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[摘要]探讨胎盘植入子宫致子宫切除病例的临床特点及护理措施。回顾分析10例胎盘植入致子宫切除患者的护理资料，以产前风险、临床特点、术后并发症为分析指标，探讨护理对策，产前风险主要包括流产史，经产妇、疤痕子宫和前置胎盘，临床特点为产后出血，10例中5例出现低血容量休克，3例发生全身弥散性血管内疑血（DIC）；术后主要并发症为低血容量性休克，DIC、发热和产后抑郁。产前风险评估，观察出血症状和抗休克，做好心理护理是保证护理质量的重要环节。
关键词：胎盘；子宫切除； 护理；侵入性；产后出血
中图分类号：R473.71 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0013-02
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫脱膜发育不良等原因而植入子宫肌层，甚至穿透浆膜层，产时胎盘不能完全剥离，往往引起致命性的产后大出血和自发性子宫破裂，是分娩期严重并发症[1]。为探讨胎盘植入致子宫切除病例的临床特点及护理措施，我们从护理角度回顾分析我院2005年6月至2011年7月因胎盘植入致子宫切除的10例临床、资料，现将结果及护理体会报告如下：
1临床资料
1.1 一般资料
2005年6月至2011年7月，在本院分娩的产妇，共约15400例，因胎盘植入行急诊子宫切除者10例，年龄23-45岁，孕周25-40周，孕次1-6次，10例均有人流史，其中8例超过3次，8例为经产妇，其中有剖宫产史5例，7例为前置胎盘，其中4例为中央性前置胎盘，4例行全子宫切除术，其余6例行子宫次全切除术。
2护理方法
2.1 产前风除评估
前置胎盘、人工流产刮宫史，剖宫产及黏膜下肌瘤等是胎盘植入的高危因素。本组患者的一般资料也显示了流产史，经产妇、疤痕子宫和前置胎盘是主要的风险。因此护理重点是详细询问病史，充分了解孕妇既往史、孕产史，对于既往有流产时大出血或本次孕期有出血和既往有产后出血史的孕妇，产前B超检查时提醒孕妇憋尿，以便超声科医生更清楚，观察到胎盘位置。既往病史和胎盘位置对评估本次分娩风险至关重要。对有多次刮宫史，子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，入院时即详细告知孕妇及家属在分娩过程中可能由于胎盘剥离不全引起大出血，若经积极清理宫腔止血、输血等治疗无效时，为抢救产妇生命需要做子宫切除。使患者及家属对病情有充分的了解，对有可能出现的产后出血，切除子宫等不良后果有足够的心理准备，以减少急诊手术时与患者沟通的时间，减轻患者的恐惧、焦虑，并可避免医疗纠纷。
2.2 术中急救护理
由于胎盘植入造成胎盘剥离不完全，胎盘血窦开放引起的产后出血往往十分凶险，短时间可导致循环失代偿而进入休克。此时急诊切除子宫是最有效的止血手段[2]。术中默契的医护配合，准确，快速，细致的护理是抢救成功的保障。我们的经验是：术中密切监测生命体征和意识变化；观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲颜色、四肢的温湿度及尿量，迅速建立良好的静脉通路，做好输血前准确工作；加快输液速度，遵医嘱输液输血，维持足够的循环血量；应用止血药或宫缩剂；准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。及时将病情变化报告医生，同时做好心理护理，稳定患者情绪，为手术顺利进行创造条件。
2.3 术后护理
胎盘植入致子宫切除患者术后各脏器微循环缺氧状态，尚未恢复，手术创伤大，各种并发症发生率高。因此术后需特别护理，连续动态监测生命体征、尿量、出血量；保持有效的静脉通路，随时调整输血输液量，记录液体进出量；注意切口渗血及引流情况；预防感染，及时抽血检查相关指标；注意重要脏器功能；观察有无并发症。及时将病情变化报告医生。
2.4 并发症护理
2.4.1 低血容量性休克 本组出现低血容量性休克6例，我们的护理措施为：持续心电监护，连续动态监测血压、心率、血氧饱和度每15-30min记录1次；持续低流量氧气吸入；严密观察意识、颜面、口唇颜色、尿量、切口渗血及引流情况，及时发现休克早期症状。抽血检查相关化验指标，根据监测结果及患者全身情况随时调整输血、液量。经上述护理后，6例患者在1-2h症状缓解。
2.4.2DIC
本组发生3例，发生在术后当天。主要表现为子宫切除残端皮肤切口、静脉注射和抽血部位以及牙龈出血。在护理DIC患者时我们将贮血盆置于患者臀下，由专人观察出血量，严密观察血液、尿液性状，同时注意观察注射部位皮肤的瘀斑瘀点；及时送检标本严密监测凝血时间、凝血酶原时间和纤维蛋白原等，3例患者经及早发现，及时纠正DIC，1-2d内出血症状缓解。
2.4.3 发热
术后发热共5例。发生在术后1-7d，体温38.5-40.0℃，发热的原因与机体大量吸收红细胞及其降解产物有关，也可能与感染有关。为此，我们将患者安置于单人房间，保证充足的休息和高度清洁的环境，减少探视，防止交叉感染。同时做好物理降温，严密监测体温和血象的变化，并做好口腔护理，会阴护理及各项基础护理，指导有效咳嗽，防止继发感染。遵医嘱选择广谱抗生素。经上述处理后患者体温均逐渐降至正常。
2.4.4 产后抑郁
产后抑郁是产后常见的精神异常，据报道发病率大约为3.1%～20%，发病原因除与产后内分泌变化有关，主要与孕妇的社会心理因素有关[3]，胎盘植入致子宫切除患者对自身健康、夫妻感情及对孩子的担忧，往往情绪波动较大，容易出现焦虑抑郁倾向。本组出现产后抑郁4例，在护理中我们努力给产妇创造温馨、安静、舒适的休养环境；术后2d患者疼痛缓解、肠蠕动恢复，后给予系统的教育，并要求丈夫陪伴参加，讲解女性生殖系统的解剖，阐明子宫切除不会影响女性激素分泌，不会影响性生活等等。使丈夫在情感上、生活上体贴和照顾患者。同时建立良好的护患关系，出院后患者可以随时通过电话随诊与医务人员联系，使患者感受到医护人员的全身心支持。
3 预防措施
为了降低胎盘植入及前置胎盘的发生，我们对育龄妇女做好计划生育宣传及健康教育，落实避孕措施，减少妊娠次数，避免不必要的人工流产和引产，预防妇女盆腔炎症，降低孕期感染率。加强围产期保健及护理，定时行产前检查，及时发现并积极治疗高危孕妇，严格掌握剖宫产指征，减低剖宫产术。发生产后出血时积极配合医生做好抢救工作，提高操作技术水平及应变能力，这是减少年轻孕产妇因胎盘因素导致子宫切除的最有效措施。
参考文献
[1] 邓家栋．临床血液学[M] ．上海：上海科技出版社，2001，1442～1445．
[2] 武海荣，乔晓林，孙凤群．产科急症子宫切除24例临床分析[J]．中国计划生育学杂志，2004，16(8)∶487～488．
[3] 黄慧根．德国ICU病房的护理管理及启迪[J]．实用护理杂志，2002，18(3)∶76～77．
关键词：胎盘；子宫切除； 护理；侵入性；产后出血
中图分类号：R473.71 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0013-02
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫脱膜发育不良等原因而植入子宫肌层，甚至穿透浆膜层，产时胎盘不能完全剥离，往往引起致命性的产后大出血和自发性子宫破裂，是分娩期严重并发症[1]。为探讨胎盘植入致子宫切除病例的临床特点及护理措施，我们从护理角度回顾分析我院2005年6月至2011年7月因胎盘植入致子宫切除的10例临床、资料，现将结果及护理体会报告如下：
1临床资料
1.1 一般资料
2005年6月至2011年7月，在本院分娩的产妇，共约15400例，因胎盘植入行急诊子宫切除者10例，年龄23-45岁，孕周25-40周，孕次1-6次，10例均有人流史，其中8例超过3次，8例为经产妇，其中有剖宫产史5例，7例为前置胎盘，其中4例为中央性前置胎盘，4例行全子宫切除术，其余6例行子宫次全切除术。
2护理方法
2.1 产前风除评估
前置胎盘、人工流产刮宫史，剖宫产及黏膜下肌瘤等是胎盘植入的高危因素。本组患者的一般资料也显示了流产史，经产妇、疤痕子宫和前置胎盘是主要的风险。因此护理重点是详细询问病史，充分了解孕妇既往史、孕产史，对于既往有流产时大出血或本次孕期有出血和既往有产后出血史的孕妇，产前B超检查时提醒孕妇憋尿，以便超声科医生更清楚，观察到胎盘位置。既往病史和胎盘位置对评估本次分娩风险至关重要。对有多次刮宫史，子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，入院时即详细告知孕妇及家属在分娩过程中可能由于胎盘剥离不全引起大出血，若经积极清理宫腔止血、输血等治疗无效时，为抢救产妇生命需要做子宫切除。使患者及家属对病情有充分的了解，对有可能出现的产后出血，切除子宫等不良后果有足够的心理准备，以减少急诊手术时与患者沟通的时间，减轻患者的恐惧、焦虑，并可避免医疗纠纷。
2.2 术中急救护理
由于胎盘植入造成胎盘剥离不完全，胎盘血窦开放引起的产后出血往往十分凶险，短时间可导致循环失代偿而进入休克。此时急诊切除子宫是最有效的止血手段[2]。术中默契的医护配合，准确，快速，细致的护理是抢救成功的保障。我们的经验是：术中密切监测生命体征和意识变化；观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲颜色、四肢的温湿度及尿量，迅速建立良好的静脉通路，做好输血前准确工作；加快输液速度，遵医嘱输液输血，维持足够的循环血量；应用止血药或宫缩剂；准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。及时将病情变化报告医生，同时做好心理护理，稳定患者情绪，为手术顺利进行创造条件。
2.3 术后护理
胎盘植入致子宫切除患者术后各脏器微循环缺氧状态，尚未恢复，手术创伤大，各种并发症发生率高。因此术后需特别护理，连续动态监测生命体征、尿量、出血量；保持有效的静脉通路，随时调整输血输液量，记录液体进出量；注意切口渗血及引流情况；预防感染，及时抽血检查相关指标；注意重要脏器功能；观察有无并发症。及时将病情变化报告医生。
2.4 并发症护理
2.4.1 低血容量性休克 本组出现低血容量性休克6例，我们的护理措施为：持续心电监护，连续动态监测血压、心率、血氧饱和度每15-30min记录1次；持续低流量氧气吸入；严密观察意识、颜面、口唇颜色、尿量、切口渗血及引流情况，及时发现休克早期症状。抽血检查相关化验指标，根据监测结果及患者全身情况随时调整输血、液量。经上述护理后，6例患者在1-2h症状缓解。
2.4.2DIC
本组发生3例，发生在术后当天。主要表现为子宫切除残端皮肤切口、静脉注射和抽血部位以及牙龈出血。在护理DIC患者时我们将贮血盆置于患者臀下，由专人观察出血量，严密观察血液、尿液性状，同时注意观察注射部位皮肤的瘀斑瘀点；及时送检标本严密监测凝血时间、凝血酶原时间和纤维蛋白原等，3例患者经及早发现，及时纠正DIC，1-2d内出血症状缓解。
2.4.3 发热
术后发热共5例。发生在术后1-7d，体温38.5-40.0℃，发热的原因与机体大量吸收红细胞及其降解产物有关，也可能与感染有关。为此，我们将患者安置于单人房间，保证充足的休息和高度清洁的环境，减少探视，防止交叉感染。同时做好物理降温，严密监测体温和血象的变化，并做好口腔护理，会阴护理及各项基础护理，指导有效咳嗽，防止继发感染。遵医嘱选择广谱抗生素。经上述处理后患者体温均逐渐降至正常。
2.4.4 产后抑郁
产后抑郁是产后常见的精神异常，据报道发病率大约为3.1%～20%，发病原因除与产后内分泌变化有关，主要与孕妇的社会心理因素有关[3]，胎盘植入致子宫切除患者对自身健康、夫妻感情及对孩子的担忧，往往情绪波动较大，容易出现焦虑抑郁倾向。本组出现产后抑郁4例，在护理中我们努力给产妇创造温馨、安静、舒适的休养环境；术后2d患者疼痛缓解、肠蠕动恢复，后给予系统的教育，并要求丈夫陪伴参加，讲解女性生殖系统的解剖，阐明子宫切除不会影响女性激素分泌，不会影响性生活等等。使丈夫在情感上、生活上体贴和照顾患者。同时建立良好的护患关系，出院后患者可以随时通过电话随诊与医务人员联系，使患者感受到医护人员的全身心支持。
3 预防措施
为了降低胎盘植入及前置胎盘的发生，我们对育龄妇女做好计划生育宣传及健康教育，落实避孕措施，减少妊娠次数，避免不必要的人工流产和引产，预防妇女盆腔炎症，降低孕期感染率。加强围产期保健及护理，定时行产前检查，及时发现并积极治疗高危孕妇，严格掌握剖宫产指征，减低剖宫产术。发生产后出血时积极配合医生做好抢救工作，提高操作技术水平及应变能力，这是减少年轻孕产妇因胎盘因素导致子宫切除的最有效措施。
参考文献
[1] 邓家栋．临床血液学[M] ．上海：上海科技出版社，2001，1442～1445．
[2] 武海荣，乔晓林，孙凤群．产科急症子宫切除24例临床分析[J]．中国计划生育学杂志，2004，16(8)∶487～488．
[3] 黄慧根．德国ICU病房的护理管理及启迪[J]．实用护理杂志，2002，18(3)∶76～77．