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摘要：目的 探讨腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除术的临床疗效。方法 回顾性分析48例开腹行子宫肌瘤剔术（transabdominal myomectomy，TAM）患者和同期52例腹腔镜子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectmy，LM）患者的临床资料，比较两组的术中情况、术后恢复和并发症发生率等。结果 腹腔镜手术组的手术出血量、手术切口、术后镇痛药物使用率、术后肛门排气时间、住院时间和并发症发生率均低于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）;但腹腔镜组的手术时间较开腹组长，手术费用高，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、患者恢复快、住院时间短，总住院费用低，术中、术后并发症少等优点，是一种安全、有效的方法，值得临床推广应用;但腹腔镜尚不能完全取代开腹手术，合理选择术式是手术成功的关键。
关键词：腹腔镜;开腹手术;子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，好发于30-50岁中年妇女，发生率为20%～30%[1]，手术治疗仍是目前常用的治疗手段，手术方式由单一的开腹剔除子宫肌瘤向微创发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）备受关注，其安全性、可行性及优越性等问题也受到越来越广泛的关注。笔者对我院同期行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）及开腹行子宫肌瘤剔除术（TAM）的患者临床资料进行了回顾性分析，现现报道如下：
1.对象与方法
1.1研究对象
2013年1月～2014年2月，我院门诊经妇检、B超检查证实为子宫肌瘤的患者100例，年龄31～55岁，平均年龄（39.5±5.16），患者按照知情同意的原则随机进行分组，其中开腹行子宫肌瘤剔除术者48例（开腹组），腹腔镜下子宫肌瘤剔除术者52例（腹腔镜组），两组患者在年龄、病情及病程上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者具有相同的手术指征[2]：①患者均要求保留子宫;②子宫体积小于妊娠12周;③直径大于3cm的多发子宫肌瘤少于5个;④肌瘤生长部位为浆膜下或肌壁间突向浆膜面;⑤单发子宫肌瘤直径不大于10cm;;术前均常规行宫颈细胞学检查及诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。
1.2 研究方法
1.2.1 开腹组手术 硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，按《妇产科手术学》开腹子宫肌瘤剔除术方法操作[3]。
1.2.2 腹腔镜组手术 全身麻醉或全麻加硬膜外麻醉，脐部置第一穿刺套管（trocar，直径10mm），气腹压维持在11-14mmHg，左右下腹部分别置入辅助Trocar，共三点穿刺，需缝合时，选择左侧脐旁开7cm处为第4穿刺孔。有蒂的浆膜下肌瘤：用1号Dexon线在体外做套圈，将套圈放人腹腔套扎肌瘤蒂部，用推节器将套圈推紧后将肌瘤切下，创面电凝止血。無蒂或壁间肌瘤：先用单极电钩将肌瘤包膜或肌壁划开，剥离瘤体。根据宫壁切口大小行双极电凝止血或缝合;缝合方法有8字缝合、连续缝合、连续锁边缝合：如切口较深则双层缝合，内层缝合瘤腔止血，外层包埋缝合，加强止血.并使伤口平整以减少粘连。然后冲洗腹腔，排出CO2气体，取出腹腔镜器械，缝合穿刺孔。
1.3 研究指标
1.3.1 术中情况 包括手术时间、术中出血量、手术切口大小;
1.3.2 术后恢复 包括肠道恢复时间、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用;
1.3.3 并发症 包括术中和术后并发症。
1.4 随诊观察
半年后并对两组患者进行随诊B超检查，以了解患者子宫肌瘤的复发情况。
1.5 统计学处理
数据采用SPSS16.0软件包进行统计学分析，计量资料以
±s表示，采用t检验;计数资料采用率表示，采用
检验。
2.结果
2.1 两组患者一般情况 两组患者的年龄、肌瘤数量、肌瘤大小、生长部位、有无盆腔手术史等一般情况均无统计学差异（P>0.05），见表1。
表1两组一般情况比较
2.2 术中和术后情况
腹腔镜组的手术出血量、手术切口、术后镇痛药物使用率、术后肛门排气时间、住院时间、总住院费用和并发症发生率均低于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）;但腹腔镜组的手术时间较开腹组长，手术费用高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。 表2 两组围手术期情况比较（
±s）
3.讨论
3.1 子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，发生率达20%～30%，在40岁—50岁的女性中更是高达50%～60%[4]。子宫肌瘤的药物治疗适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者，但大部分患者最终需要进行手术治疗。随着人们生活水平的提高，女性更注重身体的完整性及希望保留子宫的生理功能，子宫肌瘤剔除术是保留子宫的常见方法，传统方法为开腹子宫肌瘤剔除术。近年来，随着腹腔镜技术的逐渐成熟，子宫肌瘤剔除术逐渐成为腹腔镜手术的适应症之一[5]。
3.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）
子宫肌瘤剔除术传统上均经开腹完成，但开腹手术有腹壁切口长、手术剥离创面大、术野暴露广、对肠道干扰多、术后盆腔粘连机会多、术后恢复时间长等不利因素，对患者机体伤害大，瘢痕体质或者爱美人士不能接受。而LM属于微创手术，可保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰小，所以术后并发症发病率低，患者术后恢复更快，患者痛苦减轻，表现为术后应用镇痛泵的人数减少。本研究中腹腔镜组的手术出血量、手术切口、术后镇痛药物使用率、术后肛门排气时间、住院时间、總住院费用和并发症发生率均低于开腹组，而且LM组切口甲级愈合率为100%，充分体现了腹腔镜手术优越性。LM组的手术时间比开腹组长，这是由于LM是完全腹腔内操作，手术视野暴露少，镜下缝合较为困难，需要有熟练的镜下操作技巧和完善的手术器械操作，相信随着手术技术的熟练和提高，腹腔镜下肌瘤除的手术时间会相应缩短。LM组的手术费用比开腹组高，这是由于麻醉的方式不同导致，LM采用全身麻醉，而开腹手术采用的是持续硬膜外麻醉，全麻费用显著高于连续硬膜外麻醉。笔者严格掌握手术指征，两组患者均无并发症的出现。
LM是一种微创手术，需严格掌握手术指征，对于肌瘤直径≥8cm、肌壁间后壁尤其近黏膜肌瘤和子宫大于孕12周者，以选择开腹手术为宜，对于术中判断难以在镜下完成的手术，应果断开腹手术[6]。从临床实践中笔者体会到，相对子宫肌瘤的大小而言，子宫肌瘤的位置和数目对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成功与否更为重要，因此，术前应经过妇检、盆腔彩超加阴道控？这应该是个“探”头检查以了解肌瘤的数目、大小、位置及活动度，根据患者的要求和术者腹腔镜技术的掌握程度，特别是腹腔镜下缝合技术的熟练程度等进行综合评估，再权衡利弊选择最佳手术方案，以保证手术顺利完成，达到微创治疗目的。52例LM患者中，无一例出现中转开腹的情况，真正达到了微创的目标。
综述所述，腹腔镜子宫肌瘤切除术安全、微创、术后恢复快等优点，具有开腹手术不可比拟的优点，值得临床推广，但需要术前的全面评估，并且需要熟练掌握腹腔镜手术操作技巧的医务人员，相信随着腹腔镜技术的广泛开展以及手术器械的不断更新改进，腹腔镜子宫肌瘤切除术将会有更广阔的临床应用前景。
参考文献：
[1]比伯主编.临床妇科学（英文原版）[M].1版.人民军医出版社，2007：1127-1135.
[2]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：271-272.
[3]刘兴民.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版，2005：1060-1067.
[4]冷金花，王艳艳.微创手术在妇产科的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，8（8）：581.
[5]陈晓燕，袁瑞.子宫肌瘤腹腔镜手术现状[J].重庆医学，2008，37（14）：1612-1614.
[6]王丹霞.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹术临床疗效比较[J].陕西医学杂志，2009，38（7）：859-860.
[7]张庆霞，朱兰，等.开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析[J].中国突用妇科与产科杂志，2008，24（4）：278-281
[8]祝莉.开腹手术与腹腔镜手术在子宫肌瘤剔除术中的疗效观察[J].中国当代医药，2011，18（27）：185.
[9]方玉平.腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫肌瘤对比分析[J].中国医药指南，2011，9（13）：39.
[10]吕芸，何涛，王建树，等.腹腔镜与开腹手术治疗子宫肌瘤的临床对比研究[J].中国医疗前沿，2012，7（10）：40
关键词：腹腔镜;开腹手术;子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，好发于30-50岁中年妇女，发生率为20%～30%[1]，手术治疗仍是目前常用的治疗手段，手术方式由单一的开腹剔除子宫肌瘤向微创发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）备受关注，其安全性、可行性及优越性等问题也受到越来越广泛的关注。笔者对我院同期行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）及开腹行子宫肌瘤剔除术（TAM）的患者临床资料进行了回顾性分析，现现报道如下：
1.对象与方法
1.1研究对象
2013年1月～2014年2月，我院门诊经妇检、B超检查证实为子宫肌瘤的患者100例，年龄31～55岁，平均年龄（39.5±5.16），患者按照知情同意的原则随机进行分组，其中开腹行子宫肌瘤剔除术者48例（开腹组），腹腔镜下子宫肌瘤剔除术者52例（腹腔镜组），两组患者在年龄、病情及病程上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者具有相同的手术指征[2]：①患者均要求保留子宫;②子宫体积小于妊娠12周;③直径大于3cm的多发子宫肌瘤少于5个;④肌瘤生长部位为浆膜下或肌壁间突向浆膜面;⑤单发子宫肌瘤直径不大于10cm;;术前均常规行宫颈细胞学检查及诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。
1.2 研究方法
1.2.1 开腹组手术 硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，按《妇产科手术学》开腹子宫肌瘤剔除术方法操作[3]。
1.2.2 腹腔镜组手术 全身麻醉或全麻加硬膜外麻醉，脐部置第一穿刺套管（trocar，直径10mm），气腹压维持在11-14mmHg，左右下腹部分别置入辅助Trocar，共三点穿刺，需缝合时，选择左侧脐旁开7cm处为第4穿刺孔。有蒂的浆膜下肌瘤：用1号Dexon线在体外做套圈，将套圈放人腹腔套扎肌瘤蒂部，用推节器将套圈推紧后将肌瘤切下，创面电凝止血。無蒂或壁间肌瘤：先用单极电钩将肌瘤包膜或肌壁划开，剥离瘤体。根据宫壁切口大小行双极电凝止血或缝合;缝合方法有8字缝合、连续缝合、连续锁边缝合：如切口较深则双层缝合，内层缝合瘤腔止血，外层包埋缝合，加强止血.并使伤口平整以减少粘连。然后冲洗腹腔，排出CO2气体，取出腹腔镜器械，缝合穿刺孔。
1.3 研究指标
1.3.1 术中情况 包括手术时间、术中出血量、手术切口大小;
1.3.2 术后恢复 包括肠道恢复时间、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用;
1.3.3 并发症 包括术中和术后并发症。
1.4 随诊观察
半年后并对两组患者进行随诊B超检查，以了解患者子宫肌瘤的复发情况。
1.5 统计学处理
数据采用SPSS16.0软件包进行统计学分析，计量资料以
±s表示，采用t检验;计数资料采用率表示，采用
检验。
2.结果
2.1 两组患者一般情况 两组患者的年龄、肌瘤数量、肌瘤大小、生长部位、有无盆腔手术史等一般情况均无统计学差异（P>0.05），见表1。
表1两组一般情况比较
2.2 术中和术后情况
腹腔镜组的手术出血量、手术切口、术后镇痛药物使用率、术后肛门排气时间、住院时间、总住院费用和并发症发生率均低于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）;但腹腔镜组的手术时间较开腹组长，手术费用高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。 表2 两组围手术期情况比较（
±s）
3.讨论
3.1 子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，发生率达20%～30%，在40岁—50岁的女性中更是高达50%～60%[4]。子宫肌瘤的药物治疗适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者，但大部分患者最终需要进行手术治疗。随着人们生活水平的提高，女性更注重身体的完整性及希望保留子宫的生理功能，子宫肌瘤剔除术是保留子宫的常见方法，传统方法为开腹子宫肌瘤剔除术。近年来，随着腹腔镜技术的逐渐成熟，子宫肌瘤剔除术逐渐成为腹腔镜手术的适应症之一[5]。
3.2 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）
子宫肌瘤剔除术传统上均经开腹完成，但开腹手术有腹壁切口长、手术剥离创面大、术野暴露广、对肠道干扰多、术后盆腔粘连机会多、术后恢复时间长等不利因素，对患者机体伤害大，瘢痕体质或者爱美人士不能接受。而LM属于微创手术，可保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰小，所以术后并发症发病率低，患者术后恢复更快，患者痛苦减轻，表现为术后应用镇痛泵的人数减少。本研究中腹腔镜组的手术出血量、手术切口、术后镇痛药物使用率、术后肛门排气时间、住院时间、總住院费用和并发症发生率均低于开腹组，而且LM组切口甲级愈合率为100%，充分体现了腹腔镜手术优越性。LM组的手术时间比开腹组长，这是由于LM是完全腹腔内操作，手术视野暴露少，镜下缝合较为困难，需要有熟练的镜下操作技巧和完善的手术器械操作，相信随着手术技术的熟练和提高，腹腔镜下肌瘤除的手术时间会相应缩短。LM组的手术费用比开腹组高，这是由于麻醉的方式不同导致，LM采用全身麻醉，而开腹手术采用的是持续硬膜外麻醉，全麻费用显著高于连续硬膜外麻醉。笔者严格掌握手术指征，两组患者均无并发症的出现。
LM是一种微创手术，需严格掌握手术指征，对于肌瘤直径≥8cm、肌壁间后壁尤其近黏膜肌瘤和子宫大于孕12周者，以选择开腹手术为宜，对于术中判断难以在镜下完成的手术，应果断开腹手术[6]。从临床实践中笔者体会到，相对子宫肌瘤的大小而言，子宫肌瘤的位置和数目对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成功与否更为重要，因此，术前应经过妇检、盆腔彩超加阴道控？这应该是个“探”头检查以了解肌瘤的数目、大小、位置及活动度，根据患者的要求和术者腹腔镜技术的掌握程度，特别是腹腔镜下缝合技术的熟练程度等进行综合评估，再权衡利弊选择最佳手术方案，以保证手术顺利完成，达到微创治疗目的。52例LM患者中，无一例出现中转开腹的情况，真正达到了微创的目标。
综述所述，腹腔镜子宫肌瘤切除术安全、微创、术后恢复快等优点，具有开腹手术不可比拟的优点，值得临床推广，但需要术前的全面评估，并且需要熟练掌握腹腔镜手术操作技巧的医务人员，相信随着腹腔镜技术的广泛开展以及手术器械的不断更新改进，腹腔镜子宫肌瘤切除术将会有更广阔的临床应用前景。
参考文献：
[1]比伯主编.临床妇科学（英文原版）[M].1版.人民军医出版社，2007：1127-1135.
[2]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：271-272.
[3]刘兴民.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版，2005：1060-1067.
[4]冷金花，王艳艳.微创手术在妇产科的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，8（8）：581.
[5]陈晓燕，袁瑞.子宫肌瘤腹腔镜手术现状[J].重庆医学，2008，37（14）：1612-1614.
[6]王丹霞.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹术临床疗效比较[J].陕西医学杂志，2009，38（7）：859-860.
[7]张庆霞，朱兰，等.开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析[J].中国突用妇科与产科杂志，2008，24（4）：278-281
[8]祝莉.开腹手术与腹腔镜手术在子宫肌瘤剔除术中的疗效观察[J].中国当代医药，2011，18（27）：185.
[9]方玉平.腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫肌瘤对比分析[J].中国医药指南，2011，9（13）：39.
[10]吕芸，何涛，王建树，等.腹腔镜与开腹手术治疗子宫肌瘤的临床对比研究[J].中国医疗前沿，2012，7（10）：40