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摘 要 目的：探讨Modified Kugel补片治疗腹股沟疝的技术操作要点，并评价其临床疗效。方法：回顾性分析2005年1月至2006年8月应用Modified Kugel补片行开放性前入路腹膜前修补治疗腹股沟疝88例患者临床资料。结果：平均手术时间41 min。术后患者伤口仅有轻微疼痛，均未服用镇痛药。术后1～36 h下床活动，无切口积血、切口感染及腹股沟区异物感等并发症。对全组随访1～20个月，结果表明无复发。结论：在腹股沟疝无张力修补术中使用开放性前入路腹膜前放置Modified Kugel补片安全有效，术后恢复快，近期疗效满意。
关键词 疝 腹股沟 Modified Kugel补片 疝修补手术
中图分类号：R6
文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2007)07-0324-02
目前广泛应用的平片式和疝环充填式无张力腹股沟疝修补术，主要是在腹横筋膜前修补缺损，而Kugel腹股沟疝无张力修补术是在腹膜前修补，更符合人体工程学原理。1994年1月美国Kugel率先施行该手术，1998年10月Kugel对已实施过该手术的808例患者随访54个月，结果表明，复发率为0.6％［1］。最近美国巴德公司推出了Modified Kugel补片较原来的Kugel补片又有进一步的改进。我科2005年1月至2006年8月使用Modified Kugel补片手术治疗腹股沟疝88例，本文对此作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组88例患者中，男性85例，女性3例。年龄23～93岁（平均年龄69岁）。腹股沟斜疝75例，腹股沟直疝9例，股疝1例，双侧腹股沟疝3例，其中复发疝2例。所有病例根据2003年8月中华外科学会疝和腹壁外科学组提出的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》［2］中的分型法进行分型：分为Ⅱ型疝21侧，Ⅲ型疝68侧，Ⅳ型疝2侧。病史1个月至38年。合并冠心病、高血压、前列腺增生、便秘、老年慢性支气管炎、糖尿病、脑梗死后患者占63％。
1.2 材料
美国巴德公司生产的Modified Kugel补片是一种自膨胀性聚丙烯补片。该装置是由两层重叠的聚丙烯单丝编制的网织片，呈圆形，直径为10 cm，中央有定位系带有助于补片固定，有定位指袋有助于铺平补片。两层网织片之间，距其外缘1 cm处有一狭窄且经超声焊接固定在一起，焊接线中有一聚酯环（记忆弹力环）使补片伸展，结合部外侧有许多放射状裂隙使其外带可弯曲和折叠。每片Modified Kugel补片附带一个标准尺寸为6 cm×13.7 cm的预裁加强平片。
1.3 切口和麻醉
全部病例均采用内、外环之间斜切口长4～6 cm。50例采用局部麻醉，38例采用硬膜外麻醉。局部麻醉方法：以1％利多卡因，行切口皮肤，皮下组织阻滞（10 mL），于耻骨结节外起始侧注入1～2 mL，找到内环处腹横筋膜深层注入麻醉药10 mL，注入麻醉药后立即按揉，使其迅速扩散。
1.4 手术方法
按标记切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜后，上界游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘的融合处，下界游离至髂耻束，内侧界游离超过耻骨结节缘1.5 cm，外侧界游离至腹内斜肌浅面。游离精索，将疝囊游离至疝囊颈部。如疝囊较小可不切开；如疝囊过大，可将疝囊横断后近端缝扎，但不必高位缝扎。沿疝囊颈周围打开腹横筋膜，先直视下钝锐性分离并进入腹膜外脂肪与腹横筋膜间的间隙，继之用手指或医用纱布在此间隙进一步向四周作钝性分离，创建一内侧达腹直肌后侧、内下侧至耻骨联合后面、外上缘在疝外侧3～4 cm、下缘至Cooper韧带以下的游离间隙。无论直视下还是以手指或医用纱布分离，在分离精索、髂外动静脉、腹壁下动静脉及腹膜外脂肪时，均应动作轻柔。经充分游离后，内环、直疝三角及股环均在此游离间隙范围内。将Modified Kugel补片卷成玉米状，用纱布镊夹住，保持定位系带向体外方向，放置补片时提起腹壁下血管，自内环口向下至耻骨结节，然后向外朝向髂前上脊方向插入补片，拉紧定位系带使补片居中，并紧贴后壁，同时在补片的定位指袋伸入食指，并滑动一圈，保证补片平贴腹横筋膜后面。补片的3/5位于腹股沟韧带的上方，2/5位于下方。拉紧定位系带将一片缝于联合肌腱，另一片缝于腹股沟韧带的棚缘，减掉定位系带多余部分。在预裁加强平片上创建一个供精索通过的孔，环绕精索宽松缝合1～2针。补片盖达耻骨结节及超过内环口2～3 cm。在耻骨结节处将加强补片固定一针，然后逐层缝合关闭各层组织。术后应选用合适的药物以预防感染。
2 结果
本组病例均痊愈，伤口仅有轻微疼痛，均未服用镇痛药，无切口红肿和渗液、阴囊积液积血、切口感染及围手术期死亡。手术时间33～54 min，平均41 min。术中局麻效果满意，术后1～5 h患者能下床活动，无一例尿潴留。采用硬膜外麻醉患者，术后0.5～1.5 d下床活动，有3例高龄伴前列腺增生患者出现尿潴留，余均自解小便。对全组随访1～20个月，结果表明这些患者无疼痛，无异物感，无复发。
3 讨论
在腹外斜肌肌腱下的腹股沟管里有一个解剖封闭间隙(即腱膜下间隙，又称为“腹股沟盒” )［3］。ModifiedKugel补片中的预裁加强平片在腹横筋膜前修补于腱膜下间隙，起对抗腹压的作用。Fruchaud提出的“耻骨肌孔”的概念是指上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌围成的区域。斜疝、直疝、股疝均为发生在此区域内不同部位的缺损。Modified Kugel补片在腹横筋膜后修补“耻骨肌孔”，使腹内高压变成补片贴附的有利因素。通过腹横筋膜前后2个补片，对构成内环的腹横筋膜的缺损进行修补加强，对腹股沟管后壁进行了双层加固，这符合Cooper对腹股沟疝发病是由于腹横筋膜病损所致的理论［4］。本组所有病例均采用前入路腹膜前修补治疗腹股沟疝，并获得比较满意的效果，无任何并发症。Modified Kugel补片的出现使“微创”、“无张力”、“免缝合”等观念得到进一步推广，也使得腹膜前腹股沟疝修补术进一步完善。
通过对本组病例的总结，有以下几点体会：（1）ModifiedKugel补片从腹横筋膜前后修补整个“腹股沟盒”和“耻骨肌孔”，故对较大的缺损、复发疝及马鞍疝更适合。（2）分离疝时要注意保护髂腹下神经、髂腹股神经、生殖股神经和精索血管，避免术后腹股沟区的麻木、疼痛和缺损性睾丸炎及睾丸萎缩。(3)经疝囊颈切开腹横筋膜，用手指或纱布分离腹膜前间隙时，动作要轻柔细致，避免损伤髂外动静脉及其分支、腹壁下动静脉。遇到条索状组织不要使用暴力，弄清楚结构后再予以处理。 ModifiedKugel补片内下部分应达耻骨联合处和股血管前面以封盖住直疝和股疝易发区。（4）游离解剖腹外斜肌腱膜下间隙，其上界分离至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入处，下界分离至腹股沟韧带倾斜缘和髂耻束，内侧界分离超过耻骨结节缘1～2 cm处，外侧界是腹内斜肌浅面的钝性分离面。这样预裁加强平片才能完全覆盖整个腹股沟管后壁。（5）分离疝囊时，小疝囊尽可能不分破，也不结扎，可减少手术后因微小腹膜炎引起的手术区疼痛；大疝囊横断，近端连续缝合关闭，远端不做广泛分离，避免术后的鞘膜积液及阴囊血肿的发生。
总之，Modified Kugel补片在成人腹股沟疝无张力修补术中使用安全有效，术后恢复快，近期疗效满意。手术中解剖层次要清晰,解剖结构要明确，腹外斜肌肌腱下间隙及腹膜前间隙的建立是手术操作的关键。目前Modified Kugel补片临床应用时间短、病例数少、随访时间短，其远期疗效尚待进一步观察和总结。
参考文献
1 Kugel RD Minimally Invasive,nonlaparosepic preperitoneal and sutureless inguinal herniorr haphy ［J］.Am J Surg，1999，178（4）：298-302.
2 中华医学会外科学会和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）［J］.外科理论与实践，2004，9（1）：84.
3 Frabucco EE,Trabucco AF.Flat plug and mesh hernioplasty in the"inguinal box"：description of the surgical technique.Hernia, 1998, 2:133-138.
4 Fitzgibbons RJ主编，马颂章，主译.疝外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2003：130-131.
(收稿日期：2007-03-07)
关键词 疝 腹股沟 Modified Kugel补片 疝修补手术
中图分类号：R6
文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2007)07-0324-02
目前广泛应用的平片式和疝环充填式无张力腹股沟疝修补术，主要是在腹横筋膜前修补缺损，而Kugel腹股沟疝无张力修补术是在腹膜前修补，更符合人体工程学原理。1994年1月美国Kugel率先施行该手术，1998年10月Kugel对已实施过该手术的808例患者随访54个月，结果表明，复发率为0.6％［1］。最近美国巴德公司推出了Modified Kugel补片较原来的Kugel补片又有进一步的改进。我科2005年1月至2006年8月使用Modified Kugel补片手术治疗腹股沟疝88例，本文对此作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组88例患者中，男性85例，女性3例。年龄23～93岁（平均年龄69岁）。腹股沟斜疝75例，腹股沟直疝9例，股疝1例，双侧腹股沟疝3例，其中复发疝2例。所有病例根据2003年8月中华外科学会疝和腹壁外科学组提出的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）》［2］中的分型法进行分型：分为Ⅱ型疝21侧，Ⅲ型疝68侧，Ⅳ型疝2侧。病史1个月至38年。合并冠心病、高血压、前列腺增生、便秘、老年慢性支气管炎、糖尿病、脑梗死后患者占63％。
1.2 材料
美国巴德公司生产的Modified Kugel补片是一种自膨胀性聚丙烯补片。该装置是由两层重叠的聚丙烯单丝编制的网织片，呈圆形，直径为10 cm，中央有定位系带有助于补片固定，有定位指袋有助于铺平补片。两层网织片之间，距其外缘1 cm处有一狭窄且经超声焊接固定在一起，焊接线中有一聚酯环（记忆弹力环）使补片伸展，结合部外侧有许多放射状裂隙使其外带可弯曲和折叠。每片Modified Kugel补片附带一个标准尺寸为6 cm×13.7 cm的预裁加强平片。
1.3 切口和麻醉
全部病例均采用内、外环之间斜切口长4～6 cm。50例采用局部麻醉，38例采用硬膜外麻醉。局部麻醉方法：以1％利多卡因，行切口皮肤，皮下组织阻滞（10 mL），于耻骨结节外起始侧注入1～2 mL，找到内环处腹横筋膜深层注入麻醉药10 mL，注入麻醉药后立即按揉，使其迅速扩散。
1.4 手术方法
按标记切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜后，上界游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘的融合处，下界游离至髂耻束，内侧界游离超过耻骨结节缘1.5 cm，外侧界游离至腹内斜肌浅面。游离精索，将疝囊游离至疝囊颈部。如疝囊较小可不切开；如疝囊过大，可将疝囊横断后近端缝扎，但不必高位缝扎。沿疝囊颈周围打开腹横筋膜，先直视下钝锐性分离并进入腹膜外脂肪与腹横筋膜间的间隙，继之用手指或医用纱布在此间隙进一步向四周作钝性分离，创建一内侧达腹直肌后侧、内下侧至耻骨联合后面、外上缘在疝外侧3～4 cm、下缘至Cooper韧带以下的游离间隙。无论直视下还是以手指或医用纱布分离，在分离精索、髂外动静脉、腹壁下动静脉及腹膜外脂肪时，均应动作轻柔。经充分游离后，内环、直疝三角及股环均在此游离间隙范围内。将Modified Kugel补片卷成玉米状，用纱布镊夹住，保持定位系带向体外方向，放置补片时提起腹壁下血管，自内环口向下至耻骨结节，然后向外朝向髂前上脊方向插入补片，拉紧定位系带使补片居中，并紧贴后壁，同时在补片的定位指袋伸入食指，并滑动一圈，保证补片平贴腹横筋膜后面。补片的3/5位于腹股沟韧带的上方，2/5位于下方。拉紧定位系带将一片缝于联合肌腱，另一片缝于腹股沟韧带的棚缘，减掉定位系带多余部分。在预裁加强平片上创建一个供精索通过的孔，环绕精索宽松缝合1～2针。补片盖达耻骨结节及超过内环口2～3 cm。在耻骨结节处将加强补片固定一针，然后逐层缝合关闭各层组织。术后应选用合适的药物以预防感染。
2 结果
本组病例均痊愈，伤口仅有轻微疼痛，均未服用镇痛药，无切口红肿和渗液、阴囊积液积血、切口感染及围手术期死亡。手术时间33～54 min，平均41 min。术中局麻效果满意，术后1～5 h患者能下床活动，无一例尿潴留。采用硬膜外麻醉患者，术后0.5～1.5 d下床活动，有3例高龄伴前列腺增生患者出现尿潴留，余均自解小便。对全组随访1～20个月，结果表明这些患者无疼痛，无异物感，无复发。
3 讨论
在腹外斜肌肌腱下的腹股沟管里有一个解剖封闭间隙(即腱膜下间隙，又称为“腹股沟盒” )［3］。ModifiedKugel补片中的预裁加强平片在腹横筋膜前修补于腱膜下间隙，起对抗腹压的作用。Fruchaud提出的“耻骨肌孔”的概念是指上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌围成的区域。斜疝、直疝、股疝均为发生在此区域内不同部位的缺损。Modified Kugel补片在腹横筋膜后修补“耻骨肌孔”，使腹内高压变成补片贴附的有利因素。通过腹横筋膜前后2个补片，对构成内环的腹横筋膜的缺损进行修补加强，对腹股沟管后壁进行了双层加固，这符合Cooper对腹股沟疝发病是由于腹横筋膜病损所致的理论［4］。本组所有病例均采用前入路腹膜前修补治疗腹股沟疝，并获得比较满意的效果，无任何并发症。Modified Kugel补片的出现使“微创”、“无张力”、“免缝合”等观念得到进一步推广，也使得腹膜前腹股沟疝修补术进一步完善。
通过对本组病例的总结，有以下几点体会：（1）ModifiedKugel补片从腹横筋膜前后修补整个“腹股沟盒”和“耻骨肌孔”，故对较大的缺损、复发疝及马鞍疝更适合。（2）分离疝时要注意保护髂腹下神经、髂腹股神经、生殖股神经和精索血管，避免术后腹股沟区的麻木、疼痛和缺损性睾丸炎及睾丸萎缩。(3)经疝囊颈切开腹横筋膜，用手指或纱布分离腹膜前间隙时，动作要轻柔细致，避免损伤髂外动静脉及其分支、腹壁下动静脉。遇到条索状组织不要使用暴力，弄清楚结构后再予以处理。 ModifiedKugel补片内下部分应达耻骨联合处和股血管前面以封盖住直疝和股疝易发区。（4）游离解剖腹外斜肌腱膜下间隙，其上界分离至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入处，下界分离至腹股沟韧带倾斜缘和髂耻束，内侧界分离超过耻骨结节缘1～2 cm处，外侧界是腹内斜肌浅面的钝性分离面。这样预裁加强平片才能完全覆盖整个腹股沟管后壁。（5）分离疝囊时，小疝囊尽可能不分破，也不结扎，可减少手术后因微小腹膜炎引起的手术区疼痛；大疝囊横断，近端连续缝合关闭，远端不做广泛分离，避免术后的鞘膜积液及阴囊血肿的发生。
总之，Modified Kugel补片在成人腹股沟疝无张力修补术中使用安全有效，术后恢复快，近期疗效满意。手术中解剖层次要清晰,解剖结构要明确，腹外斜肌肌腱下间隙及腹膜前间隙的建立是手术操作的关键。目前Modified Kugel补片临床应用时间短、病例数少、随访时间短，其远期疗效尚待进一步观察和总结。
参考文献
1 Kugel RD Minimally Invasive,nonlaparosepic preperitoneal and sutureless inguinal herniorr haphy ［J］.Am J Surg，1999，178（4）：298-302.
2 中华医学会外科学会和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）［J］.外科理论与实践，2004，9（1）：84.
3 Frabucco EE,Trabucco AF.Flat plug and mesh hernioplasty in the"inguinal box"：description of the surgical technique.Hernia, 1998, 2:133-138.
4 Fitzgibbons RJ主编，马颂章，主译.疝外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2003：130-131.
(收稿日期：2007-03-07)