例，子宫肌瘤6例，子宫腺肌症3例，卵巢良性肿瘤5例, 卵巢破裂2例，异位妊娠2例。入院时凝血功能检查，PT 为为15.20~ 23.25 s, 平均18.4s。 凝血酶原国际标准化比值( INR) 为1.57~ 2.50, 平均1.93。
1.2麻醉方法静脉全身麻醉9例，宫颈旁神经阻滞麻醉2例，椎管内麻醉2例，静吸复合全身麻醉40例。
1.3手术方法人工流产8例，分段诊刮术3例，子宫下段剖宫产术12例，子宫全切术9例，子宫次切术2例，附件切除术3例，卵巢肿瘤剥除术4例，输卵管切除术2例。
1.4围手术期抗凝治疗所有患者入院后均需动态监测凝血功能。择期手术者术前2～3 d停用华法林, PT 正常后手术, 急诊手术患者术前2～4 h 静脉注射维生素K1 20 mg，术后6～8h 手术创面微血栓已形成，观察无出血倾向，于术后12-24小时尽早恢复口服华法林。有血栓形成风险的患者术后每12 h皮下注射低分子肝素针5 000 U 24-48h。
2 结果
43例患者中，急诊手术5例，择期手术38例，均顺利完成。人工流产及分段诊刮术的11例患者，手术时间3min～10min，术中出血量20ml～100ml，其余患者手术时间30min～135min，术中出血量20ml～300ml。所有患者术中无输血，术后无继发感染，无产褥病率，无腹腔内出血，无心功能衰竭发生，切口全部甲级愈合，术后3-10天痊愈出院。其中一例卵巢肿瘤患者行附件切除术后5月，出现脑梗塞，入院经治疗好转。一例卵巢破裂行附件切除术后患者，3年后再发对侧卵巢囊肿破裂出血予行卵巢囊肿剥除术。
3 讨论
3.1 调整抗凝药物，监测凝血功能
机械瓣膜置换术后患者,术后终生需用抗凝药物 。抗凝治疗最常见的、危及生命的并发症是出血和栓塞, 占所有术后远期并发症的首位（2）。一般控制凝血酶原时间为正常值的1.5~ 2.0倍, 或控制INR维持在正常对照值的2~ 3倍。当其再次手术时需调整抗凝药物的剂量或停用抗凝药物。本组患者入院后即根据手术计划，及时调整华法林的用法，对急诊手术者给予静脉注射维生素K1 20 mg,以抵消华法林的作用，并进行凝血功能监测，术前PT 平均为14. 9 s, INR 平均为1. 2, 术后观察无出血征象及时恢复华法林口服，无一例术后出血发生。俞经生等（3）通过随访356例心脏瓣膜术后服用华法林情况，研究发现控制INR在1.8～2.5范围，可以减少抗凝治疗的并发症，获得满意的预防血栓栓塞和出血的效果，提高术后生活质量。本组1例术后6月发生脑梗塞患者，妇科出院后未遵嘱监测凝血功能及调整华法林剂量，再次入院时血INR 1.45，与该研究结果相符。
华法令为口服的维生素K1 拮抗剂, 作用机制是抑制维生素K依赖性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成, 同时还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用, 因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。该药为香豆素类衍生物, 可通过胎盘进入胎儿体内, 引起母体凝血机制障碍, 引起流产、早产、死胎、产后出血、胎儿畸形等。但本组12例孕妇孕期一直服用华法林治疗，均无胎儿畸形发生，其孕期使用的安全性有待进一步研究 。
3.2 术前准备及风险评估
提高手术安全性，有赖于充分的术前准备和妇产科、心内科、胸外科、麻醉科的多部门、多学科团结协作。术前除监测凝血功能外，需完善心电图、心脏彩色多普勒超声检查及相关理化检查，准备充足的血源，了解患者心功能情况及对手术的耐受性，进行相关多学科专家会诊，制定诊治方案。及时与患方沟通，取得知情同意，争取配合并减少纠纷发生。
3.3术中注意事项
3.3.1 麻醉方式的选择凝血功能异常的病人在硬膜外麻醉操作中易引起静脉丛损伤出血而发生硬膜外血肿〔4〕。采用气管内全身麻醉可维持呼吸道通畅, 有效给氧和通气, 若术中遇意外事件发生, 抢救复苏均较方便。因此全身麻醉是安全有效的麻醉方式。如短小手术，患者心功能较好，椎管内麻醉也并非绝对禁忌（5）。我们对2例术前检查凝血功能及心功能正常的孕妇，采用腰麻，其余所有开腹手术患者采用静吸复合全身麻醉，无1例麻醉并发症发生。
一般认为, 剖宫产是心脏病手术后孕妇分娩的首选方式（6）,全身麻醉对新生儿的影响主要表现在麻醉药物对新生儿体内酸碱平衡和呼吸的抑制（7），所以，全身麻醉在剖宫产术中的实施受到限制。我们选择在手术医生消毒术野后开始诱导麻醉，气管插管与手术同时进行，控制麻醉诱导期至分娩期为10分钟之内，在药物通过胎盘屏障作用的高峰期前取出胎儿，术中镇痛肌松效果好，所产新生儿均无窒息。
3.3.2术中处理
术前半小时或新生儿娩出后半小时内给抗生素静滴预防感染；术中注意分清解剖层次，仔细分辨出血点，尽量采用结扎或缝扎止血，避免过多电凝止血；胎儿娩出后及时使用药物促进宫缩；术中加强生命体征监护，注意血气变化及血红蛋白变化，注意水电解质平衡。对于创面水肿、易渗血者常规留置腹腔引流管以便充分引流、观察术后出血情况、减少盆腔积液及感染。
3.4 术后管理
术后持续心电监护24-48小时，注意生命体征变化,调整血压，控制输液速度，注意水电解质及酸碱平衡,促进宫缩，注意恶露及切口出血情况，合理使用抗生素预防术后感染。监测PT 及INR 值，及时恢复服用及调整抗凝药物。重视术后镇痛，有效地减轻术后疼痛，减轻机体应激反应，减轻机体氧耗，减少心血管意外的发生。对出院患者需强调门诊凝血功能监测及随访的重要性，避免血栓及出血的发生。
因妇产科疾病需再次手术的心脏瓣膜置换术后患者，是一个特殊群体，做好围术期管理,对预防和减少这类患者围手术期并发症和死亡率、提高围术期安全性具有重要意义。
参考文献:
[1].项海燕，唐燕华. 华法林抗凝治疗的临床应用概述［J］，重庆医学，2012，41（16）：1652
[2].张丽敏，邢志蕊，孟海燕. 心脏瓣膜置换术后妇科再手术时抗凝药物的应用研究［J］，中国实用医药，2009，4（19）：83
[3]. 俞经生，葛建军，周正春.心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的临床研究［J］.安徽医药，2008，12（9）：820-821
[4].曹泽毅主编. 中华妇产科学［M］. 北京: 人民卫生出版社,1999: 480- 482
[5].庞芹，明芳，冯鹏玖. 伴严重心血管疾病的妇科患者围术期安全性分析［J］，中国现代医生，2008，46（27）：104
[6].孙大金主编. 实用临床麻醉学［M］. 北京: 中国医药科技出版社, 2001:921～932
[7].Reynolds F，Seed PT. Anaesthesia for caesarean section and neonatal acid - base status: a meta - analysis ［J］. Anaesthesia，2005，60 ( 7) : 636