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526600广东德庆县人民医院
摘 要 目的：探讨大面积脑梗死患者采用标准大骨瓣减压手术治疗的临床效果。方法：回顾性分析32例大面积脑梗死患者手术治疗预后情况。结果：标准大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死疗效明显，患者恢复良好14例，轻残4例，重残9例，植物生存2例，死亡3例。结论：去大骨瓣减压术及术后综合治疗，能提高大面积脑梗死患者的生存率及生存质量，是一种极为有效的疗法，值得临床推广应用。
关键词 脑梗死 标准大骨瓣减压
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.025
资料与方法
本组32例患者均为我院2003年6月～2008年12月收治的病例，男21例，女11例；年龄16～75岁，平均45±1.8岁。患者脑梗死发生至到医院就诊的手术时间约为10小时；既往有高血压病史15例，高血脂病史3例，糖尿病史3例；颅脑外伤27例，其中车祸引起26例，自发性5例。CT检查可见患者均表现为大面积脑梗死。患者临床表现有不同程度的偏瘫、眩晕、呕吐、失语、癫痫等；病情按照GCS评分标准，6～8分14例，9～12分10例，3～5分8例。有17例出现同侧瞳孔散大、脑疝形成。
梗死部位：患者入院时均行头颅CT检查证实为大面积脑梗死。其中单侧颞叶梗死患者21例，单侧额叶梗死者5例，枕叶梗死者3例，单侧额颞枕叶均梗死者2例，单侧额颞叶梗死者2例，小脑梗死1例。多部位大面积脑梗死者6例。
治疗方法：全部患者术前均采用溶栓、钙离子拮抗剂、扩张血管、脱水剂、神经营养药物等保守治疗。用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，30分钟内快速静滴，速尿20～40mg静注，1次/6～8小时，交替使用。早期大量应用抗生素和激素以抑制酸剂，减少脑水肿，预防感染和应激性溃疡的发生。经上述治疗病情加重、意识障碍程度加深，出现瞳孔不等大、生命体征紊乱等表现，说明有脑疝形成，及时CT辅助检查。如果CT显示脑组织肿胀、基底池受压、脑沟消失、中线结构有较明显移位，要立即行手术治疗。采用标准去大骨瓣开颅减压术，骨瓣范围包括额、颞、顶。咬开平前、中颅窝底，骨窗约12cm×14cm，颞肌要严密止血，沿蝶骨嵴方向先弧形后放射状剪开硬膜，出血时及时给予电凝止血或切除出血病灶，保留基底血管，并取颞肌膜减张缝合硬脑膜、放置引流管后关颅。手术后送回ICU进行严密监护，保持患者手术后的呼吸道通畅，做好血压、呼吸、脉搏、脱水、利尿、神经营养、高压氧等测量与治疗。时刻都要注意观察患者颅内压的变化，如颅内压持续升高，提示有颅内血肿形成和严重脑肿胀的可能，应及时脱水处理。本组32例病人均在3～5天病情稍稳定后结合高压氧治疗。本组行气管切开16例，人工呼吸机2例。
结 果
本组32例患者经采用大骨瓣减压术治疗，并经复查CT，患者梗死灶完全消失者26例，12例患者局部梗死灶明显缩小，3例局部模糊效应。所有昏迷病人中有30例清醒，26例偏瘫及感觉障碍的病人中20例肌力恢复正常，3例无明显恢复；3例术后死亡。经1年随访，按照格拉斯哥预后评分(GCS)，恢复良好14例，轻残4例，重残9例，植物生存2例，死亡3例。
讨 论
外伤性脑梗死是严重颅脑损伤常见并发症，主要表现为颅脑损伤后渐进性的意识障碍，在开颅术后患者意识障碍逐渐加深并出现偏瘫、失语等神经系统阳性症状。重型颅脑损伤后，脑内小血管及桥静脉亦损伤，骨折板障血管及破损的硬脑膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压，未形成血肿或形成小血肿。当术中祛除骨瓣、剪开硬膜、清除血肿后，压力填塞效应突然减轻或消除，致使原已破损的血管和板障迅速出血，同时丧失自主调节功能的小血管亦可因血管内外压力差增大而破裂出血，从而导致手术区或远隔区域形成继发性血肿。此类血肿形成快，通常在剪开硬膜、清除血肿后迅速生成，脑组织疝出骨窗多，造成骨窗缘脑组织裂伤和静脉回流障碍。
目前外伤所致的脑梗死病人不断增多，发病也逐渐日趋年轻化。患者出现大面积脑梗死后，往往病情较严重，如果采用传统的内科治疗方法效果较差，特别是脑疝病人死亡率高达80%。近年来大骨瓣开颅减压术越来越受到推广，不仅能明显改善大面积脑梗死疾病的治疗结果，还可以降低死亡率[1，2]。据报道，当患者出现大面积脑梗死征象时，如果临床上继续采用溶栓、解痉及降低颅压等方法治疗，一般治疗效果不太理想，必须及时进行手术治疗[3，4]。对大面积脑梗死手术时机的选择，目前可以根据患者不同情况来确定。本组患者都是在保守治疗后，神经症状逐渐恶化、昏迷不断加深、双侧瞳孔不等大以及脑疝症状后，才及时行手术治疗的。
大面积脑梗死手术治疗的目的是充分缓解颅内压，解除肿胀脑组织对脑干的压迫。手术操作中强调骨窗需咬平前、中颅底以充分减压使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，为尽量多增加颅腔容积，解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，同时防止膨出脑组织在骨窗的嵌頓形成切口疝，致使脑组织缺血坏死，手术所做额颞顶大骨瓣面积应足够大。本组幕上大面积脑梗死患者一般均采用大骨瓣减压手术治疗，骨窗面积12cm×14cm，术中常规咬除蝶骨嵴返折部，对侧裂血管充分减压，改善侧裂血管的供血和静脉回流，防止因脑水肿导致侧裂血管受压，引起颅内压进一步升高[5]。3例在减压后脑压仍高，脑搏动也不明显，其中2例发生脑疝者切开小脑幕以减除脑干受压，术后均得以存活。在关颅时取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，恢复其原来的解剖结构，防止出现血性脑脊液刺激血管，导致脑血管痉挛而加重脑水肿。注意对肌肉彻底止血，防止肌肉出血形成血肿对脑组织形成压迫，造成手术失败。本组有1例患者发生小脑大面积梗死，经头颅CT和MRI扫描显示，梗死区域最大直径≥2cm，第四脑室移位变形，脑干受压伴有阻塞性脑积水。由于大面积小脑梗死的死亡率极高,为此必须及时进行减压性手术治疗。特别注意对于伴有原发性脑干梗死、深度昏迷、双侧瞳孔散大固定、光反应消失、生命体征迅速恶化者，不宜行手术，防止即刻死亡。大面积脑梗死术后还需监护、脱水、神经营养支持、改善循环等治疗。另外我们发现，早期结合高压氧治疗能获得良好治疗效果，能显著降低颅内压及死亡率。为此，我们认为采用大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死，是一种较好的术式，值得临床推广。
参考文献
1 王向阳,任新亮,肖剑.去大骨瓣减压术加颞肌贴敷治疗大面积脑梗死临床分析.长治医学院学报,2008,23(1):83.
2 SteinerT,RinglebP,HackeW.Treatment options for large hemispheric stroke.Neurology,2001,57(l2):S61-68.
3 Mori K,Aoki A.Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling.Acta Neurochir(Wien),2001,143(5):483-491.
4 史玉泉.神经病学新理论与新技术.上海:上海科学技术出版社,1995:250-253.
5 江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志,1998,14(7):381.
摘 要 目的：探讨大面积脑梗死患者采用标准大骨瓣减压手术治疗的临床效果。方法：回顾性分析32例大面积脑梗死患者手术治疗预后情况。结果：标准大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死疗效明显，患者恢复良好14例，轻残4例，重残9例，植物生存2例，死亡3例。结论：去大骨瓣减压术及术后综合治疗，能提高大面积脑梗死患者的生存率及生存质量，是一种极为有效的疗法，值得临床推广应用。
关键词 脑梗死 标准大骨瓣减压
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.025
资料与方法
本组32例患者均为我院2003年6月～2008年12月收治的病例，男21例，女11例；年龄16～75岁，平均45±1.8岁。患者脑梗死发生至到医院就诊的手术时间约为10小时；既往有高血压病史15例，高血脂病史3例，糖尿病史3例；颅脑外伤27例，其中车祸引起26例，自发性5例。CT检查可见患者均表现为大面积脑梗死。患者临床表现有不同程度的偏瘫、眩晕、呕吐、失语、癫痫等；病情按照GCS评分标准，6～8分14例，9～12分10例，3～5分8例。有17例出现同侧瞳孔散大、脑疝形成。
梗死部位：患者入院时均行头颅CT检查证实为大面积脑梗死。其中单侧颞叶梗死患者21例，单侧额叶梗死者5例，枕叶梗死者3例，单侧额颞枕叶均梗死者2例，单侧额颞叶梗死者2例，小脑梗死1例。多部位大面积脑梗死者6例。
治疗方法：全部患者术前均采用溶栓、钙离子拮抗剂、扩张血管、脱水剂、神经营养药物等保守治疗。用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg，30分钟内快速静滴，速尿20～40mg静注，1次/6～8小时，交替使用。早期大量应用抗生素和激素以抑制酸剂，减少脑水肿，预防感染和应激性溃疡的发生。经上述治疗病情加重、意识障碍程度加深，出现瞳孔不等大、生命体征紊乱等表现，说明有脑疝形成，及时CT辅助检查。如果CT显示脑组织肿胀、基底池受压、脑沟消失、中线结构有较明显移位，要立即行手术治疗。采用标准去大骨瓣开颅减压术，骨瓣范围包括额、颞、顶。咬开平前、中颅窝底，骨窗约12cm×14cm，颞肌要严密止血，沿蝶骨嵴方向先弧形后放射状剪开硬膜，出血时及时给予电凝止血或切除出血病灶，保留基底血管，并取颞肌膜减张缝合硬脑膜、放置引流管后关颅。手术后送回ICU进行严密监护，保持患者手术后的呼吸道通畅，做好血压、呼吸、脉搏、脱水、利尿、神经营养、高压氧等测量与治疗。时刻都要注意观察患者颅内压的变化，如颅内压持续升高，提示有颅内血肿形成和严重脑肿胀的可能，应及时脱水处理。本组32例病人均在3～5天病情稍稳定后结合高压氧治疗。本组行气管切开16例，人工呼吸机2例。
结 果
本组32例患者经采用大骨瓣减压术治疗，并经复查CT，患者梗死灶完全消失者26例，12例患者局部梗死灶明显缩小，3例局部模糊效应。所有昏迷病人中有30例清醒，26例偏瘫及感觉障碍的病人中20例肌力恢复正常，3例无明显恢复；3例术后死亡。经1年随访，按照格拉斯哥预后评分(GCS)，恢复良好14例，轻残4例，重残9例，植物生存2例，死亡3例。
讨 论
外伤性脑梗死是严重颅脑损伤常见并发症，主要表现为颅脑损伤后渐进性的意识障碍，在开颅术后患者意识障碍逐渐加深并出现偏瘫、失语等神经系统阳性症状。重型颅脑损伤后，脑内小血管及桥静脉亦损伤，骨折板障血管及破损的硬脑膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压，未形成血肿或形成小血肿。当术中祛除骨瓣、剪开硬膜、清除血肿后，压力填塞效应突然减轻或消除，致使原已破损的血管和板障迅速出血，同时丧失自主调节功能的小血管亦可因血管内外压力差增大而破裂出血，从而导致手术区或远隔区域形成继发性血肿。此类血肿形成快，通常在剪开硬膜、清除血肿后迅速生成，脑组织疝出骨窗多，造成骨窗缘脑组织裂伤和静脉回流障碍。
目前外伤所致的脑梗死病人不断增多，发病也逐渐日趋年轻化。患者出现大面积脑梗死后，往往病情较严重，如果采用传统的内科治疗方法效果较差，特别是脑疝病人死亡率高达80%。近年来大骨瓣开颅减压术越来越受到推广，不仅能明显改善大面积脑梗死疾病的治疗结果，还可以降低死亡率[1，2]。据报道，当患者出现大面积脑梗死征象时，如果临床上继续采用溶栓、解痉及降低颅压等方法治疗，一般治疗效果不太理想，必须及时进行手术治疗[3，4]。对大面积脑梗死手术时机的选择，目前可以根据患者不同情况来确定。本组患者都是在保守治疗后，神经症状逐渐恶化、昏迷不断加深、双侧瞳孔不等大以及脑疝症状后，才及时行手术治疗的。
大面积脑梗死手术治疗的目的是充分缓解颅内压，解除肿胀脑组织对脑干的压迫。手术操作中强调骨窗需咬平前、中颅底以充分减压使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，为尽量多增加颅腔容积，解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，同时防止膨出脑组织在骨窗的嵌頓形成切口疝，致使脑组织缺血坏死，手术所做额颞顶大骨瓣面积应足够大。本组幕上大面积脑梗死患者一般均采用大骨瓣减压手术治疗，骨窗面积12cm×14cm，术中常规咬除蝶骨嵴返折部，对侧裂血管充分减压，改善侧裂血管的供血和静脉回流，防止因脑水肿导致侧裂血管受压，引起颅内压进一步升高[5]。3例在减压后脑压仍高，脑搏动也不明显，其中2例发生脑疝者切开小脑幕以减除脑干受压，术后均得以存活。在关颅时取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，恢复其原来的解剖结构，防止出现血性脑脊液刺激血管，导致脑血管痉挛而加重脑水肿。注意对肌肉彻底止血，防止肌肉出血形成血肿对脑组织形成压迫，造成手术失败。本组有1例患者发生小脑大面积梗死，经头颅CT和MRI扫描显示，梗死区域最大直径≥2cm，第四脑室移位变形，脑干受压伴有阻塞性脑积水。由于大面积小脑梗死的死亡率极高,为此必须及时进行减压性手术治疗。特别注意对于伴有原发性脑干梗死、深度昏迷、双侧瞳孔散大固定、光反应消失、生命体征迅速恶化者，不宜行手术，防止即刻死亡。大面积脑梗死术后还需监护、脱水、神经营养支持、改善循环等治疗。另外我们发现，早期结合高压氧治疗能获得良好治疗效果，能显著降低颅内压及死亡率。为此，我们认为采用大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死，是一种较好的术式，值得临床推广。
参考文献
1 王向阳,任新亮,肖剑.去大骨瓣减压术加颞肌贴敷治疗大面积脑梗死临床分析.长治医学院学报,2008,23(1):83.
2 SteinerT,RinglebP,HackeW.Treatment options for large hemispheric stroke.Neurology,2001,57(l2):S61-68.
3 Mori K,Aoki A.Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling.Acta Neurochir(Wien),2001,143(5):483-491.
4 史玉泉.神经病学新理论与新技术.上海:上海科学技术出版社,1995:250-253.
5 江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志,1998,14(7):381.