论文部分内容阅读
关键词 胆囊 小切口 逆行切除
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.078
资料与方法
2003年1月～2009年1月完成小切口胆囊切除术150例,男67例,女83例,年龄20～73岁,病程2天～28年。病种包括:慢性胆囊炎伴结石96例,其中胆囊结石嵌顿12例,急性胆囊炎32例,胆囊息肉14例,萎缩性胆囊8例,延长切口完成手术3例。
方法:本组绝大部分患者采用连续硬膜外麻醉,对肥胖、肝脏位置高、手术操作难度大者采用全麻,术前经B超定位标记,均取右上腹经腹直肌旁正中切口长3.5～6cm,顺利进腹后,用卵圆钳或持物钳夹住胆囊底部或Hartmann袋并轻提起,置1～2块盐水纱布块于胆囊下方及肝结肠韧带前方保护结肠,用小拉钩牵开胆囊前方的胃、肠和网膜等组织,显露胆囊底部,距肝床约0.3～0.5cm用高频长刀头沿胆囊浆膜下疏松结缔组织分离、切割、电凝止血,创面不缝合,充分显露后解剖胆囊三角,一般先解剖出胆囊动脉,再分离胆囊管,仔细辨清其与肝总管、胆总管的关系后距胆总管约0.5cm处切断胆囊管并双重结扎。胆囊切除后常规检查胆总管,判断有无增宽及结石,如有则酌情处理。切下胆囊后用干净干纱布块置胆囊床数分钟,取出纱块查看有无出血和胆汁漏等,并予以相应处理,一般不放置腹腔引流管,逐层关闭切口,皮内缝合,拉力胶粘贴。
结 果
本组150例,除3例延长切口完成手术外,全部在小切口下完成。128例术后第24小时内可下床活动,进半流质饮食。术后输液应用抗生素3～5天。全组无胆道损伤及手术死亡病例,全部治愈出院,住院时间4～6天。
讨 论
小切口胆囊切除术的适应证已逐渐拓宽,我院采用逆行切除,对一些急性期颈部高度水肿、萎缩性胆囊炎使Calot三角解剖关系不清及结石嵌顿的病人亦可取得较好疗效。
术前应明确诊断,术前B超定位亦很重要,应选择在“胆囊”的位置上,切口尽量靠内不可偏外。另外,良好的麻醉也是手术成功的重要因素。
术中充分暴露手术视野,在胆囊三角处应尽量用直角钳紧贴胆囊壁沿壶腹部胆囊壁边缘向胆囊管方向由浅至深做钝性分离,每次分离组织不宜过多、过厚,切忌动作粗暴,在还没有确定解剖关系前尽量减少钳夹,必要时用“花生米”或手指沿胆囊管或胆囊动脉方向钝性分离,切忌贪多[1],切断胆囊管前应尽量辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管结构。
严重萎缩的胆囊多因纤维化严重,组织粘连致密,浆膜下解剖间隙消失,加上严重萎缩胆囊多有充满胆石,胆囊牵引困难,更增加分离难度,这时不必勉强寻找或暴露胆囊动脉,应在胆囊颈的上缘紧贴胆囊壁钳夹胆囊肝系膜并切断,近端贯穿缝扎[2]。另外可逆行行胆囊部分切除。
对于胆囊颈部嵌顿型结石,在接近胆囊颈处切开胆囊取出结石,再游离胆囊管,给予结扎,以防损伤胆总管及肝总管。当结石梗阻近端胆囊管过短时,可在直视下将结石从近端挤压入胆囊内钳夹提起,便于显露胆囊三角及其操作,但应防止将胆囊内结石挤入胆总管。
对单纯的胆囊切除,一般不放置腹腔引流管;但对存在解剖层次不清、胆囊三角处理欠满意、胆囊严重萎缩、渗出较多等因素,胆漏、出血等致膈下积液的可能性相对大者,放置肝下引流管可减少腹膜炎不适症状,亦可作为术后观察的窗口,是减少并发症的重要措施。
不管什么原因,如果术中发生困难,术者感到无把握完成手术时,都应及时、果断延长切口完成手术。
总之,小切口胆囊切除术应充分体现微创外科的特点,不应只体现在切口小上,应贯穿外科治疗的全过程,应坚持安全第一的原则,包括适应证的选择、术前充分准备,术中良好的麻醉、照明、精细的操作,保证直视下手术,辨清三管关系,切口能小则小,该大则延长,不应盲目追求小切口,防止胆道损伤等并发症。
参考文献
1 曹金铎,张伟华.小切口胆囊切除术.中国使用外科杂志,1994,14:692-694.
2 黎介寿,吴孟超等.手术学全集(普通外科卷).北京:人民军医出版社,2003:680.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.078
资料与方法
2003年1月～2009年1月完成小切口胆囊切除术150例,男67例,女83例,年龄20～73岁,病程2天～28年。病种包括:慢性胆囊炎伴结石96例,其中胆囊结石嵌顿12例,急性胆囊炎32例,胆囊息肉14例,萎缩性胆囊8例,延长切口完成手术3例。
方法:本组绝大部分患者采用连续硬膜外麻醉,对肥胖、肝脏位置高、手术操作难度大者采用全麻,术前经B超定位标记,均取右上腹经腹直肌旁正中切口长3.5～6cm,顺利进腹后,用卵圆钳或持物钳夹住胆囊底部或Hartmann袋并轻提起,置1～2块盐水纱布块于胆囊下方及肝结肠韧带前方保护结肠,用小拉钩牵开胆囊前方的胃、肠和网膜等组织,显露胆囊底部,距肝床约0.3～0.5cm用高频长刀头沿胆囊浆膜下疏松结缔组织分离、切割、电凝止血,创面不缝合,充分显露后解剖胆囊三角,一般先解剖出胆囊动脉,再分离胆囊管,仔细辨清其与肝总管、胆总管的关系后距胆总管约0.5cm处切断胆囊管并双重结扎。胆囊切除后常规检查胆总管,判断有无增宽及结石,如有则酌情处理。切下胆囊后用干净干纱布块置胆囊床数分钟,取出纱块查看有无出血和胆汁漏等,并予以相应处理,一般不放置腹腔引流管,逐层关闭切口,皮内缝合,拉力胶粘贴。
结 果
本组150例,除3例延长切口完成手术外,全部在小切口下完成。128例术后第24小时内可下床活动,进半流质饮食。术后输液应用抗生素3～5天。全组无胆道损伤及手术死亡病例,全部治愈出院,住院时间4～6天。
讨 论
小切口胆囊切除术的适应证已逐渐拓宽,我院采用逆行切除,对一些急性期颈部高度水肿、萎缩性胆囊炎使Calot三角解剖关系不清及结石嵌顿的病人亦可取得较好疗效。
术前应明确诊断,术前B超定位亦很重要,应选择在“胆囊”的位置上,切口尽量靠内不可偏外。另外,良好的麻醉也是手术成功的重要因素。
术中充分暴露手术视野,在胆囊三角处应尽量用直角钳紧贴胆囊壁沿壶腹部胆囊壁边缘向胆囊管方向由浅至深做钝性分离,每次分离组织不宜过多、过厚,切忌动作粗暴,在还没有确定解剖关系前尽量减少钳夹,必要时用“花生米”或手指沿胆囊管或胆囊动脉方向钝性分离,切忌贪多[1],切断胆囊管前应尽量辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管结构。
严重萎缩的胆囊多因纤维化严重,组织粘连致密,浆膜下解剖间隙消失,加上严重萎缩胆囊多有充满胆石,胆囊牵引困难,更增加分离难度,这时不必勉强寻找或暴露胆囊动脉,应在胆囊颈的上缘紧贴胆囊壁钳夹胆囊肝系膜并切断,近端贯穿缝扎[2]。另外可逆行行胆囊部分切除。
对于胆囊颈部嵌顿型结石,在接近胆囊颈处切开胆囊取出结石,再游离胆囊管,给予结扎,以防损伤胆总管及肝总管。当结石梗阻近端胆囊管过短时,可在直视下将结石从近端挤压入胆囊内钳夹提起,便于显露胆囊三角及其操作,但应防止将胆囊内结石挤入胆总管。
对单纯的胆囊切除,一般不放置腹腔引流管;但对存在解剖层次不清、胆囊三角处理欠满意、胆囊严重萎缩、渗出较多等因素,胆漏、出血等致膈下积液的可能性相对大者,放置肝下引流管可减少腹膜炎不适症状,亦可作为术后观察的窗口,是减少并发症的重要措施。
不管什么原因,如果术中发生困难,术者感到无把握完成手术时,都应及时、果断延长切口完成手术。
总之,小切口胆囊切除术应充分体现微创外科的特点,不应只体现在切口小上,应贯穿外科治疗的全过程,应坚持安全第一的原则,包括适应证的选择、术前充分准备,术中良好的麻醉、照明、精细的操作,保证直视下手术,辨清三管关系,切口能小则小,该大则延长,不应盲目追求小切口,防止胆道损伤等并发症。
参考文献
1 曹金铎,张伟华.小切口胆囊切除术.中国使用外科杂志,1994,14:692-694.
2 黎介寿,吴孟超等.手术学全集(普通外科卷).北京:人民军医出版社,2003:680.