论文部分内容阅读
【摘要】目的:探讨确保血管条件差、准备化疗的乳腺癌患者成功留置PICC的方法。方法:对肘部血管看不到、摸不到的29例乳腺癌患者及肉眼下置管失败的9例乳腺癌患者在B超引导下行PICC置管术。结果:38例均置管成功，置管成功率100%，发生送管困难和异位0例。结论:B超引导可以帮助血管条件差的患者成功留置PICC管。
【关键词】超声；PICC置管；异导管位；送管困难；乳腺癌
【中图分类号】R472.9【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0363-01The clinical application of PICC method guided by B ultrasonic
Lin JiaxuanChen MiaoxiaHuang QunaiHuang Shiju
【Abstract】Objective: To investigate the successful way of doing PICC in breast cancer patients who were going to do chemotherapy with poor vascular conditions. Methods: Doing PICC guided by B ultrasonic. In our study, we did PICC by B ultrasonic to 29 breast cancer patients with poor vascular conditions and 9 breast cancer patients failed to do PICC in the elbow. Results :There were 38 patients did PICC successfully and none was hard to indwell, ectopic or failed. The catheter success rate was 100%. Conclusion : B ultrasonic can help patients with poor vascular condition to do PICC successfully.
【Key words】Bultrasonic；Peripherally Inserted Central Catheter； catheter malposition；catheter difficult ；breast cancer乳腺癌患者术后为防止患侧上肢肿胀，静脉输液一般禁用患侧上肢静脉，下肢静脉易于栓塞也不宜采用，往往只有健侧上肢静脉可供选用。为了保护血管和保证化疗顺利完成，乳腺癌患者常选择留置PICC[1]。如果健侧上肢血管条件差，静脉既看不到又摸不到，对乳腺癌术后化疗患者留置PICC带来了难题。为此 ，笔者2009年1月始开展了B超引导下PICC置管方法，已实施了38例，置管成功率100%，解决了PICC置管困难的难题，现报道如下。
1临床资料
2009年1月～2011年6月B超引导下留置PICC 38例，均顺利置管，置管成功率100%。38例均为乳腺癌术后7～12d准备化疗的女患者，年龄34～69岁，中位年龄49岁。其中29例因血管摸不到看不到，肘部無血管可穿刺，直接选择B超引导下留置PICC；9例为肉眼下即无B超引导下置管失败，遂选择B超引导下留置PICC。
2操作步骤和方法
2.1准备工作
2.1.1核对医嘱及检查结果:核对患者的PICC置管医嘱，开好置管后了解PICC尖端位置的胸部正位片的X光单，查看血常规结果，留意白细胞、血小板、凝血时间、HIV、梅毒二项、乙肝病毒抗原抗体结果。
2.1.2用物准备:血管超声仪1台，耦合剂,型号为4Fr、导管长度为60cm、美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC 1条， PICC穿刺包1个，手术衣1件，2%利多卡因5ml，1ml 注射器1个，安尔碘Ⅱ型，75%酒精，棉签，无粉手套1套，明胶海绵1片，自粘绷带1卷，止血带，皮尺。
2.1.3穿刺前准备:PICC专科护士向患者及家属解释留置PICC管的目的，B超引导的必要性，可能发生的并发症及其预防措施，PICC维护知识，签PICC置管知情同意书。
2.1.4患者准备:排空大小便，测体温，指导患者进行送管时体位配合的训练，说明体位配合是为了防止PICC异位至颈静脉。
2.1.5选择血管:为方便操作，超声引导设备摆放于患者头侧，扎止血带，用超声探头探查肱动脉，肱动脉用探头轻压不会瘪塌并仍可见其博动，肱静脉紧贴肱动脉内侧，之后探头向内向上缓慢移动探头找到贵要静脉，贵要静脉可被探头压瘪，且不见其搏动。选定穿刺点后在该处皮肤上做标记，松开止血带。
2.1.6摆体位:置管侧上肢外展90°，前臂与上臂之间在肘部成90°夹角。
2.1.7测量置管长度:正确测量置管长度及肘上10cm臂围。穿刺点标记处至右锁骨头之间的距离+3cm作为置管长度。
2.2置管过程:上臂下垫治疗巾，先用75%酒精棉球按顺时针-逆时针-顺时针方向擦拭3遍，再用安尔碘棉球按顺时针-逆时针-顺时针方向消毒3遍。消毒范围为以穿刺点为中心，上下缘超过10cm，左右超过臂缘，最好消毒整个上肢。穿手术衣，戴无粉无菌手套，铺无菌巾和孔巾，抽吸1ml 2%利多卡因，抽吸2个20ml肝素钠盐水（由0.9%NS+肝素钠注射液2ml配制而成）。检查及预冲PICC管、减压套筒、延长管、肝素帽等。将B超探头用无菌塑料套套好，用无菌橡皮筋把无菌塑料套套扎在探头手柄上，注意保持探头与塑料套平贴、无皱褶、无气泡，以免影响成像。准备1块生理盐水纱布，用于在穿刺点周围擦拭，以便成像。让助手扎止血带，并嘱患者握拳，左手持探头垂直于皮肤进行探查，使血管影像位于屏幕的中间，找到穿刺点，右手持穿刺套管针，目视显示屏图像，呈20～30°角缓慢进针，当在显示屏上看见血管横切面顶部有被外力压迫略为变形之后又恢复的动态画面，就是穿刺针尖刺破血管进入血管的图像，此时可见到套管针有回血，右手将套管针放平，再慢慢进针少许，可看到针在血管内时，小心移开探头，右手注意固定好穿刺套管针，左手轻轻地沿着贵要静脉走向送套管，嘱助手松止血带，嘱患者松拳，拔出针芯，缓慢送管，当管送至15cm左右时，指导患者配合体位，让患者下颌紧贴胸骨，一直贴紧转向插管侧，再送管至预定长度后嘱患者放松体位。然后用探头沿着上臂贵要静脉探查PICC管的走向，检查管是否已进入锁骨下静脉，注意观察管有无异位至颈静脉。PICC管已进入锁骨下静脉，用左手固定好穿刺口导管，右手拔导丝，管外露5～7cm，修剪导管，接减压套筒，接延长管，回抽血，用肝素钠盐水封管，用明胶海绵按压穿刺口以止血，用透明敷贴固定，外加自粘绷带加压止血。
2.3证实PICC管尖端位置:行胸片正位片，了解PICC管尖端位置。
3结果
38例B超引导下PICC置管均成功，PICC管尖端位置理想，位于T6～7水平，0例发生异位，0例发生送管困难。2009年1月-2011年6月对我科乳腺癌患者在肉眼下即无B超引导下行PICC置管158例，其中发生PICC异位19例，经正位处理成功18例；发生送管困难12例，对症处理后置管成功10例；1例PICC异位无法正位成功，欲再次静脉穿刺置管，但因血管脆而细无法穿刺成功；1例曾经肘部头静脉穿刺、1例曾经肘部贵要静脉穿刺，发生送管困难，经处理仍无法送管，拔出导管欲重新穿刺置管，但无血管可选；6例因肘部血管条件太差而静脉穿刺失败。置管失败的9例遂行B超引导下置管，均置管成功。
4讨论
B超引导下PICC管置管成功率高，且不易发生PICC异位及送管困难，解决了血管条件差患者的PICC置管难题，也是临床上肉眼下PICC置管不成功的补救措施。肘部血管条件不好的病例，最好直接选择B超引导下PICC置管术，以免增加患者的痛苦及感染的机会。操作时特别注意无菌技术，预防静脉炎的发生。参考文献
[1]林嘉旋，黄水英，黄群爱．乳腺癌患者PICC发生异位的正位处理[J]．护士进修杂志，2011,26（6）：544～545
【关键词】超声；PICC置管；异导管位；送管困难；乳腺癌
【中图分类号】R472.9【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0363-01The clinical application of PICC method guided by B ultrasonic
Lin JiaxuanChen MiaoxiaHuang QunaiHuang Shiju
【Abstract】Objective: To investigate the successful way of doing PICC in breast cancer patients who were going to do chemotherapy with poor vascular conditions. Methods: Doing PICC guided by B ultrasonic. In our study, we did PICC by B ultrasonic to 29 breast cancer patients with poor vascular conditions and 9 breast cancer patients failed to do PICC in the elbow. Results :There were 38 patients did PICC successfully and none was hard to indwell, ectopic or failed. The catheter success rate was 100%. Conclusion : B ultrasonic can help patients with poor vascular condition to do PICC successfully.
【Key words】Bultrasonic；Peripherally Inserted Central Catheter； catheter malposition；catheter difficult ；breast cancer乳腺癌患者术后为防止患侧上肢肿胀，静脉输液一般禁用患侧上肢静脉，下肢静脉易于栓塞也不宜采用，往往只有健侧上肢静脉可供选用。为了保护血管和保证化疗顺利完成，乳腺癌患者常选择留置PICC[1]。如果健侧上肢血管条件差，静脉既看不到又摸不到，对乳腺癌术后化疗患者留置PICC带来了难题。为此 ，笔者2009年1月始开展了B超引导下PICC置管方法，已实施了38例，置管成功率100%，解决了PICC置管困难的难题，现报道如下。
1临床资料
2009年1月～2011年6月B超引导下留置PICC 38例，均顺利置管，置管成功率100%。38例均为乳腺癌术后7～12d准备化疗的女患者，年龄34～69岁，中位年龄49岁。其中29例因血管摸不到看不到，肘部無血管可穿刺，直接选择B超引导下留置PICC；9例为肉眼下即无B超引导下置管失败，遂选择B超引导下留置PICC。
2操作步骤和方法
2.1准备工作
2.1.1核对医嘱及检查结果:核对患者的PICC置管医嘱，开好置管后了解PICC尖端位置的胸部正位片的X光单，查看血常规结果，留意白细胞、血小板、凝血时间、HIV、梅毒二项、乙肝病毒抗原抗体结果。
2.1.2用物准备:血管超声仪1台，耦合剂,型号为4Fr、导管长度为60cm、美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC 1条， PICC穿刺包1个，手术衣1件，2%利多卡因5ml，1ml 注射器1个，安尔碘Ⅱ型，75%酒精，棉签，无粉手套1套，明胶海绵1片，自粘绷带1卷，止血带，皮尺。
2.1.3穿刺前准备:PICC专科护士向患者及家属解释留置PICC管的目的，B超引导的必要性，可能发生的并发症及其预防措施，PICC维护知识，签PICC置管知情同意书。
2.1.4患者准备:排空大小便，测体温，指导患者进行送管时体位配合的训练，说明体位配合是为了防止PICC异位至颈静脉。
2.1.5选择血管:为方便操作，超声引导设备摆放于患者头侧，扎止血带，用超声探头探查肱动脉，肱动脉用探头轻压不会瘪塌并仍可见其博动，肱静脉紧贴肱动脉内侧，之后探头向内向上缓慢移动探头找到贵要静脉，贵要静脉可被探头压瘪，且不见其搏动。选定穿刺点后在该处皮肤上做标记，松开止血带。
2.1.6摆体位:置管侧上肢外展90°，前臂与上臂之间在肘部成90°夹角。
2.1.7测量置管长度:正确测量置管长度及肘上10cm臂围。穿刺点标记处至右锁骨头之间的距离+3cm作为置管长度。
2.2置管过程:上臂下垫治疗巾，先用75%酒精棉球按顺时针-逆时针-顺时针方向擦拭3遍，再用安尔碘棉球按顺时针-逆时针-顺时针方向消毒3遍。消毒范围为以穿刺点为中心，上下缘超过10cm，左右超过臂缘，最好消毒整个上肢。穿手术衣，戴无粉无菌手套，铺无菌巾和孔巾，抽吸1ml 2%利多卡因，抽吸2个20ml肝素钠盐水（由0.9%NS+肝素钠注射液2ml配制而成）。检查及预冲PICC管、减压套筒、延长管、肝素帽等。将B超探头用无菌塑料套套好，用无菌橡皮筋把无菌塑料套套扎在探头手柄上，注意保持探头与塑料套平贴、无皱褶、无气泡，以免影响成像。准备1块生理盐水纱布，用于在穿刺点周围擦拭，以便成像。让助手扎止血带，并嘱患者握拳，左手持探头垂直于皮肤进行探查，使血管影像位于屏幕的中间，找到穿刺点，右手持穿刺套管针，目视显示屏图像，呈20～30°角缓慢进针，当在显示屏上看见血管横切面顶部有被外力压迫略为变形之后又恢复的动态画面，就是穿刺针尖刺破血管进入血管的图像，此时可见到套管针有回血，右手将套管针放平，再慢慢进针少许，可看到针在血管内时，小心移开探头，右手注意固定好穿刺套管针，左手轻轻地沿着贵要静脉走向送套管，嘱助手松止血带，嘱患者松拳，拔出针芯，缓慢送管，当管送至15cm左右时，指导患者配合体位，让患者下颌紧贴胸骨，一直贴紧转向插管侧，再送管至预定长度后嘱患者放松体位。然后用探头沿着上臂贵要静脉探查PICC管的走向，检查管是否已进入锁骨下静脉，注意观察管有无异位至颈静脉。PICC管已进入锁骨下静脉，用左手固定好穿刺口导管，右手拔导丝，管外露5～7cm，修剪导管，接减压套筒，接延长管，回抽血，用肝素钠盐水封管，用明胶海绵按压穿刺口以止血，用透明敷贴固定，外加自粘绷带加压止血。
2.3证实PICC管尖端位置:行胸片正位片，了解PICC管尖端位置。
3结果
38例B超引导下PICC置管均成功，PICC管尖端位置理想，位于T6～7水平，0例发生异位，0例发生送管困难。2009年1月-2011年6月对我科乳腺癌患者在肉眼下即无B超引导下行PICC置管158例，其中发生PICC异位19例，经正位处理成功18例；发生送管困难12例，对症处理后置管成功10例；1例PICC异位无法正位成功，欲再次静脉穿刺置管，但因血管脆而细无法穿刺成功；1例曾经肘部头静脉穿刺、1例曾经肘部贵要静脉穿刺，发生送管困难，经处理仍无法送管，拔出导管欲重新穿刺置管，但无血管可选；6例因肘部血管条件太差而静脉穿刺失败。置管失败的9例遂行B超引导下置管，均置管成功。
4讨论
B超引导下PICC管置管成功率高，且不易发生PICC异位及送管困难，解决了血管条件差患者的PICC置管难题，也是临床上肉眼下PICC置管不成功的补救措施。肘部血管条件不好的病例，最好直接选择B超引导下PICC置管术，以免增加患者的痛苦及感染的机会。操作时特别注意无菌技术，预防静脉炎的发生。参考文献
[1]林嘉旋，黄水英，黄群爱．乳腺癌患者PICC发生异位的正位处理[J]．护士进修杂志，2011,26（6）：544～545