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摘 要：本文以跑步膝为例，简要介绍跑步膝的产生原因、康复评估与治疗方法。旨在普及运动康复的概念、预防运动损伤的原理与具体康复措施，推广运动疗法在运动损伤中的应用，为大众提供损伤预防新途径。
关键词：运动康复;跑步膝;康复防治
中图分类号：G80 文献标识码 ：A 文章编号：1002-7475（2019）11-103-02
1跑步膝概述
1.1定义
“跑步膝”的学名为髌股疼痛综合征（Patellofemoral pain syndrome，PFPS），又称“髌骨软化症”，是一种由于多种原因造成髌股关节生理或生物力学的改变引起髌后或髌周的疼痛，跑步、跳跃、上下楼梯、下蹲、屈膝久坐等可诱发疼痛[1]。
1.2产生原因
髌股关节疼痛病因机制是由多种不同因素共同决定的，外因：包括场地设备、训练强度等;内因：主要包括下肢解剖结构异常、肌肉功能异常两大类。以下从内因入手，论述髌股疼痛综合征产生原因。
1.2.1下肢骨结构异常
1.2.1.1髌骨位置异常
有研究[2]发现，前交叉韧带术后PFPS的发病率为20%-27%，后交叉韧带术后引起的关节韧带松弛中PFPS的发病率约为48%。可能由于韧带松弛导致髌骨的过度活动及不正常的运动轨迹。
1.2.1.2 Q角过大
Q角是指髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心至胫骨结节中心连线所形成的夹角。Massada[3]发现高水平排球女性运动员中，患有PFPS的运动员的Q角明显高于非PFRS组，平均值为34.9°。理论上Q角增大表明股四头肌对髌骨外侧作用力增加，使髌骨向外侧移位从而诱发PFPS。
1.2.1.3足外翻
足外翻被认为是PFPS的诱发因素之一，其机制为在承重反应期足过度外翻导致胫骨向内旋转，而直立时髌骨需锁扣在股骨下端关节面故导致股骨内旋，从而使得股骨与髌骨间压力增加[4]。
1.2.2肌肉功能异常
1.2.2.1股四头肌失衡
解剖学上，股四头肌外侧头（Vastus lateralis，VL）与臀肌等共同向外把持髌骨，向内把持髌骨的只有股四头肌内侧头（Vastus Medialis Obliqus，VMO）。而一些研究者[5]应用表面肌电测试股四头肌内侧头和股四头肌外侧頭在膝关节运动时的收缩先后顺序和收缩力量，发现PFPS患者的股内侧肌收缩速度慢于正常组并且收缩力量小。当VMO肌力不足或收缩慢于VL时，髌骨向外移位，产生不正常的移动轨迹。
1.2.2.2臀肌功能异常
研究[6]表明PFPS患者的髋关节外旋外展肌肉力量明显减弱，大约相差20%-35%。理论依据是臀肌力量不足导致髋关节过度内旋，膝关节内翻增加，髌骨向外过度活动，长期不正常的髌骨运动最终引起软骨的过度磨损。
1.2.2.3膝关节周围肌肉及软组织紧张
股直肌伸展性不足也会引起PFPS，原因在于股直肌过紧引起髌骨与髌股关节面之间的压力增加，软骨过度磨损;腘绳肌柔韧性不足同样也是一大诱发因素，伸膝时，由于腘绳肌过紧，股四头肌不得不克服更大的阻力做出伸膝动作，引起关节压力增加;有学者认为小腿三头肌紧张可能导致距下关节内翻，从而增加髌股关节间的压力，但是研究尚且不足，机制不够清晰。
膝关节外侧支持带过紧会使髌骨向外移位同时产生过大的压力，比如髂胫束和腓肠肌筋膜紧张，这提示我们可以通过放松臀大肌、阔筋膜张肌和腓肠肌缓解PFPS疼痛。
2评估方法
2.1主观检查
第一，主诉：膝关节疼痛或打软，且疼痛的产生至少与上下楼梯、下蹲、跪位、长期站立、慢跑或长跑等各项中的2项有关;询问是否有缓解或诱发因素;并发症等。
第二，受伤史：模拟损伤动作。
2.2客观检查
第一，视诊（静态/动态）：膝关节有无内扣、Q角大小、是否有膝过伸、髌骨位置及运动轨迹;髂前上棘的高度、骨盆运动;踝关节是否属于扁平足、是否有内外翻等。
第二，触诊：膝关节周围皮肤温度、组织黏滞性、髌骨周围压痛;软组织有无结节、渗出、水肿;骨性部位结构、压痛等。
第三，主动活动：生理运动、损伤诱发动作;活动度如何;功能性动作：行走、双脚蹲、单脚蹲、上下楼梯等。
第四，被动运动：附属运动、被动关节活动、关节囊。
第五，抗阻运动：肌力、是否有肌肉损伤。
第六，特殊检查：推髌伸膝抗阻实验阳性;伸膝抗阻实验阳性;单足半蹲实验阳性。
第七，实验室检查：MRI显示有软骨退行性改变;X片查下肢力线。
3康复治疗
3.1急性期
对于早期PFPS患者，应避免剧烈活动，休息可以有效减少髌股关节间的压力，从而达到减轻软骨间摩擦和疼痛。
3.2 48h后
3.2.1激活髋内收肌群及改善股四头肌肌力不平衡
研究证明[7]髋关节内肌力训练配合传统物理治疗方法（理疗、贴扎、伸膝肌力训练）能显著降低疼痛和改善功能;半蹲位下激活髋内收肌群能有效提高VMO与VL的比值，从而缓解疼痛。提示治疗师可以在半蹲位下利用弹力带增加髋内收肌群反馈，从而改善髌股关节面疼痛。
3.2.2纠正下肢力线不良
提高髋外展外旋肌力，纠正Q角过大，纠正膝关节外翻的不良姿势，减轻关节间压力和疼痛。放松臀大肌、阔筋膜张肌，使用筋膜放松技术放松腓肠肌筋膜，减轻膝关节外侧支。
3.2.3肌内效贴布的应用 宋为平等人[8]使用肌内效贴对髌骨进行力学矫正后的短期效果显著，提示可以将肌内效贴作为康复治疗的辅助工具。方法为：选择30cm左右的贴布2条，首先伸膝位，将1条贴布在大腿内侧朝外下无拉力贴扎至髌骨上缘外侧，再使贴布中央对谁髌骨外侧缘，以50%～75%拉力沿髌骨外侧缘贴扎，贴扎的同时使患者缓慢屈膝到90°并使贴布向内推挤髌骨，边贴边用手抚平。当过髌尖时，将剩余贴布顺着贴布走行方向朝膝关节内下无拉力贴扎并抚平;然后回到伸膝位，将另一条贴布的一端无拉力横向贴于髌骨外侧缘，另一手以50%～75%拉力将髌骨推向内侧，同时令患者缓慢屈膝至90°以拉伸组织，剩余贴布无拉力贴于膝内侧。
随着全民健身理念的深入，大众健康意识的增强，跑步的简便和容易开展的特性使其迅速成为人民大众的健身首选。错误的跑步姿势和跑步理念会造成“跑步膝”等运动损伤的发生。因此，跑步前进行康复评估，跑步后适当放松和休息，损伤发生即刻寻求治疗师帮助等这些运动康复手段能有效降低“跑步膝”的发生率，减少疼痛的产生。
参考文献：
[1]薛静.肌电生物反馈疗法治疗髌股疼痛综合征的临床疗效观察[D].山西：山西医科大学.2014.
[2]Witvrouw E，Lysens R，Bellemans J. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population：A two-year prospective study[J]. Am J Sports Med.2000.28（4）：480-489.
[3]Massada M，Aido R，Magalhes C，Puga N. Dynamic quadriceps angle：a comparison of female elite volleyball players with and without patellofemoral pain syndrome[J]. British Journal Of Sports Medicine.2011.45（6）：8.
[4]崔利華.髌股疼痛综合征病因与治疗的研究进展[J].中国骨伤.2017.30（7）：680-683.
[5]Botanlioglu H，Kantarci F，Kaynak G，etal. Shear wave elastography properties of vastus lateralis and vastus medialis obliques muscles in normal subjects and female patients with patellofemoral pain syndrome[J]. Skeletal Radiol.2013.42（5）：659-666.
[6]Nakagawa TH，Baldon Rde M，Muniz TB，etal.Relationship and functional capacity in females with patellofemoral pain syndrome[J].Phys Ther Sport.2011.2（3）：133-139.
[7]Kimberly M Morelli，Maria Carrelli，，Maria A Nunez，etal. Addition of hip exercises to treatment of patellofemoral pain syndrome： A meta-analysis [J]. World Journal of Meta-Analysis.20153（2）：118-124.
[8]宋为平，曾磊，宋志平.肌内效贴力学矫正贴扎改善髌骨软化症患者疼痛的即时与短期效果[J].中国运动医学杂志.2017.36（9）：817-819.
作者简介：
伍盈（1996—），女，汉族，湖北省天门市人，硕士在读。
通讯作者：
*钱菁华（1975—），女，白族，博士，教授，主要研究方向：运动损伤康复。
关键词：运动康复;跑步膝;康复防治
中图分类号：G80 文献标识码 ：A 文章编号：1002-7475（2019）11-103-02
1跑步膝概述
1.1定义
“跑步膝”的学名为髌股疼痛综合征（Patellofemoral pain syndrome，PFPS），又称“髌骨软化症”，是一种由于多种原因造成髌股关节生理或生物力学的改变引起髌后或髌周的疼痛，跑步、跳跃、上下楼梯、下蹲、屈膝久坐等可诱发疼痛[1]。
1.2产生原因
髌股关节疼痛病因机制是由多种不同因素共同决定的，外因：包括场地设备、训练强度等;内因：主要包括下肢解剖结构异常、肌肉功能异常两大类。以下从内因入手，论述髌股疼痛综合征产生原因。
1.2.1下肢骨结构异常
1.2.1.1髌骨位置异常
有研究[2]发现，前交叉韧带术后PFPS的发病率为20%-27%，后交叉韧带术后引起的关节韧带松弛中PFPS的发病率约为48%。可能由于韧带松弛导致髌骨的过度活动及不正常的运动轨迹。
1.2.1.2 Q角过大
Q角是指髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心至胫骨结节中心连线所形成的夹角。Massada[3]发现高水平排球女性运动员中，患有PFPS的运动员的Q角明显高于非PFRS组，平均值为34.9°。理论上Q角增大表明股四头肌对髌骨外侧作用力增加，使髌骨向外侧移位从而诱发PFPS。
1.2.1.3足外翻
足外翻被认为是PFPS的诱发因素之一，其机制为在承重反应期足过度外翻导致胫骨向内旋转，而直立时髌骨需锁扣在股骨下端关节面故导致股骨内旋，从而使得股骨与髌骨间压力增加[4]。
1.2.2肌肉功能异常
1.2.2.1股四头肌失衡
解剖学上，股四头肌外侧头（Vastus lateralis，VL）与臀肌等共同向外把持髌骨，向内把持髌骨的只有股四头肌内侧头（Vastus Medialis Obliqus，VMO）。而一些研究者[5]应用表面肌电测试股四头肌内侧头和股四头肌外侧頭在膝关节运动时的收缩先后顺序和收缩力量，发现PFPS患者的股内侧肌收缩速度慢于正常组并且收缩力量小。当VMO肌力不足或收缩慢于VL时，髌骨向外移位，产生不正常的移动轨迹。
1.2.2.2臀肌功能异常
研究[6]表明PFPS患者的髋关节外旋外展肌肉力量明显减弱，大约相差20%-35%。理论依据是臀肌力量不足导致髋关节过度内旋，膝关节内翻增加，髌骨向外过度活动，长期不正常的髌骨运动最终引起软骨的过度磨损。
1.2.2.3膝关节周围肌肉及软组织紧张
股直肌伸展性不足也会引起PFPS，原因在于股直肌过紧引起髌骨与髌股关节面之间的压力增加，软骨过度磨损;腘绳肌柔韧性不足同样也是一大诱发因素，伸膝时，由于腘绳肌过紧，股四头肌不得不克服更大的阻力做出伸膝动作，引起关节压力增加;有学者认为小腿三头肌紧张可能导致距下关节内翻，从而增加髌股关节间的压力，但是研究尚且不足，机制不够清晰。
膝关节外侧支持带过紧会使髌骨向外移位同时产生过大的压力，比如髂胫束和腓肠肌筋膜紧张，这提示我们可以通过放松臀大肌、阔筋膜张肌和腓肠肌缓解PFPS疼痛。
2评估方法
2.1主观检查
第一，主诉：膝关节疼痛或打软，且疼痛的产生至少与上下楼梯、下蹲、跪位、长期站立、慢跑或长跑等各项中的2项有关;询问是否有缓解或诱发因素;并发症等。
第二，受伤史：模拟损伤动作。
2.2客观检查
第一，视诊（静态/动态）：膝关节有无内扣、Q角大小、是否有膝过伸、髌骨位置及运动轨迹;髂前上棘的高度、骨盆运动;踝关节是否属于扁平足、是否有内外翻等。
第二，触诊：膝关节周围皮肤温度、组织黏滞性、髌骨周围压痛;软组织有无结节、渗出、水肿;骨性部位结构、压痛等。
第三，主动活动：生理运动、损伤诱发动作;活动度如何;功能性动作：行走、双脚蹲、单脚蹲、上下楼梯等。
第四，被动运动：附属运动、被动关节活动、关节囊。
第五，抗阻运动：肌力、是否有肌肉损伤。
第六，特殊检查：推髌伸膝抗阻实验阳性;伸膝抗阻实验阳性;单足半蹲实验阳性。
第七，实验室检查：MRI显示有软骨退行性改变;X片查下肢力线。
3康复治疗
3.1急性期
对于早期PFPS患者，应避免剧烈活动，休息可以有效减少髌股关节间的压力，从而达到减轻软骨间摩擦和疼痛。
3.2 48h后
3.2.1激活髋内收肌群及改善股四头肌肌力不平衡
研究证明[7]髋关节内肌力训练配合传统物理治疗方法（理疗、贴扎、伸膝肌力训练）能显著降低疼痛和改善功能;半蹲位下激活髋内收肌群能有效提高VMO与VL的比值，从而缓解疼痛。提示治疗师可以在半蹲位下利用弹力带增加髋内收肌群反馈，从而改善髌股关节面疼痛。
3.2.2纠正下肢力线不良
提高髋外展外旋肌力，纠正Q角过大，纠正膝关节外翻的不良姿势，减轻关节间压力和疼痛。放松臀大肌、阔筋膜张肌，使用筋膜放松技术放松腓肠肌筋膜，减轻膝关节外侧支。
3.2.3肌内效贴布的应用 宋为平等人[8]使用肌内效贴对髌骨进行力学矫正后的短期效果显著，提示可以将肌内效贴作为康复治疗的辅助工具。方法为：选择30cm左右的贴布2条，首先伸膝位，将1条贴布在大腿内侧朝外下无拉力贴扎至髌骨上缘外侧，再使贴布中央对谁髌骨外侧缘，以50%～75%拉力沿髌骨外侧缘贴扎，贴扎的同时使患者缓慢屈膝到90°并使贴布向内推挤髌骨，边贴边用手抚平。当过髌尖时，将剩余贴布顺着贴布走行方向朝膝关节内下无拉力贴扎并抚平;然后回到伸膝位，将另一条贴布的一端无拉力横向贴于髌骨外侧缘，另一手以50%～75%拉力将髌骨推向内侧，同时令患者缓慢屈膝至90°以拉伸组织，剩余贴布无拉力贴于膝内侧。
随着全民健身理念的深入，大众健康意识的增强，跑步的简便和容易开展的特性使其迅速成为人民大众的健身首选。错误的跑步姿势和跑步理念会造成“跑步膝”等运动损伤的发生。因此，跑步前进行康复评估，跑步后适当放松和休息，损伤发生即刻寻求治疗师帮助等这些运动康复手段能有效降低“跑步膝”的发生率，减少疼痛的产生。
参考文献：
[1]薛静.肌电生物反馈疗法治疗髌股疼痛综合征的临床疗效观察[D].山西：山西医科大学.2014.
[2]Witvrouw E，Lysens R，Bellemans J. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population：A two-year prospective study[J]. Am J Sports Med.2000.28（4）：480-489.
[3]Massada M，Aido R，Magalhes C，Puga N. Dynamic quadriceps angle：a comparison of female elite volleyball players with and without patellofemoral pain syndrome[J]. British Journal Of Sports Medicine.2011.45（6）：8.
[4]崔利華.髌股疼痛综合征病因与治疗的研究进展[J].中国骨伤.2017.30（7）：680-683.
[5]Botanlioglu H，Kantarci F，Kaynak G，etal. Shear wave elastography properties of vastus lateralis and vastus medialis obliques muscles in normal subjects and female patients with patellofemoral pain syndrome[J]. Skeletal Radiol.2013.42（5）：659-666.
[6]Nakagawa TH，Baldon Rde M，Muniz TB，etal.Relationship and functional capacity in females with patellofemoral pain syndrome[J].Phys Ther Sport.2011.2（3）：133-139.
[7]Kimberly M Morelli，Maria Carrelli，，Maria A Nunez，etal. Addition of hip exercises to treatment of patellofemoral pain syndrome： A meta-analysis [J]. World Journal of Meta-Analysis.20153（2）：118-124.
[8]宋为平，曾磊，宋志平.肌内效贴力学矫正贴扎改善髌骨软化症患者疼痛的即时与短期效果[J].中国运动医学杂志.2017.36（9）：817-819.
作者简介：
伍盈（1996—），女，汉族，湖北省天门市人，硕士在读。
通讯作者：
*钱菁华（1975—），女，白族，博士，教授，主要研究方向：运动损伤康复。