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摘要：目的： 观察闭合复位配合PKP治疗椎体压缩性骨折的疗效。方法： 自2012年1月到2014年4月，术前采用闭合过伸复位并结合经双侧椎弓根入路行PKP治疗OVCF29例（A组），并与同期35例单纯PKP治疗的OVCF患者（B组）比较术前及术后1 d、6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS）、椎体高度及后凸角度。A组男9例，女20例；年龄59～ 82岁，平均74.5岁。骨折涉及胸椎10个节段，腰椎19个节段。骨折至入院时间3 h～ 18 d，平均6 d。B组男8例，女27例；年龄54～ 83岁，平均73.8岁。骨折涉及胸椎11个节段，腰椎24个节段。骨折至入院时间1 h～20 d，平均7 d。两组患者一般资料比较，差异均统计学意义（P>0.05），具有可比性。结果：A两组手术时间、失血量、每个椎体骨水泥注射量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无严重并发症及死亡发生。A、B组分别有1例（3.4%）和2例（5.7%）发生骨水泥泄漏。两组术后VAS评分均较术前降低（P<0.01）；术后1 d和6个月时A组VAS评分与B组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后椎体压缩率均较术前降低（P<0.01）；A组术后1d、6个月椎体压缩率及术后1 d椎体高度恢复率均优于B组（P<0.05）。两组术后后凸角度均较术前明显减小（P<0.01）；A组术后1 d、6個月后凸角度及术后1d恢复率均优于B组（P<0.05）。结论： 闭合复位配合PKP治疗椎体压缩性骨折可以很好地恢复椎体高度，提高疗效，是一种简单、安全、经济、有效的方法。闭合复位配合PKP治疗OVCF疗效优于单纯PKP。
关键词：闭合复位；经皮椎体后凸成形术；椎体压缩性骨折；椎体高度；后凸角度
经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）是在经皮椎体成形术（percutaneous vertebmplasty，PVP）的基础上发展而来，它是通过微创技术完成复位和固定的方法，在椎体压缩性骨折的治疗中取得了很好的疗效[1]。PKP较普通的PVP相比，理论上更能有效地恢复椎体形态。但存在膨胀方向不可控制、气囊在椎体内顺应性不够、在膨胀过程中有2 0%的气囊破裂率[2]，只适用于新鲜骨折等缺点，因此我们在行PKP术前对患者进行了过伸复位[3]，以弥补单纯行PKP椎体高度恢复有限的缺陷，自2012年1月到2014年4月我科采用闭合复位配合PKP治疗OVCF29例，并与同期单纯行球囊扩张PKP治疗的35例OVCF患者临床资料进行对比分析，探讨该方法疗效。报告如下。
1 材料和方法
1.1 资料病人遴选标准
所有患者均有腰背部明显疼痛，女性年龄≥51周岁，男性≥55周岁，VAS评分≥5.0分；影像学资料示胸腰椎椎体OVCF，提示为新鲜骨折，无骨折块脱入椎管内。排除标准：存在脊髓和神经根损伤症状和体征者；胸腰椎椎体后壁破坏伴有骨折块脱入椎管内者；椎体严重压缩，超过80%者。患者身体状况差不能耐受手术或存在其它手术禁忌症者。
1.2 临床资料
共有64例患者符合标准。随机对住院号为单号的29例患者行闭合复位配合PKP治疗（A组）：男9例，女20例；年龄59～82岁，平均74.5岁。骨折涉及胸椎10个节段，腰椎19个节段。骨折至入院时间3 h～18 d，平均6 d。对住院号为双号的35例患者行单纯球囊扩张PKP治疗（B组）：男8例，女27例；年龄54～ 83岁，平均73.8岁。骨折涉及胸椎11个节段，腰椎24个节段。骨折至入院时间1 h～20 d，平均7 d。入院及术前均无神经根受损的症状和体征。术前均行CT扫描病变椎体，显示椎体后壁完整。64例均无手术禁忌症。
两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折节段、骨折分度、骨折至入院时间等一般资料比较，无统计学差异（P>0.05）。
1.3 治疗方法
A组：闭合复位：患者人院后，卧硬板床，腰部垫枕；术前患者取俯卧位，胸部及髂嵴、大腿处垫高使胸腰段适度背伸，患椎就呈现轻度过伸位状态，接着参与手术的第1、第2助手分别将手置于患者双腋下及双踝部进行拔伸对抗牵引，术者在C臂机连续透视下，术者将双手叠加手掌部置于患椎体表位上方进行垂直按压，重复操作几次，促使病椎高度部分复位。PKP治疗：采取俯卧位，双肩部和两髂部垫高；穿刺及注射器械采用骨水泥加压注射器（苏州爱得科技）。骨水泥为PVP/PKP专用骨水泥（Heraeus Medical GmbH Osteopal V）。“C”型臂x线机透视监测下经双侧或单侧椎弓根或椎弓根旁穿刺。透视椎体标准正侧位像，分步穿刺到达椎体后缘前方约3 mm处；然后依次放置导针、扩张套管、工作套管，建立工作通道。经工作套管将可扩张球囊导人椎体，使其位于患椎前3/4处。双球囊同时双侧扩张或单球囊双侧交替扩张椎体后凸成形术，或单侧椎体后凸成形术。将调配好的骨水泥注入骨水泥推杆，待骨水泥处于拉丝期后期或团状期早期，经工作套管缓慢推入椎体，透视监测至充填满意，即将超出椎体范围时停止。对于有椎体前壁破裂明显者，采用分次灌注骨水泥的方法注入骨水泥。依次拨出套管，切口缝合一针，敷无菌创可贴。翻身平卧位移到推车上转入病房。B组：仅采用PKP治疗。方法同A组。两组均采用（苏州爱得科技）器械。
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者术前及术后1d、6个月的疼痛程度。
1.4.2 骨折椎体压缩率及高度恢复率
参照Lee等[4]的方法，在侧位x线片上测量术前及术后1 d、6个月椎体压缩骨折部位的高度A0，同时测量相应部位上位椎体高度A1和下位椎体高度A2 。椎体压缩骨折部位未压缩骨折前高度A=（A1 +A2）/2，椎体压缩骨折部位压缩率=（A—A0）/A×100%；并计算术后1d压缩骨折椎体高度恢复率=（术前压缩率—术后压缩率）/术前压缩率。 1.4.3 椎体后凸角度及矫正率 参照脊柱Cobb角测量方法，于侧位x线片上测量术前及术后1d、6个月压缩骨折椎体上、下终板垂线交角，即为椎体后凸角度；并计算术后1 d后凸角度矫正率：（术前后凸角度—术后后凸角度）/术前后凸角度×100%。
1.5 统计学处理
各项观察资料统计结果以均数±标准差表示，采用比较用SPSS19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；P值<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
A组29例患者术前均进行闭合复位，均成功完成PKP手术。手术时间为30-60min，平均42min；注射骨水泥量3-6mL，平均4.6mL，骨水泥分布良好。B组35例患者均完成手术，手术时间30-70min，平均45min。骨水泥注射量3-6mL，平均4.5mL，骨水泥分布良好。两组手术时间、失血量比较，无统计学差异（P>0.05）
本研究64例患者均获随访，采用查阅病历及影像资料、门诊随访及电话随访相结合的随访方式，随访时间6～18个月。两组患者术中、术后生命体征平稳，无严重并发症发生，伍截瘫、死亡患者。A组发生1例骨水泥渗漏，B组发生2例骨水泥渗漏，两组均渗透至椎旁静脉，但伍临床症状，A组渗漏率3.4%，B组渗漏率5.7%。
2.2 疼痛程度
2.3 骨折椎体压缩率及高度恢复率
两组椎体压缩率术前与术后1d、6月比较，差异有统计学意义；A组术后1d、6月锥栗压缩率及术后1d椎体高度恢复率与B组比较，差异均有统计学意义。见表1。
表1 两组个时间点骨折椎体压缩率及高度恢复率比较（%，）
*与术前比较P值<0.01，#与B组比较P值<0.05
2.4 椎体后凸角度及恢复率
两组后凸角度术前与术后1d、6月比较，差异均有统计学意义；A组术后1d、6个月后凸角度与术后1d恢复率与B组比较，差异均有统计学意义。见表2.
表2 两组个时间点椎体后凸角度及恢复率比较（x+s）
*与术前比较P值<0.01，#与B组比较P值<0.05
3 讨论
3.1闭合复位配合PKP治疗的意义
OVCF是在轻微外力下发生的压缩骨折，椎体的韧带结构保持完整，在俯卧位下纵向牵引、手法复位能够利用韧带的张力，拉开压缩的椎体达到恢复脊柱生理弯曲、纠正后凸畸形的目的。冯晶；等[5]的临床研究表明，手法整复能够消除相邻椎体对病变椎体的压迫，减少经皮椎体成形术灌注骨水泥時的阻力。陈劲松等[6]的生物力学研究表明，闭合复位结合椎体成形术可有效稳定椎体骨折。大量临床研究均对手法复位在椎体成形术中的作用给予了肯定[7-8]。本临床对照研究结果表明，术前行闭合复位在没有给病人增加过多医疗费用的情况下，为PKP术中恢复病椎的椎体高度创造了有利的条件，球囊P K P存在膨胀方向不可控制、气囊在椎体内顺应性不够、在膨胀过程中有2 0%的气囊破裂率等缺点，为此我们考虑到在PKP术前行闭合复位，闭合复位与椎体内扩张复位相结合，两者相辅相成，增加了骨折复位的程度，提高了疗效。
3.2闭合复位配合PKP治疗OVCF的展望
胸腰椎椎体压缩骨折可以带来患者长年的腰痛，疼痛源于骨折碎块之间的不稳定和对椎体内神经的刺激，同时骨折引起的后凸畸形使得脊柱的生物力学平衡被打乱，引起小关节源性及邻近肌肉的疼痛。传统的治疗方法，患者不得不长期卧床，造成很多并发症，甚至引起死亡，并且治疗效果不理想，骨折愈合困难，既不能很好地缓解疼痛，又不能有效地恢复椎体的高度，后期可导致脊柱变形后凸畸形加椎体压缩骨折，通过骨折部位过伸达到闭合复位的目的，再通过椎体后凸成形术恢复椎体高度，有效地矫正后凸畸形和缓解疼痛。该手术具有创伤小、疗效佳、康复快的特点，闭合复位结合椎体后凸成形术很好地体现了微创的理念，集保守治疗及手术治疗的优点，对于规避单一方法的缺点有积极的意义，适合临床推广。
参考文献：
[1].殷建华，张胜林，徐信龙.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].江苏医药，2012，38（18）：2192-2193.
[2].Es3 Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et a1.Initial outcOmeand efficacy of“kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine，2001，26（14）：1631—1638.
[3].胡明鉴，马红兵，石化洋，等.手法复位结合单侧穿刺经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的早期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（9）：1092-1096.
[4].Lee等 Lee ST，Chen JF. Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures： technical note.J Neurosurg， 2004， 100（4 Suppl spine）：394-396.
[5].冯晶，夏平，肖少雄.体位加手法复位结合经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2012，32（10）：1350-1353.
[6].陈劲松，林欣，黄彰，等。体位复位结合椎体成形治疗胸腰椎创伤性压缩性骨折的生物力学研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（11）：851-856.
[7].钟斌，倪卫东，邵高海，等.术前体位复位结合经皮穿刺椎体后凸成形术治疗新鲜胸腰椎骨质疏松严重压缩骨折24例[J].中国老年学杂志，2011，31（18）：3629-3631.
[8]黄洪斌，鲍丰，季向荣，等.体位复位在椎体成形术前的应用[J].中国矫形外科杂志，2008，16（14）：1102-1103.
关键词：闭合复位；经皮椎体后凸成形术；椎体压缩性骨折；椎体高度；后凸角度
经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）是在经皮椎体成形术（percutaneous vertebmplasty，PVP）的基础上发展而来，它是通过微创技术完成复位和固定的方法，在椎体压缩性骨折的治疗中取得了很好的疗效[1]。PKP较普通的PVP相比，理论上更能有效地恢复椎体形态。但存在膨胀方向不可控制、气囊在椎体内顺应性不够、在膨胀过程中有2 0%的气囊破裂率[2]，只适用于新鲜骨折等缺点，因此我们在行PKP术前对患者进行了过伸复位[3]，以弥补单纯行PKP椎体高度恢复有限的缺陷，自2012年1月到2014年4月我科采用闭合复位配合PKP治疗OVCF29例，并与同期单纯行球囊扩张PKP治疗的35例OVCF患者临床资料进行对比分析，探讨该方法疗效。报告如下。
1 材料和方法
1.1 资料病人遴选标准
所有患者均有腰背部明显疼痛，女性年龄≥51周岁，男性≥55周岁，VAS评分≥5.0分；影像学资料示胸腰椎椎体OVCF，提示为新鲜骨折，无骨折块脱入椎管内。排除标准：存在脊髓和神经根损伤症状和体征者；胸腰椎椎体后壁破坏伴有骨折块脱入椎管内者；椎体严重压缩，超过80%者。患者身体状况差不能耐受手术或存在其它手术禁忌症者。
1.2 临床资料
共有64例患者符合标准。随机对住院号为单号的29例患者行闭合复位配合PKP治疗（A组）：男9例，女20例；年龄59～82岁，平均74.5岁。骨折涉及胸椎10个节段，腰椎19个节段。骨折至入院时间3 h～18 d，平均6 d。对住院号为双号的35例患者行单纯球囊扩张PKP治疗（B组）：男8例，女27例；年龄54～ 83岁，平均73.8岁。骨折涉及胸椎11个节段，腰椎24个节段。骨折至入院时间1 h～20 d，平均7 d。入院及术前均无神经根受损的症状和体征。术前均行CT扫描病变椎体，显示椎体后壁完整。64例均无手术禁忌症。
两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折节段、骨折分度、骨折至入院时间等一般资料比较，无统计学差异（P>0.05）。
1.3 治疗方法
A组：闭合复位：患者人院后，卧硬板床，腰部垫枕；术前患者取俯卧位，胸部及髂嵴、大腿处垫高使胸腰段适度背伸，患椎就呈现轻度过伸位状态，接着参与手术的第1、第2助手分别将手置于患者双腋下及双踝部进行拔伸对抗牵引，术者在C臂机连续透视下，术者将双手叠加手掌部置于患椎体表位上方进行垂直按压，重复操作几次，促使病椎高度部分复位。PKP治疗：采取俯卧位，双肩部和两髂部垫高；穿刺及注射器械采用骨水泥加压注射器（苏州爱得科技）。骨水泥为PVP/PKP专用骨水泥（Heraeus Medical GmbH Osteopal V）。“C”型臂x线机透视监测下经双侧或单侧椎弓根或椎弓根旁穿刺。透视椎体标准正侧位像，分步穿刺到达椎体后缘前方约3 mm处；然后依次放置导针、扩张套管、工作套管，建立工作通道。经工作套管将可扩张球囊导人椎体，使其位于患椎前3/4处。双球囊同时双侧扩张或单球囊双侧交替扩张椎体后凸成形术，或单侧椎体后凸成形术。将调配好的骨水泥注入骨水泥推杆，待骨水泥处于拉丝期后期或团状期早期，经工作套管缓慢推入椎体，透视监测至充填满意，即将超出椎体范围时停止。对于有椎体前壁破裂明显者，采用分次灌注骨水泥的方法注入骨水泥。依次拨出套管，切口缝合一针，敷无菌创可贴。翻身平卧位移到推车上转入病房。B组：仅采用PKP治疗。方法同A组。两组均采用（苏州爱得科技）器械。
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者术前及术后1d、6个月的疼痛程度。
1.4.2 骨折椎体压缩率及高度恢复率
参照Lee等[4]的方法，在侧位x线片上测量术前及术后1 d、6个月椎体压缩骨折部位的高度A0，同时测量相应部位上位椎体高度A1和下位椎体高度A2 。椎体压缩骨折部位未压缩骨折前高度A=（A1 +A2）/2，椎体压缩骨折部位压缩率=（A—A0）/A×100%；并计算术后1d压缩骨折椎体高度恢复率=（术前压缩率—术后压缩率）/术前压缩率。 1.4.3 椎体后凸角度及矫正率 参照脊柱Cobb角测量方法，于侧位x线片上测量术前及术后1d、6个月压缩骨折椎体上、下终板垂线交角，即为椎体后凸角度；并计算术后1 d后凸角度矫正率：（术前后凸角度—术后后凸角度）/术前后凸角度×100%。
1.5 统计学处理
各项观察资料统计结果以均数±标准差表示，采用比较用SPSS19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；P值<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
A组29例患者术前均进行闭合复位，均成功完成PKP手术。手术时间为30-60min，平均42min；注射骨水泥量3-6mL，平均4.6mL，骨水泥分布良好。B组35例患者均完成手术，手术时间30-70min，平均45min。骨水泥注射量3-6mL，平均4.5mL，骨水泥分布良好。两组手术时间、失血量比较，无统计学差异（P>0.05）
本研究64例患者均获随访，采用查阅病历及影像资料、门诊随访及电话随访相结合的随访方式，随访时间6～18个月。两组患者术中、术后生命体征平稳，无严重并发症发生，伍截瘫、死亡患者。A组发生1例骨水泥渗漏，B组发生2例骨水泥渗漏，两组均渗透至椎旁静脉，但伍临床症状，A组渗漏率3.4%，B组渗漏率5.7%。
2.2 疼痛程度
2.3 骨折椎体压缩率及高度恢复率
两组椎体压缩率术前与术后1d、6月比较，差异有统计学意义；A组术后1d、6月锥栗压缩率及术后1d椎体高度恢复率与B组比较，差异均有统计学意义。见表1。
表1 两组个时间点骨折椎体压缩率及高度恢复率比较（%，）
*与术前比较P值<0.01，#与B组比较P值<0.05
2.4 椎体后凸角度及恢复率
两组后凸角度术前与术后1d、6月比较，差异均有统计学意义；A组术后1d、6个月后凸角度与术后1d恢复率与B组比较，差异均有统计学意义。见表2.
表2 两组个时间点椎体后凸角度及恢复率比较（x+s）
*与术前比较P值<0.01，#与B组比较P值<0.05
3 讨论
3.1闭合复位配合PKP治疗的意义
OVCF是在轻微外力下发生的压缩骨折，椎体的韧带结构保持完整，在俯卧位下纵向牵引、手法复位能够利用韧带的张力，拉开压缩的椎体达到恢复脊柱生理弯曲、纠正后凸畸形的目的。冯晶；等[5]的临床研究表明，手法整复能够消除相邻椎体对病变椎体的压迫，减少经皮椎体成形术灌注骨水泥時的阻力。陈劲松等[6]的生物力学研究表明，闭合复位结合椎体成形术可有效稳定椎体骨折。大量临床研究均对手法复位在椎体成形术中的作用给予了肯定[7-8]。本临床对照研究结果表明，术前行闭合复位在没有给病人增加过多医疗费用的情况下，为PKP术中恢复病椎的椎体高度创造了有利的条件，球囊P K P存在膨胀方向不可控制、气囊在椎体内顺应性不够、在膨胀过程中有2 0%的气囊破裂率等缺点，为此我们考虑到在PKP术前行闭合复位，闭合复位与椎体内扩张复位相结合，两者相辅相成，增加了骨折复位的程度，提高了疗效。
3.2闭合复位配合PKP治疗OVCF的展望
胸腰椎椎体压缩骨折可以带来患者长年的腰痛，疼痛源于骨折碎块之间的不稳定和对椎体内神经的刺激，同时骨折引起的后凸畸形使得脊柱的生物力学平衡被打乱，引起小关节源性及邻近肌肉的疼痛。传统的治疗方法，患者不得不长期卧床，造成很多并发症，甚至引起死亡，并且治疗效果不理想，骨折愈合困难，既不能很好地缓解疼痛，又不能有效地恢复椎体的高度，后期可导致脊柱变形后凸畸形加椎体压缩骨折，通过骨折部位过伸达到闭合复位的目的，再通过椎体后凸成形术恢复椎体高度，有效地矫正后凸畸形和缓解疼痛。该手术具有创伤小、疗效佳、康复快的特点，闭合复位结合椎体后凸成形术很好地体现了微创的理念，集保守治疗及手术治疗的优点，对于规避单一方法的缺点有积极的意义，适合临床推广。
参考文献：
[1].殷建华，张胜林，徐信龙.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].江苏医药，2012，38（18）：2192-2193.
[2].Es3 Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et a1.Initial outcOmeand efficacy of“kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine，2001，26（14）：1631—1638.
[3].胡明鉴，马红兵，石化洋，等.手法复位结合单侧穿刺经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的早期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（9）：1092-1096.
[4].Lee等 Lee ST，Chen JF. Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures： technical note.J Neurosurg， 2004， 100（4 Suppl spine）：394-396.
[5].冯晶，夏平，肖少雄.体位加手法复位结合经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2012，32（10）：1350-1353.
[6].陈劲松，林欣，黄彰，等。体位复位结合椎体成形治疗胸腰椎创伤性压缩性骨折的生物力学研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（11）：851-856.
[7].钟斌，倪卫东，邵高海，等.术前体位复位结合经皮穿刺椎体后凸成形术治疗新鲜胸腰椎骨质疏松严重压缩骨折24例[J].中国老年学杂志，2011，31（18）：3629-3631.
[8]黄洪斌，鲍丰，季向荣，等.体位复位在椎体成形术前的应用[J].中国矫形外科杂志，2008，16（14）：1102-1103.