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关键词：评判性思维；急诊；临床护理决策；应用
近年来迅速发展的急诊急救护理专业，在应对各类突发性卫生事件和挽救患者生命，减轻患者痛苦中承担着越来越重要的作用。因此急诊护士面临着前所未有的巨大挑战。他们必须能在具有挑战性的护理环境中完成高质量的护理行为。急诊护士应熟练掌握急救专科知识，技能及相应的软技能，在紧急情况下能对患者实施及时，准确的整体救治和监护。从而提高抢救成功率。有研究指出，急诊护士要在第一时间迅速地对患者进行评估和判断，并正确地应用合适的干预措施。一名急诊护士在8小时的工作中需要进行50个重大的临床决定[1]。因此急诊护士评判性思维能力的培养，具备与应用突显重要。
1.评判性思维[ Criticalthinking]
1.1评判性思维是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判性理论和思维方式。70年代开始应用于教学 领域，本质是培养学生具有一种辩证施治，反思能力和建设性批判精神；80 年代初，评判性思维理论被引入护理领域；1989年美国护理联盟（the national league fou nursing NLN）在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要标准[2]。
1.2评判性思维也称批评性思维，是指人体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有的知识和经验进行分析推理，做出合理判断。在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法进行选择，能够正确进行取舍。从护理的角度来看，评判性思维能力是对临床复杂护理问题所进行的有目的的，有意义的自我调控性判断，反思，推理及决策的过程。判断性思维是主动思考，审慎开放的过程。护理评判性思维包括三个层次：基础层次，复杂层次和尽职层次。而评判思维标准包括：智力标准和专业标准。明确标准可以使护理人员的思维更为可靠，有效，从而做出恰当的临床护理决策[3]。
1.3评判性思维能力的特征：（1）认知特征：人的认知特征包括能应用所学的知识收集资料，识别信息资料，发现问题，提出问题，提出假设和可选择的解决途径方法，找到论点的论据，排除错误的判断或推理，构建实现目标的方案，评判出最佳选择。（2）独立认知和监控能力：是指有意识的对自己的思维活动过程进行反思和控制调整。（3）人格特征：包括自信，不黙守陈规，有客观的态度，对所学的知识始终保持研究的态度，有好奇心和灵活性，愿意不断的改变自己。（4）科学价值观：是指对专业的认识，是一种正向的、内化的信念，有良好的职业道德和职业标准[4]。
2.评判性思维在护理临床，尤其在急诊护理临床实践中的广泛应用。
2.1可以帮助护理人员进行有效的护理决策，为服务对象提供高质量的护理服务。临床护理工作中，护理程序为解决护理问题提供了科学方法，为护理人员的思维提供了结构框架。评判性思维能使临床护理人员在护理秩序的各个步骤中做出更加合理的有效决策。评判性思维既可以只对一个特定的服务对象或临床情境做出判断，也可以是对选择最好的干预措施做出决策。急诊科护理人员评判性思考临床情境时，首先要明确思维的目的，确定思维的目的可以使护理人员的思考指向同一目标，比如急性酒精中毒伴发外伤患者就诊时，思维指向首先是判断何者病情更严重或危及生命。此外要求护理人员除了学习专业知识外，还必须学习生物科学，社会科学和人文科学知识，以构建坚实的护理知识和技能基础。如抽搐伴意识障碍患者，思维第一导向是该患者属器质性？还是精神性（心里性）？从而有针对性地进行治疗和护理，急诊科护士工作中更多的是配合医生对危急重症病人进行救治。因此在急诊护理实践中，低年资护理人员可以请教有经验的同事，护理教育者，护士长，参考专业文献资料，求助于专业机构或医院政策和秩序规范，以及服务对象权力法案。而对急诊科复杂的临床情景，护理人员只有具备足够的知识储备，包括专业知识和相关领域知识，才能评判性地理解各种资料的意义，进而做出相应的临床护理决策。
2，2急诊救护患者往往因就诊时间紧迫，数量众多，病情错综复杂，且变化迅速等，急诊医生无法尽早准确判断疾病状态即缺乏预见性。实际上通常需要医护人员在短时间快速检测出危重患者并给与救治以减少延迟诊治带来的额外伤亡。在科学性和不确定性之间寻求最佳平衡点，是临床医学艺术性的体现，也是医生护士综合素质的反应。急诊护士在获得患者准确临床依据前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者主要临床护理问题，应用最佳科学证据做出诊疗护理决策，同时在患者的合作下接受和执行这种决策，从而尽可能取得最好的临床效果。临床思维是医疗诊治和护理工作的核心，采集并判断病人的主诉，症状，体征，去伪存真，分辨主次及其间的相关性，同时参考各种检测结果，结合自己的专业知识和临床经验作出正确的诊治。现代医学模式还要求医护人员要有很高的心理品质 ，具备良好的心理环境。
2.3急诊科的特点就体现在一个“急”字，因而从院前急救、分诊、院内急救与转运，每个环节都需要护理人员迅速应用评判性思维做出护理抉择。目前在我国急救与国际接轨的学术研究中，院前急救受到各方面的高度重视。从政府到医疗机构都在做出各种努力，如心肌梗塞，脑梗塞，心肺复苏，外伤等，院前急救起到相当大的作用。黄金1h小时。白金10min已是急救医学界公认的著名的研究课题。在分诊时，不仅要尽快分清轻重缓急，决定谁先救治，还需要考虑病人的救治过程需要哪些医疗资源，特别是当灾害事故降临，急诊资源严重缺乏时，更要应用评判性思维给最多的人最大限度的治疗，使更多的人能存活。比如说2011年四月份我院急诊科救治突发严重“瘦肉精”食物中毒141例患者时，调动了全院医护和后勤人员的力量，在最短的时间内，应用评判性思维使所有病人，无论轻重危急都得到了有效的救治，受到了上级部门的肯定和好评。
2.5急诊科病人进行科内救治也需要应用评判性思维，按轻重缓急，首先对所有病人生命体征迅速做出评判。评估和测定病情时利用“从头到脚法”和“系统法” 相结合，从以下各组织气管和系统中及时准确评估，做出准确判断和监护。 2.6 对危重病人评估后迅速做出临床护理决策仍然需要应用评判性思维，对不确定的问题通过一些定量分析方法，从众多备择方案中选定最优方案。另外，还可以使用（思维导图）对危重病人进行有效的处置。思维导图（Mind Map）又叫心智图，是一种革命性的思维工具。它运用图文并重的形式将一串枯燥的信息变成彩色，高度组织性的图形，帮助记忆理解，启发发散性的联想思考，帮助我们做出选择，更好地解决问题。
3.讨论
3.1因此急诊医护人员必须具有良好的评判性思维能力，以便能灵活应用自己相关知识和经验，对临床问题作出合理判断，为患者提供优质护理服务。 2004年，美国卫生保健联合认证委员会把评判性思维作为卫生保健工作者能力的一部分。我国卫生部在[中国护理事业发展规划纲要（2005——2010年）征求意见稿中明确指出将注重护理人员评判性思维培养作为下一个五年计划的重要改革目标。可见，国内外越来越多的专家开始意识评判性思维能力培养对护理学科发展和护士专业地位提升的迫切性和重要性。培养评判性思维能力可应用中文版评判性思维测量表如（CTDI-CV）进行培训前后测量。该量表包括寻找真相，开发思想，分析能力，系统化能力，自信心，求知欲，认知成熟度7个维度，每个维度含10个条目共70个条目。此外还有评判性思维测试量表，主要测试评判性思维能力中的逻辑推理能力及创造能力；加利福尼评判性思维技能测试量表，包括分析评价推理，归纳推理和演绎推理等等。
3.2评判性思维是一种抽象的，概念性强的思维技巧，是临床决策中解决问题的思维基础，也是护理职业能力的重要组成部以及代表服务对象利益应采取的护理行为判断。评判性思维不只是一种理论，重要的是实践者自身改变其思维方式，即护士对评判性思维的接受态度。长期以来，护理工作以被动执行医嘱为主，养成了遇到问题过分依赖医生，自己不动脑思考解决问题的习惯，这对提高评判性思维能力是一个障碍。
3.3急诊科临床护理决策是由一个或多个护理人员，结合理论和实践经验，对服务队象的护理做出判断的复杂过程。是对服务对象的病情资料及意义来源的评估。总之，急诊科应用评判性思维做出临床护理决策，也是指在临床护理实践过程中，由护理人员做出关于服务对象护理专业决策的复杂过程。
参考文献：
[1]樊落，齐海燕，席淑华.甘肃省三级甲等综合医院急诊护士能力的现况调查[J].中华护理杂志，2012，47（12）：1093-1095.
[2]王薇，吴婉英.评判性思维能力评价工具在护理教育中的研究现状[J]护理与康复.2010，9，（7）：572.
[3]李小妹.护理学导论[M] 湖南科学技术出版社，2009， 132 -136 .
[4]阳爱云.湖南省医务人员培训指南，湖南省卫生厅编，2005，50-51.
近年来迅速发展的急诊急救护理专业，在应对各类突发性卫生事件和挽救患者生命，减轻患者痛苦中承担着越来越重要的作用。因此急诊护士面临着前所未有的巨大挑战。他们必须能在具有挑战性的护理环境中完成高质量的护理行为。急诊护士应熟练掌握急救专科知识，技能及相应的软技能，在紧急情况下能对患者实施及时，准确的整体救治和监护。从而提高抢救成功率。有研究指出，急诊护士要在第一时间迅速地对患者进行评估和判断，并正确地应用合适的干预措施。一名急诊护士在8小时的工作中需要进行50个重大的临床决定[1]。因此急诊护士评判性思维能力的培养，具备与应用突显重要。
1.评判性思维[ Criticalthinking]
1.1评判性思维是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判性理论和思维方式。70年代开始应用于教学 领域，本质是培养学生具有一种辩证施治，反思能力和建设性批判精神；80 年代初，评判性思维理论被引入护理领域；1989年美国护理联盟（the national league fou nursing NLN）在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要标准[2]。
1.2评判性思维也称批评性思维，是指人体在复杂情景中，在反思的基础上灵活应用已有的知识和经验进行分析推理，做出合理判断。在面临各种复杂问题及各种选择的时候，对问题的解决方法进行选择，能够正确进行取舍。从护理的角度来看，评判性思维能力是对临床复杂护理问题所进行的有目的的，有意义的自我调控性判断，反思，推理及决策的过程。判断性思维是主动思考，审慎开放的过程。护理评判性思维包括三个层次：基础层次，复杂层次和尽职层次。而评判思维标准包括：智力标准和专业标准。明确标准可以使护理人员的思维更为可靠，有效，从而做出恰当的临床护理决策[3]。
1.3评判性思维能力的特征：（1）认知特征：人的认知特征包括能应用所学的知识收集资料，识别信息资料，发现问题，提出问题，提出假设和可选择的解决途径方法，找到论点的论据，排除错误的判断或推理，构建实现目标的方案，评判出最佳选择。（2）独立认知和监控能力：是指有意识的对自己的思维活动过程进行反思和控制调整。（3）人格特征：包括自信，不黙守陈规，有客观的态度，对所学的知识始终保持研究的态度，有好奇心和灵活性，愿意不断的改变自己。（4）科学价值观：是指对专业的认识，是一种正向的、内化的信念，有良好的职业道德和职业标准[4]。
2.评判性思维在护理临床，尤其在急诊护理临床实践中的广泛应用。
2.1可以帮助护理人员进行有效的护理决策，为服务对象提供高质量的护理服务。临床护理工作中，护理程序为解决护理问题提供了科学方法，为护理人员的思维提供了结构框架。评判性思维能使临床护理人员在护理秩序的各个步骤中做出更加合理的有效决策。评判性思维既可以只对一个特定的服务对象或临床情境做出判断，也可以是对选择最好的干预措施做出决策。急诊科护理人员评判性思考临床情境时，首先要明确思维的目的，确定思维的目的可以使护理人员的思考指向同一目标，比如急性酒精中毒伴发外伤患者就诊时，思维指向首先是判断何者病情更严重或危及生命。此外要求护理人员除了学习专业知识外，还必须学习生物科学，社会科学和人文科学知识，以构建坚实的护理知识和技能基础。如抽搐伴意识障碍患者，思维第一导向是该患者属器质性？还是精神性（心里性）？从而有针对性地进行治疗和护理，急诊科护士工作中更多的是配合医生对危急重症病人进行救治。因此在急诊护理实践中，低年资护理人员可以请教有经验的同事，护理教育者，护士长，参考专业文献资料，求助于专业机构或医院政策和秩序规范，以及服务对象权力法案。而对急诊科复杂的临床情景，护理人员只有具备足够的知识储备，包括专业知识和相关领域知识，才能评判性地理解各种资料的意义，进而做出相应的临床护理决策。
2，2急诊救护患者往往因就诊时间紧迫，数量众多，病情错综复杂，且变化迅速等，急诊医生无法尽早准确判断疾病状态即缺乏预见性。实际上通常需要医护人员在短时间快速检测出危重患者并给与救治以减少延迟诊治带来的额外伤亡。在科学性和不确定性之间寻求最佳平衡点，是临床医学艺术性的体现，也是医生护士综合素质的反应。急诊护士在获得患者准确临床依据前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者主要临床护理问题，应用最佳科学证据做出诊疗护理决策，同时在患者的合作下接受和执行这种决策，从而尽可能取得最好的临床效果。临床思维是医疗诊治和护理工作的核心，采集并判断病人的主诉，症状，体征，去伪存真，分辨主次及其间的相关性，同时参考各种检测结果，结合自己的专业知识和临床经验作出正确的诊治。现代医学模式还要求医护人员要有很高的心理品质 ，具备良好的心理环境。
2.3急诊科的特点就体现在一个“急”字，因而从院前急救、分诊、院内急救与转运，每个环节都需要护理人员迅速应用评判性思维做出护理抉择。目前在我国急救与国际接轨的学术研究中，院前急救受到各方面的高度重视。从政府到医疗机构都在做出各种努力，如心肌梗塞，脑梗塞，心肺复苏，外伤等，院前急救起到相当大的作用。黄金1h小时。白金10min已是急救医学界公认的著名的研究课题。在分诊时，不仅要尽快分清轻重缓急，决定谁先救治，还需要考虑病人的救治过程需要哪些医疗资源，特别是当灾害事故降临，急诊资源严重缺乏时，更要应用评判性思维给最多的人最大限度的治疗，使更多的人能存活。比如说2011年四月份我院急诊科救治突发严重“瘦肉精”食物中毒141例患者时，调动了全院医护和后勤人员的力量，在最短的时间内，应用评判性思维使所有病人，无论轻重危急都得到了有效的救治，受到了上级部门的肯定和好评。
2.5急诊科病人进行科内救治也需要应用评判性思维，按轻重缓急，首先对所有病人生命体征迅速做出评判。评估和测定病情时利用“从头到脚法”和“系统法” 相结合，从以下各组织气管和系统中及时准确评估，做出准确判断和监护。 2.6 对危重病人评估后迅速做出临床护理决策仍然需要应用评判性思维，对不确定的问题通过一些定量分析方法，从众多备择方案中选定最优方案。另外，还可以使用（思维导图）对危重病人进行有效的处置。思维导图（Mind Map）又叫心智图，是一种革命性的思维工具。它运用图文并重的形式将一串枯燥的信息变成彩色，高度组织性的图形，帮助记忆理解，启发发散性的联想思考，帮助我们做出选择，更好地解决问题。
3.讨论
3.1因此急诊医护人员必须具有良好的评判性思维能力，以便能灵活应用自己相关知识和经验，对临床问题作出合理判断，为患者提供优质护理服务。 2004年，美国卫生保健联合认证委员会把评判性思维作为卫生保健工作者能力的一部分。我国卫生部在[中国护理事业发展规划纲要（2005——2010年）征求意见稿中明确指出将注重护理人员评判性思维培养作为下一个五年计划的重要改革目标。可见，国内外越来越多的专家开始意识评判性思维能力培养对护理学科发展和护士专业地位提升的迫切性和重要性。培养评判性思维能力可应用中文版评判性思维测量表如（CTDI-CV）进行培训前后测量。该量表包括寻找真相，开发思想，分析能力，系统化能力，自信心，求知欲，认知成熟度7个维度，每个维度含10个条目共70个条目。此外还有评判性思维测试量表，主要测试评判性思维能力中的逻辑推理能力及创造能力；加利福尼评判性思维技能测试量表，包括分析评价推理，归纳推理和演绎推理等等。
3.2评判性思维是一种抽象的，概念性强的思维技巧，是临床决策中解决问题的思维基础，也是护理职业能力的重要组成部以及代表服务对象利益应采取的护理行为判断。评判性思维不只是一种理论，重要的是实践者自身改变其思维方式，即护士对评判性思维的接受态度。长期以来，护理工作以被动执行医嘱为主，养成了遇到问题过分依赖医生，自己不动脑思考解决问题的习惯，这对提高评判性思维能力是一个障碍。
3.3急诊科临床护理决策是由一个或多个护理人员，结合理论和实践经验，对服务队象的护理做出判断的复杂过程。是对服务对象的病情资料及意义来源的评估。总之，急诊科应用评判性思维做出临床护理决策，也是指在临床护理实践过程中，由护理人员做出关于服务对象护理专业决策的复杂过程。
参考文献：
[1]樊落，齐海燕，席淑华.甘肃省三级甲等综合医院急诊护士能力的现况调查[J].中华护理杂志，2012，47（12）：1093-1095.
[2]王薇，吴婉英.评判性思维能力评价工具在护理教育中的研究现状[J]护理与康复.2010，9，（7）：572.
[3]李小妹.护理学导论[M] 湖南科学技术出版社，2009， 132 -136 .
[4]阳爱云.湖南省医务人员培训指南，湖南省卫生厅编，2005，50-51.