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【摘 要】 目的：探讨老年病人胆道良性疾病的手术治疗方法及疗效。方法:梳理我院自2010年3月至2011年4月收治的117例65岁以上老年病人胆道良性疾病的手术治疗情况。结果:所有病例全部为行手术治疗，术后中毒性休克并发多脏器功能衰竭并死亡1例,切口感染2例，胸腔积液3例，肺部感染8例，术后并发症发生率为12%，除1人死亡外，其余全部康复出院。结论:高龄不是胆道手术的禁忌症，选择合适的病例、恰当的手术时机及手术方式是降低并发症和病死率的关键。
【关键词】 老年人；良性胆道疾病；外科手术；并发
随着老年胆囊炎，胆石症的发病率的上升，从外科角度上治疗老年人胆囊炎、胆石症也是一个值得重视的问题。由于老年人在生理、病理等方面都有其独特特点，因此，他们的外科治疗也有其特殊性。必须选择适宜时机手术，正确地评估患者全身状况和并存病。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院2010年3月至2011年4月胆道手术117例，其中年龄均大于65岁，其中男52例，女65例，男女之比为1：1.25.年龄最大87岁.最小65岁，平均71.2岁.
1.2 疾病种类及并存疾病
慢性结石性胆囊炎49例，急性结石性胆囊炎18例，胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石35例，肝内外胆管结石15例。其中胆囊坏疽穿孔12例，急性梗阻性化脓性胆管炎5例，胆源性胰腺炎9例，胆道术后胆总管结石11例。本组有72例术前合并其他一种或一种以上疾病，占62%，依次为高血压病35例，糖尿病25例，心律失常19例，慢性呼吸道疾病11例，脑梗塞恢复期9例等。
1.3 临床表现
胆道良性疾病以发作性右上腹胀痛或绞痛为主要表现，急性伴发热者30例，占26%，伴黄疸37例，占32%，腹痛、发热、黄疸同时出现10例，占9%。
1.4 手术类型
117例中，行单纯胆囊切除67例，胆道探查取石+“T”型管引流41例，胆总管空肠Roux－Y吻合术9例。
2 结果
本组治愈116例，占99%。死亡1例，为梗阻性胆管炎，中毒性休克并发多脏器功能衰竭。术后肺部感染8例，切口感染2例，胸腔积液3例，中毒性休克并发多脏器功能衰竭并死亡1例，并发症发生率为12%。
3 讨论
3.1 年人胆道疾病的特点
3.1.1 免疫力低下，重要脏器功能退化，诸多器官生理系统储备能力减退
3.1.2 老年人机体反应差，对疾病的敏感性降低
多数患者发热一般都不超过38.5℃(63.4%),WBC <15×109/L(92.6%),老年患者病后有不少患者腹部体征不典型。由于老年人腹部肌肉萎缩，腹壁松弛(尤其是妇女)，有的老年人皮下脂肪较多，致使腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征不典型，常导致临床医师不能及早作出诊断及处理，以致延误治疗机会。
3.2 并存病及并发症严重
随着全身组织器官的退化，一些重要器官代偿能力也减弱，肝胆重量减轻，肝血流量减少，功能发生改变，如肝糖元、抗坏血酸、蛋白合成减少，原浆微粒体的药物代谢作用降低；胆囊壁硬而脆，胆囊收缩力差，易穿孔形成腹膜炎，Oddi括约肌老化出现腺肌瘤样改变；胆流受阻，容量减少，胆汁淤积，胆固醇浓度增高易形成结石。老年人乳头旁十二指肠憩室发生率为6.7%，常成为胆石形成的场所，约65%~85%憩室患者伴有胆石。同时随着年龄的增大，老年人体内各脏器也发生重大改变，各种应激能力也相应降低。因此，常有多种伴随病发生，如冠心病，糖尿病，肝、肾、心、肺功能不全等等。往往有不少患者碍于有诸多伴发病而恐惧手术治疗。有时因合并症而掩盖腹部临床表现，限制进一步检查，故给诊断、治疗带来一定的困难，造成不良后果。手术创伤的大小，手术时间的长短，无疑对术后并发症的产生有必然联系，因此对待对老年患者要格外考虑这方面。我们认为对高龄胆道患者的手术原则是尽可能操作简单有效，创伤小，时间短，不能盲目追求彻底而扩大手术范围，以免手后发生严重并发症。
3.3 手术治疗
由于老年人患者生理特征比较特殊，表现在免疫力低下，代偿能力差，发生中毒性休克的机会也较大，再加之老年患者常有伴随病存在，致使外科医师对手术与否抉择不定。同时，由于老年患者年龄一般较大大，人到老年全身各器官退化，出现不同程度功能不全，有的还存在潜在的损害或多系统多个器官的疾病。据统计：每个老年人平均罹患1.6个以上器官的病变：心血管疾病占50%~60%，其中心功能不全者占10%，此外尚有常见的肺功能障碍、糖尿病、肾病等.这些并存病的存在使原有胆道疾病治疗复杂化，增加手术治疗的危险因素。术后并发病如心肌梗塞、肺不张、肺炎、伤口裂开增多。因而会有很多伴发病，要采取谨慎态度。老年人一般耐受能力较差，因此手术过程中要采取简单而且有效的方式比较好，手术中应抓住主要方面，手术方式力求从简。没有必要做较多的手术前的处理，以免因为手术时间严惩出现手术意外，胆道术后肝内胆管结石多次发作的可行胆肠内引流术，同时腹腔内应彻底引流，注意在手术即将开始前使用足量抗生素，使手术期间血液和组织维持有效的杀菌浓度，能收到最佳的预防效果。防止术后并发症、后遗症的发生。
对65岁以上老年胆道疾病患者，要考虑老年人的特殊生理以及心理特点，选择恰当的手术时间以便降低并发症和手术死亡率的发生。
参考文献
[1]杨再忠.老年胆囊炎胆石症88例外科治疗体会[J」.普外基础与临床杂志，1997，4(l):50.
[2]陈焰，罗开元，张冰.老年性胆管结石临床特点分析[J」.临床外科杂志，1997，5(5):273.
[3]凌宝存，胡波，徐其佐.超高龄患者腹部外科手术的围手术期处理[J].中华外科杂志，2000，9(6):546-548.
【关键词】 老年人；良性胆道疾病；外科手术；并发
随着老年胆囊炎，胆石症的发病率的上升，从外科角度上治疗老年人胆囊炎、胆石症也是一个值得重视的问题。由于老年人在生理、病理等方面都有其独特特点，因此，他们的外科治疗也有其特殊性。必须选择适宜时机手术，正确地评估患者全身状况和并存病。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院2010年3月至2011年4月胆道手术117例，其中年龄均大于65岁，其中男52例，女65例，男女之比为1：1.25.年龄最大87岁.最小65岁，平均71.2岁.
1.2 疾病种类及并存疾病
慢性结石性胆囊炎49例，急性结石性胆囊炎18例，胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石35例，肝内外胆管结石15例。其中胆囊坏疽穿孔12例，急性梗阻性化脓性胆管炎5例，胆源性胰腺炎9例，胆道术后胆总管结石11例。本组有72例术前合并其他一种或一种以上疾病，占62%，依次为高血压病35例，糖尿病25例，心律失常19例，慢性呼吸道疾病11例，脑梗塞恢复期9例等。
1.3 临床表现
胆道良性疾病以发作性右上腹胀痛或绞痛为主要表现，急性伴发热者30例，占26%，伴黄疸37例，占32%，腹痛、发热、黄疸同时出现10例，占9%。
1.4 手术类型
117例中，行单纯胆囊切除67例，胆道探查取石+“T”型管引流41例，胆总管空肠Roux－Y吻合术9例。
2 结果
本组治愈116例，占99%。死亡1例，为梗阻性胆管炎，中毒性休克并发多脏器功能衰竭。术后肺部感染8例，切口感染2例，胸腔积液3例，中毒性休克并发多脏器功能衰竭并死亡1例，并发症发生率为12%。
3 讨论
3.1 年人胆道疾病的特点
3.1.1 免疫力低下，重要脏器功能退化，诸多器官生理系统储备能力减退
3.1.2 老年人机体反应差，对疾病的敏感性降低
多数患者发热一般都不超过38.5℃(63.4%),WBC <15×109/L(92.6%),老年患者病后有不少患者腹部体征不典型。由于老年人腹部肌肉萎缩，腹壁松弛(尤其是妇女)，有的老年人皮下脂肪较多，致使腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征不典型，常导致临床医师不能及早作出诊断及处理，以致延误治疗机会。
3.2 并存病及并发症严重
随着全身组织器官的退化，一些重要器官代偿能力也减弱，肝胆重量减轻，肝血流量减少，功能发生改变，如肝糖元、抗坏血酸、蛋白合成减少，原浆微粒体的药物代谢作用降低；胆囊壁硬而脆，胆囊收缩力差，易穿孔形成腹膜炎，Oddi括约肌老化出现腺肌瘤样改变；胆流受阻，容量减少，胆汁淤积，胆固醇浓度增高易形成结石。老年人乳头旁十二指肠憩室发生率为6.7%，常成为胆石形成的场所，约65%~85%憩室患者伴有胆石。同时随着年龄的增大，老年人体内各脏器也发生重大改变，各种应激能力也相应降低。因此，常有多种伴随病发生，如冠心病，糖尿病，肝、肾、心、肺功能不全等等。往往有不少患者碍于有诸多伴发病而恐惧手术治疗。有时因合并症而掩盖腹部临床表现，限制进一步检查，故给诊断、治疗带来一定的困难，造成不良后果。手术创伤的大小，手术时间的长短，无疑对术后并发症的产生有必然联系，因此对待对老年患者要格外考虑这方面。我们认为对高龄胆道患者的手术原则是尽可能操作简单有效，创伤小，时间短，不能盲目追求彻底而扩大手术范围，以免手后发生严重并发症。
3.3 手术治疗
由于老年人患者生理特征比较特殊，表现在免疫力低下，代偿能力差，发生中毒性休克的机会也较大，再加之老年患者常有伴随病存在，致使外科医师对手术与否抉择不定。同时，由于老年患者年龄一般较大大，人到老年全身各器官退化，出现不同程度功能不全，有的还存在潜在的损害或多系统多个器官的疾病。据统计：每个老年人平均罹患1.6个以上器官的病变：心血管疾病占50%~60%，其中心功能不全者占10%，此外尚有常见的肺功能障碍、糖尿病、肾病等.这些并存病的存在使原有胆道疾病治疗复杂化，增加手术治疗的危险因素。术后并发病如心肌梗塞、肺不张、肺炎、伤口裂开增多。因而会有很多伴发病，要采取谨慎态度。老年人一般耐受能力较差，因此手术过程中要采取简单而且有效的方式比较好，手术中应抓住主要方面，手术方式力求从简。没有必要做较多的手术前的处理，以免因为手术时间严惩出现手术意外，胆道术后肝内胆管结石多次发作的可行胆肠内引流术，同时腹腔内应彻底引流，注意在手术即将开始前使用足量抗生素，使手术期间血液和组织维持有效的杀菌浓度，能收到最佳的预防效果。防止术后并发症、后遗症的发生。
对65岁以上老年胆道疾病患者，要考虑老年人的特殊生理以及心理特点，选择恰当的手术时间以便降低并发症和手术死亡率的发生。
参考文献
[1]杨再忠.老年胆囊炎胆石症88例外科治疗体会[J」.普外基础与临床杂志，1997，4(l):50.
[2]陈焰，罗开元，张冰.老年性胆管结石临床特点分析[J」.临床外科杂志，1997，5(5):273.
[3]凌宝存，胡波，徐其佐.超高龄患者腹部外科手术的围手术期处理[J].中华外科杂志，2000，9(6):546-548.