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摘要：随着医保制度的不断完善、新农合的全面实施以及各种社会型保险的出现，为报销医疗费用而复制、复印病历的患者日益增多，其中因姓名、民族、籍贯等基本信息影响报销而要求更改信息的患者越来越多。文章就患者病案基本信息的错误常见原因、不利影响以及如何在保证病历真实、完整、严格遵循相关规定与制度的前提下修改完善病历记录进行探讨。
关键词：病历修改 基本信息 规定 制度
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0391-02
近几年来，随着我国卫生事业的快速发展，病历资料的真实性和准确性越来越受到医生及患者的关注。不少患者为了报销医疗费用而需在出院后复制、复印病历，但病历中基本信息的错误填写导致患者被各种类型保险“拒付”，患者只能再次返回医院要求更改个人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律认可范围内修改病历记录已成为医务工作者需认真研究思考的问题[1]。
1 患者基本信息错误常见原因
1.1 患者姓名填写错误，主要是因患者在更换二代身份证时更改名字，但患者本人因长期使用旧姓名已成习惯，而我国又没有相关法律规定患者必须持身份证就医，造成入院时患者自己将姓名登记错误。
1.2 患者籍贯填写错误，有些患者是少数民族，但在填写病历时医生直接填写了“汉族”。
1.3 身份证号填写错误，患者入院时未出示身份证，仅凭印象登记了身份证号，或由于患者病情较急，由家属代为办理入院手续，家属将患者身份证号登记错误。
1.4 家庭住址、单位地址等填写错误，由于入院患者未能重視，潦草填下个人信息。
2 患者基本信息错误不利影响
影响患者各项保险报销，尤其是各种商业保险的报销；影响病案人员正常工作，复印病历时发现姓名有误而产生纠纷；影响医师正常诊疗工作，如相关治疗同意书的签署问题；影响病案质量的提高，等级医院的创建；影响医师正常对患者疾病情况的随访工作[2]等。
3 病案基本信息修改应遵循的规定与制度
3.1 病案修改的法律依据。在卫生部2010年1月22日实施的《病历书写基本规范》的第一章第七条中规定：“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”因此只要医师严格依照规定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法规明令允许的。然而修改病案绝不能混淆于篡改和伪造病案，虽然法律允许修改病案，但严禁篡改和伪造病案。
3.2 篡改及伪造病案的禁止性法律法规规定。对于篡改病案我国法律法规有明确规定，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第三章第十四条：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”《中华人民共和国执业医师法》第五章第三十七条：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。”因此修改病案应保持病案真实客观的原则，绝不可更改病案实质性内容。
4 避免患者基本信息错误的对策
4.1 ①配合医保部门，加强宣传实名制就医，在医院设立温馨提示：“请使用真实姓名，主动出示身份证等有效证件”等标识牌。②患者填写“患者就诊信息资料卡”后，工作人员进行信息核对及登记。③患者入院后，在“住院通知单”中要求患者/家属对个人信息进行确认签字，并提出相应的法律责任[2，3]。
4.2 ①加强医务人员培训教育，充分认识患者基本信息的重要性。②医院制定相关制度，对于因责任心不强而发生错误的人员进行相应处罚。③各部门互相监督，互相配合，对患者基本信息层层把关，加强医保卡信息与身份证信息的核对工作。
5 制定严格的更改程序
由患者持有效身份证明→提出书面申请说明更改原因→住院医师确认证明→科室主任审核签字确认→医务部门再次审核确认→病案室审核无误后方可由医师进行更改→书面申请留存在病案中。
对病例中个人信息偏差的修改问题，我国法律还没有明确的规定，各地医院做法不一。为维护病历的真实性、权威性，法律应就如何修正病历中个人信息的偏差进行明确规定。
参考文献
[1] 影妍，杨延斌，徐燕玲.关于病案修改的法律思考[J].中国医院统计，2009，16（3）：271-273
[2] 袁瑞良，邓琼，刘祖华.患者姓名差错2341例原因分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（27）：6689-90
[3] 张玉华.对患者更正姓名的管理实践[J].中国病案，2009，10（5）：5-7
[4] 顾银燕，郑尚荣，江涛，等.对提高患者基本信息准确性的探讨[J].中国病案，2008，9（4）：6-7
关键词：病历修改 基本信息 规定 制度
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0391-02
近几年来，随着我国卫生事业的快速发展，病历资料的真实性和准确性越来越受到医生及患者的关注。不少患者为了报销医疗费用而需在出院后复制、复印病历，但病历中基本信息的错误填写导致患者被各种类型保险“拒付”，患者只能再次返回医院要求更改个人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律认可范围内修改病历记录已成为医务工作者需认真研究思考的问题[1]。
1 患者基本信息错误常见原因
1.1 患者姓名填写错误，主要是因患者在更换二代身份证时更改名字，但患者本人因长期使用旧姓名已成习惯，而我国又没有相关法律规定患者必须持身份证就医，造成入院时患者自己将姓名登记错误。
1.2 患者籍贯填写错误，有些患者是少数民族，但在填写病历时医生直接填写了“汉族”。
1.3 身份证号填写错误，患者入院时未出示身份证，仅凭印象登记了身份证号，或由于患者病情较急，由家属代为办理入院手续，家属将患者身份证号登记错误。
1.4 家庭住址、单位地址等填写错误，由于入院患者未能重視，潦草填下个人信息。
2 患者基本信息错误不利影响
影响患者各项保险报销，尤其是各种商业保险的报销；影响病案人员正常工作，复印病历时发现姓名有误而产生纠纷；影响医师正常诊疗工作，如相关治疗同意书的签署问题；影响病案质量的提高，等级医院的创建；影响医师正常对患者疾病情况的随访工作[2]等。
3 病案基本信息修改应遵循的规定与制度
3.1 病案修改的法律依据。在卫生部2010年1月22日实施的《病历书写基本规范》的第一章第七条中规定：“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”因此只要医师严格依照规定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法规明令允许的。然而修改病案绝不能混淆于篡改和伪造病案，虽然法律允许修改病案，但严禁篡改和伪造病案。
3.2 篡改及伪造病案的禁止性法律法规规定。对于篡改病案我国法律法规有明确规定，《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第三章第十四条：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”《中华人民共和国执业医师法》第五章第三十七条：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。”因此修改病案应保持病案真实客观的原则，绝不可更改病案实质性内容。
4 避免患者基本信息错误的对策
4.1 ①配合医保部门，加强宣传实名制就医，在医院设立温馨提示：“请使用真实姓名，主动出示身份证等有效证件”等标识牌。②患者填写“患者就诊信息资料卡”后，工作人员进行信息核对及登记。③患者入院后，在“住院通知单”中要求患者/家属对个人信息进行确认签字，并提出相应的法律责任[2，3]。
4.2 ①加强医务人员培训教育，充分认识患者基本信息的重要性。②医院制定相关制度，对于因责任心不强而发生错误的人员进行相应处罚。③各部门互相监督，互相配合，对患者基本信息层层把关，加强医保卡信息与身份证信息的核对工作。
5 制定严格的更改程序
由患者持有效身份证明→提出书面申请说明更改原因→住院医师确认证明→科室主任审核签字确认→医务部门再次审核确认→病案室审核无误后方可由医师进行更改→书面申请留存在病案中。
对病例中个人信息偏差的修改问题，我国法律还没有明确的规定，各地医院做法不一。为维护病历的真实性、权威性，法律应就如何修正病历中个人信息的偏差进行明确规定。
参考文献
[1] 影妍，杨延斌，徐燕玲.关于病案修改的法律思考[J].中国医院统计，2009，16（3）：271-273
[2] 袁瑞良，邓琼，刘祖华.患者姓名差错2341例原因分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（27）：6689-90
[3] 张玉华.对患者更正姓名的管理实践[J].中国病案，2009，10（5）：5-7
[4] 顾银燕，郑尚荣，江涛，等.对提高患者基本信息准确性的探讨[J].中国病案，2008，9（4）：6-7