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【摘要】 目的：分析Miller-Fisher综合征的临床特点及发病机制，以提高对本病的诊治水平。方法：对22例诊断为Miller-Fisher综合征患者起病形式、临床表现、辅助检查、治疗及预后进行回顾性分析，并综合文献，阐述该病的临床特点、病因和发病机制。结果：22例患者发病年龄12～67岁（平均38岁），均呈急性或亚急性起病；常见的神经系统症状包括复视、眩晕、四肢乏力；主要的神经系统体征包括眼外肌麻痹、共济失调、腱反射减弱或消失；实验室检查：脑脊液蛋白-细胞分离16例，肌电图神经性损害12例，所有患者CT和MRI检查均未发现异常。所有患者均予激素联合免疫球蛋白治疗预后良好。结论：Miller-Fisher综合症临床症状复杂，根据临床特点、结合脑脊液检查及肌电图检测能确诊，大剂量免疫球蛋白联合激素治疗预后良好。
【关键词】 Miller-Fisher综合征； 吉兰-巴雷综合征； 临床表现； 治疗
【Abstract】 Objective： To investigate the clinical features and pathogenesis of Miller Fisher syndrome （ MFS）， and deepen understanding of the disease. Method： 22 patients with MFS were analyzed retrospectively on the pattern of onset， clinical characteristics， laboratory findings， treatment and prognosis. The literature was reviewed to study the cause and clinical characteristics of MFS. Result： The MFS mainly occurred in 12-67 years（average age was 38 years old） with acute or subacute onset. The initial symptoms included piplopia， vertigo and weakness. The major physical sign included ophthalmoplegia externa， ataxia， and weak or disappeared tendon reflex. All the patients were cheeked for cerebrospinal fluid and electrophysiological examination（EMG）. Albumino-cytological separation was noted in 16 cases； 12 cases of auxiliary fibers injury were found in EMG. There was no positive findings in computer tomography （CT） or magnetic resonance imaging （MRI）. All the patients had received in intravenous immunoglobulin combining with steroids after the diagnosis， and were obviously improved at discharges. Conclusion： Miller-Fisher syndrome had a complex clinical characteristics. The diagnosis depends on the clinical features， CSF， EMG. It can be treated effectively by vein injection of immunoglobulin combining with steroids.
【Key words】 Miller-Fisher Syndrome； Guillain-Barré syndrome； Clinical Manifestation； Therapy
吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome， GBS），又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyneropathy， AIDP），是周围神经及神经根脱髓鞘病变和小血管炎症细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经病[1]。Miller-Fisher综合征是GBS的一种特殊类型或变异型。1956年由Fisher首先报道了3例出现共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹的患者，并将其视为一种独立的疾病类型[2]。此后的文献多数将此三联征作为Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher Syndrome， MFS）典型的临床表现。后续研究已证实MFS和GBS的发病机制有共同之处，但二者之间仍有所区别，尤其是感觉神经系统和中枢神经系统受累在MFS中更为常见。MFS临床表现复杂，可表现为典型的三联征，也可有多种变异型，并且可与肢体无力同时存在。MFS在临床中较为少见，因其表现复杂，诊断存在一定难度。本文将对22例MFS患者的临床资料进行分析总结并回顾文献，进一步探讨其病因、发病机制、临床特点及预后，以提高对本病的认识和诊断水平。
1 临床资料
收集2005年2月-2011年2月在解放军总医院神经内科住院治疗，资料完整，符合Miller-Fisher综合征诊断的22例患者的临床资料进行回顾性分析。入组患者中男12例，女10例。发病年龄12～67岁，平均（38.3±12.7）岁；患者住院天数为5～26 d，平均（15.4±4.6）d。整理并分析所有患者的发病诱因、临床表现、辅助检查、治疗及预后，出院后继续门诊或电话随访。 Miller-Fisher综合症的治疗原则与GBS一样，应当在诊断后尽早进行。早期予以免疫球蛋白滴注对缓解症状改善预后有重要意义，因此该治疗方案近年来受到重视，该方案通过封闭抗体达到治疗效果，疗效与血浆置换相似，且不需特殊设备。但对于有IgA先天性缺乏和严重充血性心衰或肾功能不全的患者该方案不适用。主要的不良反应为头痛、发热、过敏反应、肝肾功能损伤、血栓形成及传染病等。曾有文献报告IVIG治疗MFS后出现脑梗死的病例报道[11]。血浆置换也是治疗MFS的方案，通过清除血浆中的抗体、免疫复合物、补体等成分而发挥治疗作用。该方法需特殊仪器，仅能在有条件的医院进行，在基层医疗机构较难开展。主要的禁忌证为严重感染，心律失常，心功能不全和凝血障碍等。皮质类固醇可抑制炎症反应，减轻神经根水肿，此外糖皮质激素还有促进周围神经再生的作用，在早期使用可改善症状[12]。在无丙种球蛋白的情况下可单独使用糖皮质激素进行治疗。在临床工作中常联合使用丙种球蛋白和糖皮质激素，但有文献报道两种治疗联合的效果并不显著优于任何一种单一治疗[13]。本组病例均在病程早期确诊，因此采用激素和丙种球蛋白的联合治疗方案，治疗效果显著。
除对症治疗外还应该注意对症支持治疗，可予B族维生素及其他营养神经治疗，对于有吞咽困难的患者还应加强营养支持。文献报道中药结合穴位按压对于周围神经病的治疗有较好效果[14-15]，但目前尚无MFS治疗相关文献，可在以后的临床工作中适当开展，辅助其他治疗，观察疗效。此外，早期应进行适当的康复训练，对于合并心理障碍的患者应注意心理支持。
MFS主要的临床表现为眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失，此外部分患者还可合并头痛、声音嘶哑、吞咽困难、四肢麻木、无力等不典型表现。对于主诉头晕、复视、行走不稳，查体发现眼球运动障碍、共济失调、腱反射消失的患者，应高度怀疑MFS的可能。对于怀疑MFS诊断的患者应及时进行头颅MRI，腰穿，肌电图等相关检查，以进一步明确诊断。使用激素联合IVIG治疗效可显著改善症状。MFS总体预后相对较好，多数患者经规范治疗后症状可显著改善。
参考文献
[1]魏岗之.神经系统脱髓鞘疾病[M].北京：人民军医出版社，2003：187-197.
[2] Fisher M. An unusual Variant of acute idiopathic polyneuritis （syndrome of opthalmoplegia， ataxia and areflexia）[J]. New Eng J Med，1956，255（2）：57-65.
[3] Kwok H M， Tsui H L， Wong W Y， et al. Variants， clinical characteristics and prognostic factors of Guillain-Barre syndrome in Chinese[J]. Neurology，2013，19（suppl 1）：25.
[4] Yamaji K， Atsumi M， Saigoh K， et al. Internal ophthalmoplegia in acute oropharyneal palsy， wish anti-GQ1b IgG and anti-GT1a Ig-G antibodies[J]. No To Shinkei，2005，57（6）：523-526.
[5]李海峰，袁锦梅.Miller Fisher综合症发病机制[J].中国临床神经科学，2001，9（4）：410-413.
[6] Kusunoki S， Kaida K， Ueda M. Antibodies against gan gliosides and ganglioside complexes in Guillain-Barre syndrome： new aspects of research[J]. Biochim Biophys Acta，2008，1780（3）：441-444.
[7]郝瑟.哈里森临床神经病学[M].王得新，李继梅，赵伟泰，译.北京：人民卫生出版社，2010：436-450.
[8] Jin J Y， Ryu O H， Lee J K， et al. Recurrent Anti-GQ1b Antibody Syndrome[J]. J Korean Neurol Assoc，2014，32（1）：19-21.
[9] Kuntzer T， Antoine J C， Steck A J. Clinical features and pathophysiological basis of sensory neuronopathies （ganglionopathies） [J]. Muscle Nerve，2004，30（3）：255-268.
[10]吴磊，吴卫平，黄德晖，等.Miller-Fisher综合征和Biekerstaf脑干脑炎的临床特点及鉴别诊断[J].临床神经病学杂志，2007，21（2）：84-86.
[11] Chang T， de Alwis J S， Samarasekara N， et al. Cerebral infarction 3 weeks after intravenous immunoglobulin for Miller Fisher syndrome： a case report[J]. J Med Case Rep，2014，8（1）：100.
[12]王庆武，左新成，刘涛.糖皮质激素促进周围神经再生的免疫学机制[J].中国医学创新，2011，8（11）：172-173.
[13] San-Juan O D， Martínez-Herrera J F， García J M， et al. Miller fisher syndrome： 10 years' experience in a third-level center[J]. Eur Neurol，2009，62（3）：149-154.
[14]梁瑞伟.中西药结合加穴位按揉治疗糖尿病周围神经病变67例临床效果分析[J].中国医学创新，2011，8（16）：141-142.
[15]徐荷凤.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（7）：110-111.
（收稿日期：2014-03-11） （本文编辑：王宇）
【关键词】 Miller-Fisher综合征； 吉兰-巴雷综合征； 临床表现； 治疗
【Abstract】 Objective： To investigate the clinical features and pathogenesis of Miller Fisher syndrome （ MFS）， and deepen understanding of the disease. Method： 22 patients with MFS were analyzed retrospectively on the pattern of onset， clinical characteristics， laboratory findings， treatment and prognosis. The literature was reviewed to study the cause and clinical characteristics of MFS. Result： The MFS mainly occurred in 12-67 years（average age was 38 years old） with acute or subacute onset. The initial symptoms included piplopia， vertigo and weakness. The major physical sign included ophthalmoplegia externa， ataxia， and weak or disappeared tendon reflex. All the patients were cheeked for cerebrospinal fluid and electrophysiological examination（EMG）. Albumino-cytological separation was noted in 16 cases； 12 cases of auxiliary fibers injury were found in EMG. There was no positive findings in computer tomography （CT） or magnetic resonance imaging （MRI）. All the patients had received in intravenous immunoglobulin combining with steroids after the diagnosis， and were obviously improved at discharges. Conclusion： Miller-Fisher syndrome had a complex clinical characteristics. The diagnosis depends on the clinical features， CSF， EMG. It can be treated effectively by vein injection of immunoglobulin combining with steroids.
【Key words】 Miller-Fisher Syndrome； Guillain-Barré syndrome； Clinical Manifestation； Therapy
吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome， GBS），又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyneropathy， AIDP），是周围神经及神经根脱髓鞘病变和小血管炎症细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经病[1]。Miller-Fisher综合征是GBS的一种特殊类型或变异型。1956年由Fisher首先报道了3例出现共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹的患者，并将其视为一种独立的疾病类型[2]。此后的文献多数将此三联征作为Miller-Fisher综合征（Miller-Fisher Syndrome， MFS）典型的临床表现。后续研究已证实MFS和GBS的发病机制有共同之处，但二者之间仍有所区别，尤其是感觉神经系统和中枢神经系统受累在MFS中更为常见。MFS临床表现复杂，可表现为典型的三联征，也可有多种变异型，并且可与肢体无力同时存在。MFS在临床中较为少见，因其表现复杂，诊断存在一定难度。本文将对22例MFS患者的临床资料进行分析总结并回顾文献，进一步探讨其病因、发病机制、临床特点及预后，以提高对本病的认识和诊断水平。
1 临床资料
收集2005年2月-2011年2月在解放军总医院神经内科住院治疗，资料完整，符合Miller-Fisher综合征诊断的22例患者的临床资料进行回顾性分析。入组患者中男12例，女10例。发病年龄12～67岁，平均（38.3±12.7）岁；患者住院天数为5～26 d，平均（15.4±4.6）d。整理并分析所有患者的发病诱因、临床表现、辅助检查、治疗及预后，出院后继续门诊或电话随访。 Miller-Fisher综合症的治疗原则与GBS一样，应当在诊断后尽早进行。早期予以免疫球蛋白滴注对缓解症状改善预后有重要意义，因此该治疗方案近年来受到重视，该方案通过封闭抗体达到治疗效果，疗效与血浆置换相似，且不需特殊设备。但对于有IgA先天性缺乏和严重充血性心衰或肾功能不全的患者该方案不适用。主要的不良反应为头痛、发热、过敏反应、肝肾功能损伤、血栓形成及传染病等。曾有文献报告IVIG治疗MFS后出现脑梗死的病例报道[11]。血浆置换也是治疗MFS的方案，通过清除血浆中的抗体、免疫复合物、补体等成分而发挥治疗作用。该方法需特殊仪器，仅能在有条件的医院进行，在基层医疗机构较难开展。主要的禁忌证为严重感染，心律失常，心功能不全和凝血障碍等。皮质类固醇可抑制炎症反应，减轻神经根水肿，此外糖皮质激素还有促进周围神经再生的作用，在早期使用可改善症状[12]。在无丙种球蛋白的情况下可单独使用糖皮质激素进行治疗。在临床工作中常联合使用丙种球蛋白和糖皮质激素，但有文献报道两种治疗联合的效果并不显著优于任何一种单一治疗[13]。本组病例均在病程早期确诊，因此采用激素和丙种球蛋白的联合治疗方案，治疗效果显著。
除对症治疗外还应该注意对症支持治疗，可予B族维生素及其他营养神经治疗，对于有吞咽困难的患者还应加强营养支持。文献报道中药结合穴位按压对于周围神经病的治疗有较好效果[14-15]，但目前尚无MFS治疗相关文献，可在以后的临床工作中适当开展，辅助其他治疗，观察疗效。此外，早期应进行适当的康复训练，对于合并心理障碍的患者应注意心理支持。
MFS主要的临床表现为眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失，此外部分患者还可合并头痛、声音嘶哑、吞咽困难、四肢麻木、无力等不典型表现。对于主诉头晕、复视、行走不稳，查体发现眼球运动障碍、共济失调、腱反射消失的患者，应高度怀疑MFS的可能。对于怀疑MFS诊断的患者应及时进行头颅MRI，腰穿，肌电图等相关检查，以进一步明确诊断。使用激素联合IVIG治疗效可显著改善症状。MFS总体预后相对较好，多数患者经规范治疗后症状可显著改善。
参考文献
[1]魏岗之.神经系统脱髓鞘疾病[M].北京：人民军医出版社，2003：187-197.
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[5]李海峰，袁锦梅.Miller Fisher综合症发病机制[J].中国临床神经科学，2001，9（4）：410-413.
[6] Kusunoki S， Kaida K， Ueda M. Antibodies against gan gliosides and ganglioside complexes in Guillain-Barre syndrome： new aspects of research[J]. Biochim Biophys Acta，2008，1780（3）：441-444.
[7]郝瑟.哈里森临床神经病学[M].王得新，李继梅，赵伟泰，译.北京：人民卫生出版社，2010：436-450.
[8] Jin J Y， Ryu O H， Lee J K， et al. Recurrent Anti-GQ1b Antibody Syndrome[J]. J Korean Neurol Assoc，2014，32（1）：19-21.
[9] Kuntzer T， Antoine J C， Steck A J. Clinical features and pathophysiological basis of sensory neuronopathies （ganglionopathies） [J]. Muscle Nerve，2004，30（3）：255-268.
[10]吴磊，吴卫平，黄德晖，等.Miller-Fisher综合征和Biekerstaf脑干脑炎的临床特点及鉴别诊断[J].临床神经病学杂志，2007，21（2）：84-86.
[11] Chang T， de Alwis J S， Samarasekara N， et al. Cerebral infarction 3 weeks after intravenous immunoglobulin for Miller Fisher syndrome： a case report[J]. J Med Case Rep，2014，8（1）：100.
[12]王庆武，左新成，刘涛.糖皮质激素促进周围神经再生的免疫学机制[J].中国医学创新，2011，8（11）：172-173.
[13] San-Juan O D， Martínez-Herrera J F， García J M， et al. Miller fisher syndrome： 10 years' experience in a third-level center[J]. Eur Neurol，2009，62（3）：149-154.
[14]梁瑞伟.中西药结合加穴位按揉治疗糖尿病周围神经病变67例临床效果分析[J].中国医学创新，2011，8（16）：141-142.
[15]徐荷凤.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（7）：110-111.
（收稿日期：2014-03-11） （本文编辑：王宇）