论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨首次医疗接触后院前延误对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者预后的影响。 方法 回顾性分析我院接受直接PCI治疗的331例STEMI患者的临床资料及随访1年的资料。根据首次医疗接触至入门（FMC-to-D）时间，将患者分为≤120 min组（166例）和 > 120 min组（165例）。分析两组患者入院24 h内的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I、CK-MB峰值;入院1周内的左心室射血分数（LVEF）;院内和随访1年的病死率及主要不良心脑血管事件的发生率（MACCE）。 结果 ≤120 min组的总缺血时间明显短于 > 120min组，差异有统计学意义（P < 0.05）;≤120min组24 h内CK、CK-MB、肌钙蛋白I值、CK-MB峰值均小于>120 min组（均P < 0.05）;≤120 min组的LVEF高于>120min组（P < 0.05）;随访1年后≤120 min组的病死率低于>120 min组（2.03%：6.67%，P < 0.05）;院内和随访1年MACCE发生率、院内病死率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 减少首次医疗接触后院前延误有利于尽早恢复STEMI患者梗死相关血管的再灌注，降低心肌梗死、改善心功能、降低病死率、改善预后。
【关键词】 心肌梗死;院前延误;预后
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、突然阻塞管腔，造成心肌持續的缺血缺氧。起病急、死亡率高，尽早恢复梗死冠状动脉的再灌注是最基本的治疗原则，而在有效的时间窗内直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最直接有效的方式。研究表明，1/3 的急性心肌梗死患者症状发作后未到达可行PCI术的医院就发生院前死亡[1]。STEMI 患者救治成功与否具有较高的时间依赖，院前、院内救治时间延误与病死率密切相关。院前延误是导致心肌总缺血时间延长的重要原因，院前延误分为四个因素：患者延迟，医生延迟，转运延迟和医院延迟[2]。本研究以首次医疗接触至入门（first medical contact to door，FMC-to-D）时间段作为研究对象，分析首次医疗接触后院前延误对STEMI患者预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年9月由“120”或外院转诊入我院心血管内科行直接PCI 的STEMI的患者331例。其中男262例，女69例，年龄27～91岁，平均（61.57±12.73）岁。纳入标准：参照2015年我国STEMI诊断和治疗指南标准[3];持续性胸痛发作<12 h，或24 h内胸痛不缓解，或合并血流动力学不稳定;患者及家属对于相关研究调查及随访工作能高度配合。排除标准：非救护车送院、非外院转诊、院内发生的STEMI患者;合并严重的肝、肾功能不全及其他全身系统性疾病可能影响患者预后;既往合并严重的心力衰竭、心脏瓣膜病等心脏疾病。按照FMC-to-D 时间是否大于120 min分为≤120 min组和>120 min组。其中≤120 min组166例，男139例，女27例，年龄27～91岁，平均（61.79±13.17）岁; >120 min组165例，其中男123例，女42例，年龄35～86岁，平均（61.35±12.30）岁，两组患者在年龄、性别、killip分级、基础性疾病等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。本研究已通过伦理委员会，患者知情同意。
1.2 方法 记录患者入院24 h内的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I、CK-MB峰值;入院1周内心脏彩超检测的左心室射血分数（LVEF）;主要不良心脑血管事件（MACCE：包括由死亡、心源性休克、新的或加重的心力衰竭、再次心肌梗死和脑卒中等组成的复合事件）。通过门诊或电话随访1年，记录患者出院后1年内的死亡情况及MACCE 的发生。所有患者PCI术前均给予负荷剂量阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷片（300 mg）或替格瑞洛片（180 mg）。
1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0版统计软件处理各项数据。计量资料符合正态分布的用（x±s）表示，两组比较采用t检验;符合偏态分布的用[M（P25，P75）]表示，比较用秩和检验。计数资料用百分率表示，两组比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组院内资料比较 < 120 min组24 h内CK、CK-MB、肌钙蛋白I值、CK-MB峰值均小于 > 120 min 组（P < 0.05）;≤120 min组的LVEF高于 >120 min组，总缺血时间明显短于 > 120 min组，差异有统计学意义（P < 0.05）;院内MACCE发生率、病死率两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。
2.2 两组随访情况比较 两组患者随访1年后删失33例，≤120 min组删失18例，> 120 min组删失15例;≤120 min组死亡3例（2.03%），> 120 min组死亡10例（6.67%），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）;≤120 min组MACCE事件发生8例（5.41%），> 120 min 组MACCE事件发生15例（10.00%），> 120 min组MACCE事件发生率较高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
直接PCI是降低STEMI患者死亡率和改善预后的首选治疗，缩短发病至梗死相关动脉开通时间、尽早恢复心肌再灌注是关键。急性心肌梗死的救治，每延迟1 h，死亡率增加10%[4]。Beig等[5]研究显示，延迟再灌注与STEMI的不良结局相关;院前延误约占总延误的83.8%，患者延误、转诊延误和转运延误分别占院前延误的59%、16%和25%。患者延迟需通过长期的健康宣教改变，而缩短院前医生、转诊、转运延迟是最直接、有效的方式。2012年欧洲心脏病学学会（ESC）指南推荐STEMI患者首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）应在90 min以内，若患者就诊于无法行PCI术的医院，该时间应在 120 min以内[6]。2012年ESC和2013年美国心脏病学学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA） STEMI管理指南均提出缩短FMC-to-B时间， ESC 2017 STEMI指南把确诊STEMI的时间定义“Timi0”，把这一时间点作为选择再灌注策略计时点的开始[6-8]。提示STEMI的急救需要更重视FMC-to-D的时间延误。 早期开通梗死相关血管，尽早恢复心肌细胞水平上的再灌注，能挽救濒死心肌，减少心肌梗死面积。本研究提示缩短首次医疗后院前延误时间，可尽早恢复心肌再灌注，减小心肌梗死面积、改善心功能。瑞典SCAAR的一份研究报告显示：首次医疗接触至PCI时间（FMC-to-PCI）与1年死亡率之间显著相关，FMC-to-PCI延迟30 min，1年死亡率的危险比（HR）为1.06;延迟1 h，HR升高至1.26[9]。Scholz等[10]研究表明，合并心源性休克的STEMI患者，每延迟10 min，死亡率增加3.31%;在高风险STEMI患者中，FMC-to- PCI的时间是预测不良后果的有力指标。本研究表明，减少首次医疗接触后院前延误可降低STEMI 患者死亡率，改善预后。两组随访1年MACCE发生率无差异，但 > 120 min组的百分比明显较高，考虑与样本量有关，在以后的研究中需扩大样本量进一步探讨。研究显示，2014年8月我院因胸痛中心的建成和“一键式启动导管室”的应用，2015年从进门至球囊扩张时间显著降低，明显低于2012 年ESC建议的90 min[6，11]，提示在STEMI 的急救体系中，降低从进门至球囊扩张时间的延误已无更大空间。因此，缩短FMC-to-D时间对完善STEMI的院外急救体系至关重要。时间就是生命，时间就是心肌，目前STEMI急救时间仍长，首次医疗接触后因医生、医院及转运造成的延误情况仍比较明显，主要原因是基层医院急救不规范，基层医务人员水平欠佳。因此，分析研究标准化STEMI院外急救过程，提升STEMI患者绕行过渡医院的比例， 缩短FMC-to-D时间，减少首次医疗接触后院前延误，在新时期医疗急救体系建设中提升STEMI患者的治疗成功率具有重要意义[12]。我国为降低急性心肌梗死患者死亡率、改善预后，大力加强加大基层胸痛中心规范化建设，提高基层医院医師的诊疗能力，加快协同区域救治，缩短转运时间，这一举措的本质就是减少首次医疗接触后院前延误。
本次研究为回顾性分析，很多方面存在不足之处，如样本量不够大、混杂因素多等。尽管如此，此研究能初步证明减少首次医疗接触后院前延误可尽早恢复STEMI患者梗死相关血管的再灌注，改善心功能、降低病死率、改善预后。
参考文献
[1] Sari I， Acar Z， Ozer O， et al.Factors associated with prolonged prehospital delay in patients with acute myocardial infarction[J]. Turk Kardiyol Dern Ars， 2008， 36（3）：156-162.
[2] Arnold AER， Simoons ML， Werf FVD， et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator and immediate angioplasty in acute myocardial infarction. One-year follow-up. The European Cooperative Study Group[J].Circulation， 1992， 86（1）：111-120.
[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志， 2015， 43（5）：308-393.
[4] 杰莎.中国基层胸痛中心建设探索中努力前行专访中国医师协会心血管内科医师分会副会长哈医大二院心血管病医院院长于波教授[J]. 健康大视野，2017，25（9）：20-33.
[5] Beig JR， Tramboo NA， Kumar K， et al.Components and determinants of therapeutic delay in patients with acute ST-elevation myocardial infarction： a tertiary care hospital-based study [J]. J Saudi Heart Assoc， 2017， 29（1）：7-14.
[6] Widimsk P， Kala P， Rokyta R. Summary of the 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevations. Prepared by the Czech Society of Cardiology [J]. Cor Et Vasa， 2012， 54（5）：e273-e289.
[7] Gara PTO， Kushner FG， Aschim DD， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. [J]. Circulation， 2013， 61（1）：529-555.
[8] Arslan F， Bongartz L， ten Berg JW， et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation： comments from the Dutch ACS working group [J]. Neth Heart J， 2018， 26（9）：417-421.
[9] Sasha K， Pontus A， Andreas M， et al. Delay from first medical contact to primary PCI and all-cause mortality： a nationwide study of patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. J Am Heart Assoc， 2014， 3（2）：e000486.
[10] Scholz KH，Maier S，Maier LS， et al. Impact of treatment delay on mortality in ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） patients presenting with and without haemodynamic instability： results from the German prospective， multicentre FITT-STEMI trial [J]. Europ Heart J， 2018， 39（13）：1065-1074.
[11] 郭瑞威，杨丽霞，木丽华，等.“一键式启动导管室”在急性心肌梗死直接PCI中的应用研究[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（1）：37-39.
[12] Xia YP. Optimization of STEMI patients'first aid flow to shorten the time of myocardial reperfusion [J]. Doctor， 2017， 2（8）：173-174.
（收稿日期：2019-03-05）
（本文编辑：林雪怡）
【关键词】 心肌梗死;院前延误;预后
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、突然阻塞管腔，造成心肌持續的缺血缺氧。起病急、死亡率高，尽早恢复梗死冠状动脉的再灌注是最基本的治疗原则，而在有效的时间窗内直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是最直接有效的方式。研究表明，1/3 的急性心肌梗死患者症状发作后未到达可行PCI术的医院就发生院前死亡[1]。STEMI 患者救治成功与否具有较高的时间依赖，院前、院内救治时间延误与病死率密切相关。院前延误是导致心肌总缺血时间延长的重要原因，院前延误分为四个因素：患者延迟，医生延迟，转运延迟和医院延迟[2]。本研究以首次医疗接触至入门（first medical contact to door，FMC-to-D）时间段作为研究对象，分析首次医疗接触后院前延误对STEMI患者预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年9月由“120”或外院转诊入我院心血管内科行直接PCI 的STEMI的患者331例。其中男262例，女69例，年龄27～91岁，平均（61.57±12.73）岁。纳入标准：参照2015年我国STEMI诊断和治疗指南标准[3];持续性胸痛发作<12 h，或24 h内胸痛不缓解，或合并血流动力学不稳定;患者及家属对于相关研究调查及随访工作能高度配合。排除标准：非救护车送院、非外院转诊、院内发生的STEMI患者;合并严重的肝、肾功能不全及其他全身系统性疾病可能影响患者预后;既往合并严重的心力衰竭、心脏瓣膜病等心脏疾病。按照FMC-to-D 时间是否大于120 min分为≤120 min组和>120 min组。其中≤120 min组166例，男139例，女27例，年龄27～91岁，平均（61.79±13.17）岁; >120 min组165例，其中男123例，女42例，年龄35～86岁，平均（61.35±12.30）岁，两组患者在年龄、性别、killip分级、基础性疾病等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。本研究已通过伦理委员会，患者知情同意。
1.2 方法 记录患者入院24 h内的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I、CK-MB峰值;入院1周内心脏彩超检测的左心室射血分数（LVEF）;主要不良心脑血管事件（MACCE：包括由死亡、心源性休克、新的或加重的心力衰竭、再次心肌梗死和脑卒中等组成的复合事件）。通过门诊或电话随访1年，记录患者出院后1年内的死亡情况及MACCE 的发生。所有患者PCI术前均给予负荷剂量阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷片（300 mg）或替格瑞洛片（180 mg）。
1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0版统计软件处理各项数据。计量资料符合正态分布的用（x±s）表示，两组比较采用t检验;符合偏态分布的用[M（P25，P75）]表示，比较用秩和检验。计数资料用百分率表示，两组比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组院内资料比较 < 120 min组24 h内CK、CK-MB、肌钙蛋白I值、CK-MB峰值均小于 > 120 min 组（P < 0.05）;≤120 min组的LVEF高于 >120 min组，总缺血时间明显短于 > 120 min组，差异有统计学意义（P < 0.05）;院内MACCE发生率、病死率两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。
2.2 两组随访情况比较 两组患者随访1年后删失33例，≤120 min组删失18例，> 120 min组删失15例;≤120 min组死亡3例（2.03%），> 120 min组死亡10例（6.67%），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）;≤120 min组MACCE事件发生8例（5.41%），> 120 min 组MACCE事件发生15例（10.00%），> 120 min组MACCE事件发生率较高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
直接PCI是降低STEMI患者死亡率和改善预后的首选治疗，缩短发病至梗死相关动脉开通时间、尽早恢复心肌再灌注是关键。急性心肌梗死的救治，每延迟1 h，死亡率增加10%[4]。Beig等[5]研究显示，延迟再灌注与STEMI的不良结局相关;院前延误约占总延误的83.8%，患者延误、转诊延误和转运延误分别占院前延误的59%、16%和25%。患者延迟需通过长期的健康宣教改变，而缩短院前医生、转诊、转运延迟是最直接、有效的方式。2012年欧洲心脏病学学会（ESC）指南推荐STEMI患者首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）应在90 min以内，若患者就诊于无法行PCI术的医院，该时间应在 120 min以内[6]。2012年ESC和2013年美国心脏病学学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA） STEMI管理指南均提出缩短FMC-to-B时间， ESC 2017 STEMI指南把确诊STEMI的时间定义“Timi0”，把这一时间点作为选择再灌注策略计时点的开始[6-8]。提示STEMI的急救需要更重视FMC-to-D的时间延误。 早期开通梗死相关血管，尽早恢复心肌细胞水平上的再灌注，能挽救濒死心肌，减少心肌梗死面积。本研究提示缩短首次医疗后院前延误时间，可尽早恢复心肌再灌注，减小心肌梗死面积、改善心功能。瑞典SCAAR的一份研究报告显示：首次医疗接触至PCI时间（FMC-to-PCI）与1年死亡率之间显著相关，FMC-to-PCI延迟30 min，1年死亡率的危险比（HR）为1.06;延迟1 h，HR升高至1.26[9]。Scholz等[10]研究表明，合并心源性休克的STEMI患者，每延迟10 min，死亡率增加3.31%;在高风险STEMI患者中，FMC-to- PCI的时间是预测不良后果的有力指标。本研究表明，减少首次医疗接触后院前延误可降低STEMI 患者死亡率，改善预后。两组随访1年MACCE发生率无差异，但 > 120 min组的百分比明显较高，考虑与样本量有关，在以后的研究中需扩大样本量进一步探讨。研究显示，2014年8月我院因胸痛中心的建成和“一键式启动导管室”的应用，2015年从进门至球囊扩张时间显著降低，明显低于2012 年ESC建议的90 min[6，11]，提示在STEMI 的急救体系中，降低从进门至球囊扩张时间的延误已无更大空间。因此，缩短FMC-to-D时间对完善STEMI的院外急救体系至关重要。时间就是生命，时间就是心肌，目前STEMI急救时间仍长，首次医疗接触后因医生、医院及转运造成的延误情况仍比较明显，主要原因是基层医院急救不规范，基层医务人员水平欠佳。因此，分析研究标准化STEMI院外急救过程，提升STEMI患者绕行过渡医院的比例， 缩短FMC-to-D时间，减少首次医疗接触后院前延误，在新时期医疗急救体系建设中提升STEMI患者的治疗成功率具有重要意义[12]。我国为降低急性心肌梗死患者死亡率、改善预后，大力加强加大基层胸痛中心规范化建设，提高基层医院医師的诊疗能力，加快协同区域救治，缩短转运时间，这一举措的本质就是减少首次医疗接触后院前延误。
本次研究为回顾性分析，很多方面存在不足之处，如样本量不够大、混杂因素多等。尽管如此，此研究能初步证明减少首次医疗接触后院前延误可尽早恢复STEMI患者梗死相关血管的再灌注，改善心功能、降低病死率、改善预后。
参考文献
[1] Sari I， Acar Z， Ozer O， et al.Factors associated with prolonged prehospital delay in patients with acute myocardial infarction[J]. Turk Kardiyol Dern Ars， 2008， 36（3）：156-162.
[2] Arnold AER， Simoons ML， Werf FVD， et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator and immediate angioplasty in acute myocardial infarction. One-year follow-up. The European Cooperative Study Group[J].Circulation， 1992， 86（1）：111-120.
[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志， 2015， 43（5）：308-393.
[4] 杰莎.中国基层胸痛中心建设探索中努力前行专访中国医师协会心血管内科医师分会副会长哈医大二院心血管病医院院长于波教授[J]. 健康大视野，2017，25（9）：20-33.
[5] Beig JR， Tramboo NA， Kumar K， et al.Components and determinants of therapeutic delay in patients with acute ST-elevation myocardial infarction： a tertiary care hospital-based study [J]. J Saudi Heart Assoc， 2017， 29（1）：7-14.
[6] Widimsk P， Kala P， Rokyta R. Summary of the 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevations. Prepared by the Czech Society of Cardiology [J]. Cor Et Vasa， 2012， 54（5）：e273-e289.
[7] Gara PTO， Kushner FG， Aschim DD， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. [J]. Circulation， 2013， 61（1）：529-555.
[8] Arslan F， Bongartz L， ten Berg JW， et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation： comments from the Dutch ACS working group [J]. Neth Heart J， 2018， 26（9）：417-421.
[9] Sasha K， Pontus A， Andreas M， et al. Delay from first medical contact to primary PCI and all-cause mortality： a nationwide study of patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. J Am Heart Assoc， 2014， 3（2）：e000486.
[10] Scholz KH，Maier S，Maier LS， et al. Impact of treatment delay on mortality in ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） patients presenting with and without haemodynamic instability： results from the German prospective， multicentre FITT-STEMI trial [J]. Europ Heart J， 2018， 39（13）：1065-1074.
[11] 郭瑞威，杨丽霞，木丽华，等.“一键式启动导管室”在急性心肌梗死直接PCI中的应用研究[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（1）：37-39.
[12] Xia YP. Optimization of STEMI patients'first aid flow to shorten the time of myocardial reperfusion [J]. Doctor， 2017， 2（8）：173-174.
（收稿日期：2019-03-05）
（本文编辑：林雪怡）