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【摘要】 目的：探讨紧急床边临时心脏起搏的治疗效果和安全性。方法：对52例严重心律失常患者应用Seldinger技术穿刺颈内静脉或股静脉，在心电监护和起搏脉冲引导下置入普通临时起搏电极或漂浮电极至右心室内膜夺获心室。结果：51例病例均起搏成功，1例失败后透视下起搏成功。操作时间4～18 min，起搏持续时间2～14 d，未发生严重并发症。结论：经外周深静脉紧急床边临时心脏起搏方便、安全、快捷，成功率高，非常有利于危重患者的抢救。
【关键词】 临时心脏起搏；经静脉；心律失常
自1960年Fuman开创了经静脉植入电极导管安置心脏起搏器以来，越来越多的临床医生可以在x线指引下熟练地安置心脏临时起搏器[1]。但在实际工作中，由于患者病情危重或条件所限，要求迅速实施床边心脏临时起搏。因此，在床边对有血流动力学障碍型心律失常患者进行临时心脏起搏的急救技术成为必需。本院自2008年7月至2011年5月对52例合并血流动力学障碍的严重心律失常患者，采用经颈内静脉或股静脉途径进行紧急床边临时心脏起搏，取得了满意的治疗效果，现将操作技巧及经验总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料。52例患者均为本院急诊科或心内科住院病例，男36例，女16例，年龄18—96岁，平均56.3岁。临床诊断有明确器质性心脏病患者44例，其中冠心病25例，高血压性心脏病5例，急性病毒性心肌炎4例，扩张型心肌病9例，肺心病l例。心律失常类型：病窦综合征26例，其中严重窦性心动过缓及窦性停搏20例，慢快综合征6例；IlI度房窀阻滞20例，尖端扭转型室速6例。所有患者均分别存在明显的头晕、胸闷、心悸、晕厥先兆或晕厥等严重心律失常相关症状，其中13例有Adam－Strokes综合征发作。
1.2 仪器设备。普通心电图机，带除颤器心电监护仪，心脏临时起搏器，一次性漂浮电极，6F动脉鞘及扩张管，18号穿刺针，必要的局部麻醉及抢救药品。
1.3 操作方法。根据病情选择穿刺右颈内静脉或右侧股静脉；以Seldinger法穿刺血管并置入动脉鞘，检查漂浮电极球囊完整后，经鞘管送入一次性漂浮电极，估计到达右心房时，向气囊冲气1ml，连结临时起搏器[2]。以高于自身心率10bpm～20bpm的频率起搏，在心电监护下缓慢推送电极，当有心室起搏图形时，排出气囊内气体，并继续向前推送电极导管，至稳定的心室起搏图形。然后测试起搏阈值，并通过轻微推送旋转电极使其尽可能低，同时测试感知阈值，最后设置输出电压(起搏阈值的2～3倍)、感知灵敏度(感知阈值的1／2～1／3)及起搏频率60-70次／min（室速患者频率多调至大于室性心率10～20次／min），嘱患者行深呼吸和咳嗽动作，观察起搏系统功能正常稳定后妥善固定起搏电极。术后嘱患者卧床休息，穿刺侧肢体制动，尽量减少躯体及颈部转动、侧身，避免右侧卧位，并持续遥控心电监护。
2 结果
2.1 穿刺结果。均以穿刺颈内静脉为主，47例穿刺右颈内静脉成功，3例失败，2例改行对侧穿刺成功并顺利送入导引钢丝，1例改股静脉穿刺成功；2例因颈部疾病或因行上胸部手术，穿刺右侧股静脉成功。
2.2 起搏、感知阈值。全部病例起搏阈值为0.4-1.2V，平均0.7V，感知阈值4.5-19.8 mV，平均8.5mV；1例经颈内静脉漂浮电极无法到位，后改为普通硬质电极置入心室起搏成功，1例经股静脉置入电极不能到位，后在DSA室透视下起搏成功。
2.3 操作时间和电极植入长度。操作时间按开始穿刺血管至临时起搏电极植入到位后获得有效起搏的时间计算。本组病例操作时间4-18min，平均7.2min；电极植入长度颈内静脉28-35cm,平均30.5cm，股静脉推进约35-45cm，长度平均30.5cm。
2.4 起搏效果。47例起搏电极到位后均能稳定有效起搏右心室，无感知不良和过度感知现象，5例因未严格按要求制动出现起搏电极脱位导致起搏功能障碍，经再次调整电极位置后恢复正常，临时起搏持续时间2-14d。
2.5 并发症及转归。除2例误穿颈动脉外，给予压迫5min后，未见明显出血及血肿形成，所有病例无血胸、气胸、心脏穿孔、恶性心律失常和感染等并发症。30例经临时起搏过度后植入了永久性起搏器，14例恢复正常心律，8例因原发心脏病恶化死亡。
3 讨论
缓慢性心律失常及某些室速是临床床常见急症，常危及患者生命。为争取时间，应用漂浮气囊电极导管进行床边心脏临时起搏，已成为医院急诊抢救必不可少的医疗技术。漂浮电极可以克服普通电极易进入上下腔静脉分支，不易通过三尖瓣口的特点，技术熟练者可在短时间内完成[3]。在床边无x线透视条件下，经外周深静脉，电极易于进入右室。尽管多数学者认为经静脉紧急床边心脏起搏的最合适途径是左锁骨下静脉，其次是右颈内静脉。因为左锁骨下静脉到心脏较近，沿途静脉属支少，且从穿刺点到右心房有一单向自然弧度而使电极易于送达右心室心尖部。右颈内静脉途径弯度较小，电极也易于到位，但有时容易进入下腔静脉而成为次选途径[4]。根据笔者体会，床边紧急心脏临时起搏宜首选颈内静脉，次选股静脉途径。因为穿刺锁骨下静脉难度较大，穿刺过程中可能并发症较多，对于普通操作者掌握相应技巧较难，且一些老年患者锁骨较大，锁骨下静脉穿刺成功率不高，而延误抢救时间。而右侧颈内静脉侧穿刺定位简单，手术并发症少，更易为操作者所掌握。而经股静脉途径行程长、属支多，电极容易误入属支导致植入困难，故不作首选，但颈内静脉穿刺失败者，可经股静脉置入电极。
我院心内科经外周深静脉紧急床边临时起搏成功率为98.1％，经颈内静脉起搏成功率达100％。要成功起搏，需具备下述几点：①熟练掌握深静脉穿刺技术，包括颈内、锁骨下、股静脉等，一旦某支血管穿刺失败，可改对侧或其它血管。②起搏电极类型的选择，目前临床上应用较多的临时心脏起搏电极有球囊漂浮电极和普通电极，前者进入右心房后通过充气的球囊随血流跨过三尖瓣而使其易于植入，有利于初学者操作，也是我院心内科最常采用的。普通电极多质硬，可塑形，在心肺复苏时，对无自主心律或心脏机械活动消失的患者易到位，故应根据患者血流动力学状况选择合适电极。③起搏电极进入右心室的正确判断，建立静脉径路后操纵电极导管跨过三尖瓣进入右心室是操作成功的关键步骤。以往有多种判断起搏电极到位的方法，包括应用心电图机描记心腔内电图形态等，较为繁琐[5]。我们通过以下两点对判断电极到位简便而实用：一是持续心电监护下电极进入一定深度后操作过程中出现窜性早搏图形；二是起搏脉冲信号引导下带电操纵电极导管至其后跟随宽大畸形的QRS波群。电极进入右心室后再适度进入，必要时稍加旋转即可实现成功到位。电极进入足够的深度后仍未出现以上征象甚至未见起搏脉冲信号多提示电极在右房内打折或已误入下腔静脉，可撤退电极，重新进入。④并发症的识别和预防。经右颈内静脉途径行紧急床边临时心脏起搏的相关并发症主要包括血管穿刺并发症如气胸、血胸、误穿颈动脉等以及电极导管操作相关并发症如心律失常、心脏穿孔、心脏压塞等。预防穿刺并发症的关键是熟悉穿刺血管解剖位置及穿刺技巧熟练。电极导管操作相关并发症多可通过回撤电极而终止相关并发症[6]。另外，放射科亦应作好准备，以防止床边临时起搏失败。
总之，在无X线透视下，应用气囊电极导管床边心脏临时起搏，具有操作快捷、成功率高、患者创伤小的特点，非常有利于危重患者的抢救。
参考文献
[1]李学斌，郭继鸿.床旁心脏临时起搏的临床应用[J].中国急救医学,2002，2(22)：113-114.
[2]杨杰孚，佟佳宾，邹彤等。置入起搏器手术方法的改进与减少相关并发症[J].中国心脏
起搏与心电生理杂志，2002，16(4)：314.
[3]李文斌，郭继鸿，张海澄等.体表心电图指导床边心脏临时起搏器植入的价值[J].临床心
电图学杂志，2007(8)：20-22。
[4]Temigan WR．Gardher We．Mahr MM，et a1．Use of the intermal jugul vein for placement
of general eathater[J]．Surg Cynecol obstet，2006：130-520.
[5]黄祖敏，马摊，杨光等.经皮心电图引导植人临时起搏电极的体会[J].临床荟萃2005,20(21)：1230-1231.
[6]郝幼敏.床旁临时心脏起搏26例分析[J].临床荟萃，2006,21(3 ):171.
【关键词】 临时心脏起搏；经静脉；心律失常
自1960年Fuman开创了经静脉植入电极导管安置心脏起搏器以来，越来越多的临床医生可以在x线指引下熟练地安置心脏临时起搏器[1]。但在实际工作中，由于患者病情危重或条件所限，要求迅速实施床边心脏临时起搏。因此，在床边对有血流动力学障碍型心律失常患者进行临时心脏起搏的急救技术成为必需。本院自2008年7月至2011年5月对52例合并血流动力学障碍的严重心律失常患者，采用经颈内静脉或股静脉途径进行紧急床边临时心脏起搏，取得了满意的治疗效果，现将操作技巧及经验总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料。52例患者均为本院急诊科或心内科住院病例，男36例，女16例，年龄18—96岁，平均56.3岁。临床诊断有明确器质性心脏病患者44例，其中冠心病25例，高血压性心脏病5例，急性病毒性心肌炎4例，扩张型心肌病9例，肺心病l例。心律失常类型：病窦综合征26例，其中严重窦性心动过缓及窦性停搏20例，慢快综合征6例；IlI度房窀阻滞20例，尖端扭转型室速6例。所有患者均分别存在明显的头晕、胸闷、心悸、晕厥先兆或晕厥等严重心律失常相关症状，其中13例有Adam－Strokes综合征发作。
1.2 仪器设备。普通心电图机，带除颤器心电监护仪，心脏临时起搏器，一次性漂浮电极，6F动脉鞘及扩张管，18号穿刺针，必要的局部麻醉及抢救药品。
1.3 操作方法。根据病情选择穿刺右颈内静脉或右侧股静脉；以Seldinger法穿刺血管并置入动脉鞘，检查漂浮电极球囊完整后，经鞘管送入一次性漂浮电极，估计到达右心房时，向气囊冲气1ml，连结临时起搏器[2]。以高于自身心率10bpm～20bpm的频率起搏，在心电监护下缓慢推送电极，当有心室起搏图形时，排出气囊内气体，并继续向前推送电极导管，至稳定的心室起搏图形。然后测试起搏阈值，并通过轻微推送旋转电极使其尽可能低，同时测试感知阈值，最后设置输出电压(起搏阈值的2～3倍)、感知灵敏度(感知阈值的1／2～1／3)及起搏频率60-70次／min（室速患者频率多调至大于室性心率10～20次／min），嘱患者行深呼吸和咳嗽动作，观察起搏系统功能正常稳定后妥善固定起搏电极。术后嘱患者卧床休息，穿刺侧肢体制动，尽量减少躯体及颈部转动、侧身，避免右侧卧位，并持续遥控心电监护。
2 结果
2.1 穿刺结果。均以穿刺颈内静脉为主，47例穿刺右颈内静脉成功，3例失败，2例改行对侧穿刺成功并顺利送入导引钢丝，1例改股静脉穿刺成功；2例因颈部疾病或因行上胸部手术，穿刺右侧股静脉成功。
2.2 起搏、感知阈值。全部病例起搏阈值为0.4-1.2V，平均0.7V，感知阈值4.5-19.8 mV，平均8.5mV；1例经颈内静脉漂浮电极无法到位，后改为普通硬质电极置入心室起搏成功，1例经股静脉置入电极不能到位，后在DSA室透视下起搏成功。
2.3 操作时间和电极植入长度。操作时间按开始穿刺血管至临时起搏电极植入到位后获得有效起搏的时间计算。本组病例操作时间4-18min，平均7.2min；电极植入长度颈内静脉28-35cm,平均30.5cm，股静脉推进约35-45cm，长度平均30.5cm。
2.4 起搏效果。47例起搏电极到位后均能稳定有效起搏右心室，无感知不良和过度感知现象，5例因未严格按要求制动出现起搏电极脱位导致起搏功能障碍，经再次调整电极位置后恢复正常，临时起搏持续时间2-14d。
2.5 并发症及转归。除2例误穿颈动脉外，给予压迫5min后，未见明显出血及血肿形成，所有病例无血胸、气胸、心脏穿孔、恶性心律失常和感染等并发症。30例经临时起搏过度后植入了永久性起搏器，14例恢复正常心律，8例因原发心脏病恶化死亡。
3 讨论
缓慢性心律失常及某些室速是临床床常见急症，常危及患者生命。为争取时间，应用漂浮气囊电极导管进行床边心脏临时起搏，已成为医院急诊抢救必不可少的医疗技术。漂浮电极可以克服普通电极易进入上下腔静脉分支，不易通过三尖瓣口的特点，技术熟练者可在短时间内完成[3]。在床边无x线透视条件下，经外周深静脉，电极易于进入右室。尽管多数学者认为经静脉紧急床边心脏起搏的最合适途径是左锁骨下静脉，其次是右颈内静脉。因为左锁骨下静脉到心脏较近，沿途静脉属支少，且从穿刺点到右心房有一单向自然弧度而使电极易于送达右心室心尖部。右颈内静脉途径弯度较小，电极也易于到位，但有时容易进入下腔静脉而成为次选途径[4]。根据笔者体会，床边紧急心脏临时起搏宜首选颈内静脉，次选股静脉途径。因为穿刺锁骨下静脉难度较大，穿刺过程中可能并发症较多，对于普通操作者掌握相应技巧较难，且一些老年患者锁骨较大，锁骨下静脉穿刺成功率不高，而延误抢救时间。而右侧颈内静脉侧穿刺定位简单，手术并发症少，更易为操作者所掌握。而经股静脉途径行程长、属支多，电极容易误入属支导致植入困难，故不作首选，但颈内静脉穿刺失败者，可经股静脉置入电极。
我院心内科经外周深静脉紧急床边临时起搏成功率为98.1％，经颈内静脉起搏成功率达100％。要成功起搏，需具备下述几点：①熟练掌握深静脉穿刺技术，包括颈内、锁骨下、股静脉等，一旦某支血管穿刺失败，可改对侧或其它血管。②起搏电极类型的选择，目前临床上应用较多的临时心脏起搏电极有球囊漂浮电极和普通电极，前者进入右心房后通过充气的球囊随血流跨过三尖瓣而使其易于植入，有利于初学者操作，也是我院心内科最常采用的。普通电极多质硬，可塑形，在心肺复苏时，对无自主心律或心脏机械活动消失的患者易到位，故应根据患者血流动力学状况选择合适电极。③起搏电极进入右心室的正确判断，建立静脉径路后操纵电极导管跨过三尖瓣进入右心室是操作成功的关键步骤。以往有多种判断起搏电极到位的方法，包括应用心电图机描记心腔内电图形态等，较为繁琐[5]。我们通过以下两点对判断电极到位简便而实用：一是持续心电监护下电极进入一定深度后操作过程中出现窜性早搏图形；二是起搏脉冲信号引导下带电操纵电极导管至其后跟随宽大畸形的QRS波群。电极进入右心室后再适度进入，必要时稍加旋转即可实现成功到位。电极进入足够的深度后仍未出现以上征象甚至未见起搏脉冲信号多提示电极在右房内打折或已误入下腔静脉，可撤退电极，重新进入。④并发症的识别和预防。经右颈内静脉途径行紧急床边临时心脏起搏的相关并发症主要包括血管穿刺并发症如气胸、血胸、误穿颈动脉等以及电极导管操作相关并发症如心律失常、心脏穿孔、心脏压塞等。预防穿刺并发症的关键是熟悉穿刺血管解剖位置及穿刺技巧熟练。电极导管操作相关并发症多可通过回撤电极而终止相关并发症[6]。另外，放射科亦应作好准备，以防止床边临时起搏失败。
总之，在无X线透视下，应用气囊电极导管床边心脏临时起搏，具有操作快捷、成功率高、患者创伤小的特点，非常有利于危重患者的抢救。
参考文献
[1]李学斌，郭继鸿.床旁心脏临时起搏的临床应用[J].中国急救医学,2002，2(22)：113-114.
[2]杨杰孚，佟佳宾，邹彤等。置入起搏器手术方法的改进与减少相关并发症[J].中国心脏
起搏与心电生理杂志，2002，16(4)：314.
[3]李文斌，郭继鸿，张海澄等.体表心电图指导床边心脏临时起搏器植入的价值[J].临床心
电图学杂志，2007(8)：20-22。
[4]Temigan WR．Gardher We．Mahr MM，et a1．Use of the intermal jugul vein for placement
of general eathater[J]．Surg Cynecol obstet，2006：130-520.
[5]黄祖敏，马摊，杨光等.经皮心电图引导植人临时起搏电极的体会[J].临床荟萃2005,20(21)：1230-1231.
[6]郝幼敏.床旁临时心脏起搏26例分析[J].临床荟萃，2006,21(3 ):171.