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【关键词】 恶性；子宫平滑肌；肿瘤；临床；病理；分析
子宫平滑肌瘤非常多见，总的发病率为4%-11%，50岁以上的妇女发病率接近40%。临床上明显的病变经产妇不如未产妇常见，而且绝经前的女性不如绝经后的常见。绝经之后平滑肌瘤缩小，这可能与纤维化以及单个肿瘤细胞体积减小有关。含有平滑肌瘤的子宫正常肌层雌激素受体表达水平较高，这可能与其发病机制有关，黑人女性中平滑肌瘤尤其常见，而且其总体的肌瘤数目也明显高于其他人群。此疾病依据对其的病理检查可对其进行评判，可分辨疾病是良性还是恶性疾病。但是也有一些患者无法根据病理检查进行评判，临床诊断比较困难。现就不能确定恶性潜能的子宫平滑肌瘤的2例临床病理观察进行讨论。
1 材料与方法
患者2例，其中一例属复发性，另一例是在第一次手术诊断明确的。患者平均年龄为52岁，患者经手术治疗后切除患者的病理标本应用10%甲醛进行处理，对其进行常规病理检查。
2 结 果
2.1 临床资料 例1，患者女性，53岁，主诉月经中期下腹疼痛8年余，月经紊乱。彩超示子宫后壁见巨大囊实性肿物性质待查，子宫肌壁间肌瘤。剖腹产手术中见子宫多发性平滑肌瘤，其中最大者18*12*9厘米。取部分肌瘤送冷冻活检。病理报告：平滑肌肿瘤，细胞增生活跃，并见大片坏死。于是行全子宫和右附件切除。术后3个月、6个月复查未见异常。一年后复查时发现盆腔肿物，超声检查示左侧盆腔内见一实性低回声肿物，大小9、6*7、5*4、3厘米，肿瘤血流丰富，临床考虑平滑肌瘤复发，于是行剖腹探查。术中见盆腔内左后方有一个8*7*5厘米大小形状不规则肿物，切除部分肿瘤组织送冰冻检查，回报：不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤，临床分离肿物分块切除，于是行左附件切除术。术后常规病理结果同冰冻报告。
例2，患者女性，51岁，主诉为下腹坠痛，胀痛感2年余。查体：右下腹附件区见一肿物大小约8*7*5厘米，超声检查：盆腔区见一实性中等回声肿物，大小7、8*7、2*5、3厘米腹腔伴中等积液，腹部CT示腹部囊实性占位，盆腹腔肿物性质待查。术中见子宫多发性肌瘤，最大者11*9*7厘米，冰冻病理切片结果：多发性子宫平滑肌瘤核分裂7-9个/10HPF，核异型性不明显，坏死不确定，于是行全子宫和双附件切除术。
2.2 病理检查 患者一第一次手术标本：全切子宫一个，带右附件，肌瘤较大18*12*9厘米，部分包膜，大部分为实性区、灰白色、编织状、质韧，小部分区域可见囊性变，另见子宫肌壁间多发肌瘤，直径1、0-2、5厘米，肌壁厚2、5厘米，右附件未见特异病变。镜检：巨大平滑肌瘤及浆膜下肌瘤，由丰富的梭形细胞构成，部分细胞有轻度异型性，可见核分裂象5-8个/10HPF，局灶见凝固性坏死。诊断为：不能确定恶性潜能的平滑肌瘤肿瘤，建议临床密切随访。
第二次手术：全切子宫一个，带双附件，肌瘤较大为13*9*7厘米，带部分包膜，大部分为实性、灰白色、席纹状、质韧，小部分区域可见囊性变，另见多发肌瘤。镜检：巨大平滑肌瘤及浆膜下肌瘤由丰富的梭形细胞形成，部分细胞有轻度异型性，局部细胞异型性明显，可见核分裂象5-8个/10HPF，未见确定的肿瘤细胞坏死。病理诊断：平滑肌瘤，不能明确恶性潜能。
3 讨 论
大部分子宫平滑肌肿瘤的良恶性很容易划分，然而，某些病变却很难定位，有时甚至不可能区分出良性或恶性。形态学诊断的难点，同时也是确定诊断的主要依据，有以下几点：
3.1 坏死 平滑肌肿瘤中可见两种类型的坏死，分别命名为凝固性坏死和玻璃样坏死。
3.2 核分裂活性 确定核分裂必须缺乏核膜；必须出现核染色质透明、毛刺状（染色质浓缩）或者呈凝块状（分裂中期开始）、平铺（中期、后期），或者是散在的凝块状（末期）；两条平行而又明确的染色体凝块似乎是分开的核分裂像。
3.3 非典型性 指的是多形性和核深染。
3.4 细胞构成 这是一个不重要的参数。
3.5 腫瘤边缘 即肿瘤与周围子宫肌层的相互关系。
单独或联合应用这些评估标准可以相当准确但并非确实可靠地预测肿瘤的行为。需要注意以下几点：
3.5.1 形态学因素的重要性依次为凝固性坏死、核分裂活性增加、多形性和细胞构成。
3.5.2 细胞丰富但缺乏其他诊断标准的肿瘤应被看做良性富于细胞性平滑肌瘤。
3.5.3 伴有非典型性的肿瘤如果缺乏凝固性坏死和核分裂像，也不应该看做是恶性的。他们属于一个范畴，如果为局灶性，分别被命名为非典型性、怪异性、合体细胞性或多形性平滑肌瘤；如果病变广泛，则归入交界性病变。
3.5.4 伴有核分裂活性增生（多达15个/10HPF）但缺乏凝固性坏死和非典型性的肿瘤，应被看做是核分裂活跃的平滑肌瘤。
3.5.5 伴有凝固性坏死和弥漫性非典型性以及核分裂活性增加（大于10个/HPF）的肿瘤应看做是平滑肌肉瘤。
3.5.6 伴有凝固性坏死，但是既无非典型性也无核分裂像活性增加的肿瘤应该归入“交界性”的范畴。
3.5.7 伴有弥漫性中到重度非典型性，而且核分裂像超过10个/10HPF的肿瘤应该诊断为平滑肌肉瘤，即使缺乏凝固性坏死。
诊断这些建议主要是根据Richard Kempson及其研究组成员（Bari，Hendrikson，Zaloudek，Bell，Longacre等）35年来深入的探讨提出的。因为它能最好地表达运用目前的手段准确预测某些平滑肌瘤的生物学行为这一事实。对于这种方法的最好的证据是存在这一类型的肿瘤，没有任何诊断平滑肌肉瘤的形态学特征，但却扩散到远隔器官（良性转移性平滑肌瘤）。我们的观点是废除将这种肿瘤分为良性和恶性的传统的两种分类方法，引入了不能确定恶性潜能的病变这一概念，这样可以更好地为患者和临床医师服务。一旦疾病分类学发生这一种根本改变，而且只要我们本身接受现在的方法，就能得以实行。还有另外两点说明，为诊断普通类型子宫平滑肌瘤而提出的这些参数，不能原封不动地用于特殊类型的平滑肌肿瘤。例如大多数粘液性平滑肌肿瘤即使缺乏凝固性坏死、活跃的核分裂像以及重度非典型性，也可以做出诊断。 另外一點说明的是，希望获得的有关这些肿瘤表型和基因型特征的大量信息将有助于病理医师准确评估预后和提出治疗建议。比如下面的一些特征通常见于平滑肌肉瘤：10号染色体杂合性缺失、存在galectin-3及其结合位点、雌激素和孕激素受体水平低下，CD44缺失以及缺乏平滑肌同型肌动蛋白的基因表达。
诊断恶性子宫平滑肌瘤的病理形态学标准主要依据以下3项指标：核分裂像增加：肿瘤细胞丰富并具有核异型性；出现凝固性肿瘤坏死，综合考虑上述3个因素并结合临床来判断子宫平滑肌瘤的性质更为准确。
尽管如此，还是有一些肿瘤不能明确良性或恶性肿瘤，有关这一部分肿瘤的命名也不一致，包括具有低度风险复发的不典型平滑肌瘤、经验有限的平滑肌肿瘤、经验有限的低度恶性潜能的平滑肌肿瘤以及不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤等。因此，诊断不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤更为合适，但应提醒临床密切随访。
上面所表述的3项指标对于疾病的诊断和治疗有很大的帮助，其可对患者疾病的预后有很大的指导意义。另外，检查中的一些指标也可对患者的疾病进行指导。如患者的疾病直径>5cm，其边界周围有明显的浸润性表现时，其可判断此肿瘤对患者的预后有很大的影响，其可导致患者的预后不良。
综上所述，如患者的疾病不能明确诊断，应根据WHO的标准执行，并应对患者的病理检查进行细致观察。同时可对患者进行长期的随访工作，以了解其疾病进展，早期发现情况给予针对的治疗措施。
参考文献
[1] Peters WA，Howard DR，Anclersen WA，et al.Uterine smooth-muscle tumors of uncertain malignant[J].Obstet Gynecol，1994，83（6）：1015-1020.
[2] Peters WA，Howard DR，Anclersen WA，et al，Uterinc smooth muscle neoplasms A clinicopathologic study of 213 cases[J].Am J Surg Pathol，1994，18（6）：535-558.
[3] Bell SW，Kempson RL，Hendrickson MR.Problematic uterine smooth muscle neoplasms.A clinicopathologic study of 213 cases[J].Am J Surg Pathol，1994：18.
子宫平滑肌瘤非常多见，总的发病率为4%-11%，50岁以上的妇女发病率接近40%。临床上明显的病变经产妇不如未产妇常见，而且绝经前的女性不如绝经后的常见。绝经之后平滑肌瘤缩小，这可能与纤维化以及单个肿瘤细胞体积减小有关。含有平滑肌瘤的子宫正常肌层雌激素受体表达水平较高，这可能与其发病机制有关，黑人女性中平滑肌瘤尤其常见，而且其总体的肌瘤数目也明显高于其他人群。此疾病依据对其的病理检查可对其进行评判，可分辨疾病是良性还是恶性疾病。但是也有一些患者无法根据病理检查进行评判，临床诊断比较困难。现就不能确定恶性潜能的子宫平滑肌瘤的2例临床病理观察进行讨论。
1 材料与方法
患者2例，其中一例属复发性，另一例是在第一次手术诊断明确的。患者平均年龄为52岁，患者经手术治疗后切除患者的病理标本应用10%甲醛进行处理，对其进行常规病理检查。
2 结 果
2.1 临床资料 例1，患者女性，53岁，主诉月经中期下腹疼痛8年余，月经紊乱。彩超示子宫后壁见巨大囊实性肿物性质待查，子宫肌壁间肌瘤。剖腹产手术中见子宫多发性平滑肌瘤，其中最大者18*12*9厘米。取部分肌瘤送冷冻活检。病理报告：平滑肌肿瘤，细胞增生活跃，并见大片坏死。于是行全子宫和右附件切除。术后3个月、6个月复查未见异常。一年后复查时发现盆腔肿物，超声检查示左侧盆腔内见一实性低回声肿物，大小9、6*7、5*4、3厘米，肿瘤血流丰富，临床考虑平滑肌瘤复发，于是行剖腹探查。术中见盆腔内左后方有一个8*7*5厘米大小形状不规则肿物，切除部分肿瘤组织送冰冻检查，回报：不能确定恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤，临床分离肿物分块切除，于是行左附件切除术。术后常规病理结果同冰冻报告。
例2，患者女性，51岁，主诉为下腹坠痛，胀痛感2年余。查体：右下腹附件区见一肿物大小约8*7*5厘米，超声检查：盆腔区见一实性中等回声肿物，大小7、8*7、2*5、3厘米腹腔伴中等积液，腹部CT示腹部囊实性占位，盆腹腔肿物性质待查。术中见子宫多发性肌瘤，最大者11*9*7厘米，冰冻病理切片结果：多发性子宫平滑肌瘤核分裂7-9个/10HPF，核异型性不明显，坏死不确定，于是行全子宫和双附件切除术。
2.2 病理检查 患者一第一次手术标本：全切子宫一个，带右附件，肌瘤较大18*12*9厘米，部分包膜，大部分为实性区、灰白色、编织状、质韧，小部分区域可见囊性变，另见子宫肌壁间多发肌瘤，直径1、0-2、5厘米，肌壁厚2、5厘米，右附件未见特异病变。镜检：巨大平滑肌瘤及浆膜下肌瘤，由丰富的梭形细胞构成，部分细胞有轻度异型性，可见核分裂象5-8个/10HPF，局灶见凝固性坏死。诊断为：不能确定恶性潜能的平滑肌瘤肿瘤，建议临床密切随访。
第二次手术：全切子宫一个，带双附件，肌瘤较大为13*9*7厘米，带部分包膜，大部分为实性、灰白色、席纹状、质韧，小部分区域可见囊性变，另见多发肌瘤。镜检：巨大平滑肌瘤及浆膜下肌瘤由丰富的梭形细胞形成，部分细胞有轻度异型性，局部细胞异型性明显，可见核分裂象5-8个/10HPF，未见确定的肿瘤细胞坏死。病理诊断：平滑肌瘤，不能明确恶性潜能。
3 讨 论
大部分子宫平滑肌肿瘤的良恶性很容易划分，然而，某些病变却很难定位，有时甚至不可能区分出良性或恶性。形态学诊断的难点，同时也是确定诊断的主要依据，有以下几点：
3.1 坏死 平滑肌肿瘤中可见两种类型的坏死，分别命名为凝固性坏死和玻璃样坏死。
3.2 核分裂活性 确定核分裂必须缺乏核膜；必须出现核染色质透明、毛刺状（染色质浓缩）或者呈凝块状（分裂中期开始）、平铺（中期、后期），或者是散在的凝块状（末期）；两条平行而又明确的染色体凝块似乎是分开的核分裂像。
3.3 非典型性 指的是多形性和核深染。
3.4 细胞构成 这是一个不重要的参数。
3.5 腫瘤边缘 即肿瘤与周围子宫肌层的相互关系。
单独或联合应用这些评估标准可以相当准确但并非确实可靠地预测肿瘤的行为。需要注意以下几点：
3.5.1 形态学因素的重要性依次为凝固性坏死、核分裂活性增加、多形性和细胞构成。
3.5.2 细胞丰富但缺乏其他诊断标准的肿瘤应被看做良性富于细胞性平滑肌瘤。
3.5.3 伴有非典型性的肿瘤如果缺乏凝固性坏死和核分裂像，也不应该看做是恶性的。他们属于一个范畴，如果为局灶性，分别被命名为非典型性、怪异性、合体细胞性或多形性平滑肌瘤；如果病变广泛，则归入交界性病变。
3.5.4 伴有核分裂活性增生（多达15个/10HPF）但缺乏凝固性坏死和非典型性的肿瘤，应被看做是核分裂活跃的平滑肌瘤。
3.5.5 伴有凝固性坏死和弥漫性非典型性以及核分裂活性增加（大于10个/HPF）的肿瘤应看做是平滑肌肉瘤。
3.5.6 伴有凝固性坏死，但是既无非典型性也无核分裂像活性增加的肿瘤应该归入“交界性”的范畴。
3.5.7 伴有弥漫性中到重度非典型性，而且核分裂像超过10个/10HPF的肿瘤应该诊断为平滑肌肉瘤，即使缺乏凝固性坏死。
诊断这些建议主要是根据Richard Kempson及其研究组成员（Bari，Hendrikson，Zaloudek，Bell，Longacre等）35年来深入的探讨提出的。因为它能最好地表达运用目前的手段准确预测某些平滑肌瘤的生物学行为这一事实。对于这种方法的最好的证据是存在这一类型的肿瘤，没有任何诊断平滑肌肉瘤的形态学特征，但却扩散到远隔器官（良性转移性平滑肌瘤）。我们的观点是废除将这种肿瘤分为良性和恶性的传统的两种分类方法，引入了不能确定恶性潜能的病变这一概念，这样可以更好地为患者和临床医师服务。一旦疾病分类学发生这一种根本改变，而且只要我们本身接受现在的方法，就能得以实行。还有另外两点说明，为诊断普通类型子宫平滑肌瘤而提出的这些参数，不能原封不动地用于特殊类型的平滑肌肿瘤。例如大多数粘液性平滑肌肿瘤即使缺乏凝固性坏死、活跃的核分裂像以及重度非典型性，也可以做出诊断。 另外一點说明的是，希望获得的有关这些肿瘤表型和基因型特征的大量信息将有助于病理医师准确评估预后和提出治疗建议。比如下面的一些特征通常见于平滑肌肉瘤：10号染色体杂合性缺失、存在galectin-3及其结合位点、雌激素和孕激素受体水平低下，CD44缺失以及缺乏平滑肌同型肌动蛋白的基因表达。
诊断恶性子宫平滑肌瘤的病理形态学标准主要依据以下3项指标：核分裂像增加：肿瘤细胞丰富并具有核异型性；出现凝固性肿瘤坏死，综合考虑上述3个因素并结合临床来判断子宫平滑肌瘤的性质更为准确。
尽管如此，还是有一些肿瘤不能明确良性或恶性肿瘤，有关这一部分肿瘤的命名也不一致，包括具有低度风险复发的不典型平滑肌瘤、经验有限的平滑肌肿瘤、经验有限的低度恶性潜能的平滑肌肿瘤以及不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤等。因此，诊断不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤更为合适，但应提醒临床密切随访。
上面所表述的3项指标对于疾病的诊断和治疗有很大的帮助，其可对患者疾病的预后有很大的指导意义。另外，检查中的一些指标也可对患者的疾病进行指导。如患者的疾病直径>5cm，其边界周围有明显的浸润性表现时，其可判断此肿瘤对患者的预后有很大的影响，其可导致患者的预后不良。
综上所述，如患者的疾病不能明确诊断，应根据WHO的标准执行，并应对患者的病理检查进行细致观察。同时可对患者进行长期的随访工作，以了解其疾病进展，早期发现情况给予针对的治疗措施。
参考文献
[1] Peters WA，Howard DR，Anclersen WA，et al.Uterine smooth-muscle tumors of uncertain malignant[J].Obstet Gynecol，1994，83（6）：1015-1020.
[2] Peters WA，Howard DR，Anclersen WA，et al，Uterinc smooth muscle neoplasms A clinicopathologic study of 213 cases[J].Am J Surg Pathol，1994，18（6）：535-558.
[3] Bell SW，Kempson RL，Hendrickson MR.Problematic uterine smooth muscle neoplasms.A clinicopathologic study of 213 cases[J].Am J Surg Pathol，1994：18.