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摘要：目的 探讨高血压脑出血微创穿刺引流术的正确护理方法在减少致死率和致残率方面的作用。方法 对我院采用微创颅内血肿清除术治疗的高血压脑出血患者的护理资料进行回顾性分析，并以2011年9月～2013年6月的临床诊治病例进行护理研究对比分析。结果 分两组对比研究，治疗后比较后治组死亡率、重度残疾率均有降低，但统计学处理差异无显著性。结论 术后系统有效的心理护理、基础护理及血压的监测与管理、引流管的管理、早期康复锻炼等综合措施对患者的预后有益。
关键词：微创颅内血肿；粉碎清除术；脑出血；护理
中图分类号：R47 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-149-02
高血压脑出血是一种严重危害人类健康的常见疾病，幸存者中75% 遗留不同程度的残疾。微创颅内血肿粉碎清除术是集立体定向颅内血肿粉碎清除与生化酶促进血肿液化等技术于一体的综合技术。它既避免了外科开颅手术引起的大范围脑组织损伤和严重的功能障碍，又较为及时地清除了血肿，有效地控制了颅内压力，减轻了血肿压迫和血肿中有害生物活性物质引起的继发性脑损害[1]，能降低死亡率、缩短血肿吸收时间。通过对我院脑外科2011年9月- 2013年6月收治的49例采用微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的护理分析，提高了对颅内血肿微创清除术的护理质量，降低并发症及死亡率，取得良好效果，现将护理体会总结如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选自2011年9月～2013年6月在我院住院的49例急性高血压性脑出血进行微创颅内血肿清除术治疗的患者，其中男39例、女10例； 年龄33～78岁；均有高血压病史，入院时血压150～240/90～140mmHg；CT检查：额叶出血10例，颞叶出血10例，基底节区出血20例，脑干出血9例；出血量30～110ml；发病时间1h～1d。
1.2 治疗结果
经治3个月后，临床治愈13例；好转25例；无变化6例；放弃治疗5例。
1.5 对比评定分析
2011年9月～2013年6月在我院住院的49例急性高血压性脑出血进行微创颅内血肿清除术治疗的患者，分为后治组25例与先治组24例，治疗前两组患者在出血部位、出血量、GCS 评分、神经功能缺损程度评分、性别、年龄构成等方面比较，差异无显著性（P>0.05）。治疗后比较后治组死亡率、重度残疾率均有降低，但统计学处理差异无显著性（χ2 分别为2.22、1.99。P均>0.05）。
2 护理体会
微创颅内血肿粉碎清除术后24小时内是再出血的绝对危险期，术后3 天--7 天为脑水肿的高峰期，也是呼吸道感染、应激性溃疡出血等并发症的好发期。因此，术后应密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，以及时发现再出血及脑疝形成的先兆。尤其是在注入尿激酶的最初2小时内更应严密观察。
2.1 心理护理
早期的心理护理主要针对患者及其家属，由于微创颅内血肿粉碎清除术是一种新兴的诊疗技术，多数患者及其家属对微创颅内血肿粉碎清除术不了解，容易产生焦虑、紧张、恐惧等情绪。护理上我们重点针对患者及其家属的上述心理状态，向患者及其家属详细介绍手术医师的技术特长、微创颅内血肿粉碎清除术的基本知识、手术的优越性等，让他们对微创颅内血肿粉碎清除术有一个比较全面的了解，对手术医生有信任感，对手术产生安全感。亦可请痊愈未出院的患者现身说法，进一步增强患者及其家属对微创颅内血肿粉碎清除术的了解程度。患者神志清楚或由昏迷转为清醒后，多因偏瘫、失语等不适而急躁不安、恐惧，甚至有悲观绝望的心态，常常失去生活的信心。部分家属也会认为患者不是死亡就是半身不遂。我们需耐心解释，向患者介绍治愈的实例，使患者和家属树立信心，要动员家属，给正在恢复中的患者提供更多的关爱，使其能以良好的心理状态配合治疗与康复。
2.2 血压监测
严密监测血压变化，是预防再出血和脑缺血的关键举措，对有慢性高血压病史者应将血压控制在130～160/80～90mmHg，高于上述标准应采取适当措施控制血压，防止引发再出血[2]。同时注意不宜将血压降得太低，防止因脑灌注不足而诱发脑缺血。
2.3 引流管的监测
对于持续性体外引流的患者，应每30分钟巡视病房1次，观察引流管是否受压、折叠，有无引流物堵塞及引流液的色、质、量，每日清晨更换引流袋1次，引流时间不宜过长，一般在3天～5天，以防止颅内感染。引流袋高度以脑室中线上10cm～15cm为宜。由于部分患者术后常出现烦躁，因此应注意严防引流管滑脱或被患者拉断，因一旦引流管被拔除，伤口不能及时处理，造成颅内外相通，易于导致气颅或颅内感染。我们曾遇2例患者术后自行拉断了引流管与引流袋相接的连接管，幸被我们及时发现，并及时处理才未出现颅内感染。
2.4 体温监测
高血压脑出血患者，容易出现中枢性发热，在伴发感染时也会出现感染性发热，临床上应注意区别两种发热。对体温超过38.5 ℃者，应给予有效的物理降温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止脑水肿加重，可采用头置冰帽、冰袋、冰毯等。如考虑与感染有关，应及时应用有效的抗生素以尽快控制感染。
2.5 应激性溃疡的预防和治疗
根据病情早期进行鼻饲，昏迷者或伴有吞咽困难者，术后3天左右即可开始鼻饲，鼻饲食物以高蛋白、高热量、高维生素为主。为防止应激性溃疡，常规应用西咪替丁等控制胃酸的药物，亦可鼻饲胃肠动力药和胃黏膜保护剂，严密观察有无消化道出血，特别是使用大剂量糖皮质激素的患者、长期服用阿斯匹林的患者。密切观察患者有无频繁呃逆、呕吐等应激性溃疡先兆症状及大便、呕吐物颜色，以便早发现，早处理。一旦出现应激性溃疡出血，应及时使用止血、制酸、保护胃黏膜制剂。
2.6 预防泌尿系感染及褥疮
对保留导尿的患者应给予膀胱冲洗2次/d，每周更换引流袋2次、每两周更换导尿管1次，引流袋中尿液应及时倾倒，并观察记录尿液的量及性质。导尿管及引流袋应低于耻骨联合水平，防止尿液返流。也可适量应用抗生素，每日用碘伏擦拭外阴及尿道口。防止发生褥疮的措施主要是睡气垫床、保持床单清洁、干燥、平整、无渣，并注意每2小时左右翻身、拍背、按摩1次。我们护理的49例患者中无1例发生压疮。
2.7 早期康复护理
早期康复是缩短住院日，减少致残率的关键。生命体征平稳、神志清楚的患者，48小时后即可进行康复护理。康复的主要内容包括：高级智能、语言训练及肢体功能锻炼。昏迷病人主要是加强护理，早期瘫痪多属于弛张性瘫痪，应注意做被动运动及按摩，以促进血液循环，减轻肌肉痉挛，防止肌肉、韧带、肌腱挛缩。下肢应用软枕或托板支持足掌，使踝关节屈曲90°，以防足下垂。若患者有意识活动，应制定有针对性的康复计划和具体方法。如与患者进行交谈，让其回述以前的事情，做一些简单的数字运算。患肢的功能锻炼应每日进行，时间由短到长，力量由小到大，次数由少到多，活动幅度由小到大，注意运动与休息交替，循序渐进。逐渐练习抬头、坐立，协助坐在床边、两腿下垂、站立、走路等基本的自理生活的能力的锻炼。对失语病人，应根据不同失语方式进行训练，从单音、单字开始或采用视觉逻辑法和手势法，以促进语言能力恢复。
3 总结
近来，广大患者对于医疗保健的需求日益增长，除了要得到及时有效的治疗外，还需要人性化的护理服务。而且，恰当的护理措施，对于患者的康复可以起到明显的促进作用。由于我们重视了护理工作，49例重度脑出血患者未出现严重的护理并发症，尤其是后期护理经验相对较丰富，取得了相对较好的治疗效果。
参考文献：
[1]张向华，王光弟，马骥超，等.高血压性壳核出血的简易立体定向穿刺术的研究[J].中国医刊，2005，40（10）：38～40
[2] 陈小玲. 原发性高血压患者血压水平和脉压与心脑血管事件的关系[J].高血压杂志，2005，13（9）：580～581
关键词：微创颅内血肿；粉碎清除术；脑出血；护理
中图分类号：R47 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-149-02
高血压脑出血是一种严重危害人类健康的常见疾病，幸存者中75% 遗留不同程度的残疾。微创颅内血肿粉碎清除术是集立体定向颅内血肿粉碎清除与生化酶促进血肿液化等技术于一体的综合技术。它既避免了外科开颅手术引起的大范围脑组织损伤和严重的功能障碍，又较为及时地清除了血肿，有效地控制了颅内压力，减轻了血肿压迫和血肿中有害生物活性物质引起的继发性脑损害[1]，能降低死亡率、缩短血肿吸收时间。通过对我院脑外科2011年9月- 2013年6月收治的49例采用微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的护理分析，提高了对颅内血肿微创清除术的护理质量，降低并发症及死亡率，取得良好效果，现将护理体会总结如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选自2011年9月～2013年6月在我院住院的49例急性高血压性脑出血进行微创颅内血肿清除术治疗的患者，其中男39例、女10例； 年龄33～78岁；均有高血压病史，入院时血压150～240/90～140mmHg；CT检查：额叶出血10例，颞叶出血10例，基底节区出血20例，脑干出血9例；出血量30～110ml；发病时间1h～1d。
1.2 治疗结果
经治3个月后，临床治愈13例；好转25例；无变化6例；放弃治疗5例。
1.5 对比评定分析
2011年9月～2013年6月在我院住院的49例急性高血压性脑出血进行微创颅内血肿清除术治疗的患者，分为后治组25例与先治组24例，治疗前两组患者在出血部位、出血量、GCS 评分、神经功能缺损程度评分、性别、年龄构成等方面比较，差异无显著性（P>0.05）。治疗后比较后治组死亡率、重度残疾率均有降低，但统计学处理差异无显著性（χ2 分别为2.22、1.99。P均>0.05）。
2 护理体会
微创颅内血肿粉碎清除术后24小时内是再出血的绝对危险期，术后3 天--7 天为脑水肿的高峰期，也是呼吸道感染、应激性溃疡出血等并发症的好发期。因此，术后应密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，以及时发现再出血及脑疝形成的先兆。尤其是在注入尿激酶的最初2小时内更应严密观察。
2.1 心理护理
早期的心理护理主要针对患者及其家属，由于微创颅内血肿粉碎清除术是一种新兴的诊疗技术，多数患者及其家属对微创颅内血肿粉碎清除术不了解，容易产生焦虑、紧张、恐惧等情绪。护理上我们重点针对患者及其家属的上述心理状态，向患者及其家属详细介绍手术医师的技术特长、微创颅内血肿粉碎清除术的基本知识、手术的优越性等，让他们对微创颅内血肿粉碎清除术有一个比较全面的了解，对手术医生有信任感，对手术产生安全感。亦可请痊愈未出院的患者现身说法，进一步增强患者及其家属对微创颅内血肿粉碎清除术的了解程度。患者神志清楚或由昏迷转为清醒后，多因偏瘫、失语等不适而急躁不安、恐惧，甚至有悲观绝望的心态，常常失去生活的信心。部分家属也会认为患者不是死亡就是半身不遂。我们需耐心解释，向患者介绍治愈的实例，使患者和家属树立信心，要动员家属，给正在恢复中的患者提供更多的关爱，使其能以良好的心理状态配合治疗与康复。
2.2 血压监测
严密监测血压变化，是预防再出血和脑缺血的关键举措，对有慢性高血压病史者应将血压控制在130～160/80～90mmHg，高于上述标准应采取适当措施控制血压，防止引发再出血[2]。同时注意不宜将血压降得太低，防止因脑灌注不足而诱发脑缺血。
2.3 引流管的监测
对于持续性体外引流的患者，应每30分钟巡视病房1次，观察引流管是否受压、折叠，有无引流物堵塞及引流液的色、质、量，每日清晨更换引流袋1次，引流时间不宜过长，一般在3天～5天，以防止颅内感染。引流袋高度以脑室中线上10cm～15cm为宜。由于部分患者术后常出现烦躁，因此应注意严防引流管滑脱或被患者拉断，因一旦引流管被拔除，伤口不能及时处理，造成颅内外相通，易于导致气颅或颅内感染。我们曾遇2例患者术后自行拉断了引流管与引流袋相接的连接管，幸被我们及时发现，并及时处理才未出现颅内感染。
2.4 体温监测
高血压脑出血患者，容易出现中枢性发热，在伴发感染时也会出现感染性发热，临床上应注意区别两种发热。对体温超过38.5 ℃者，应给予有效的物理降温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止脑水肿加重，可采用头置冰帽、冰袋、冰毯等。如考虑与感染有关，应及时应用有效的抗生素以尽快控制感染。
2.5 应激性溃疡的预防和治疗
根据病情早期进行鼻饲，昏迷者或伴有吞咽困难者，术后3天左右即可开始鼻饲，鼻饲食物以高蛋白、高热量、高维生素为主。为防止应激性溃疡，常规应用西咪替丁等控制胃酸的药物，亦可鼻饲胃肠动力药和胃黏膜保护剂，严密观察有无消化道出血，特别是使用大剂量糖皮质激素的患者、长期服用阿斯匹林的患者。密切观察患者有无频繁呃逆、呕吐等应激性溃疡先兆症状及大便、呕吐物颜色，以便早发现，早处理。一旦出现应激性溃疡出血，应及时使用止血、制酸、保护胃黏膜制剂。
2.6 预防泌尿系感染及褥疮
对保留导尿的患者应给予膀胱冲洗2次/d，每周更换引流袋2次、每两周更换导尿管1次，引流袋中尿液应及时倾倒，并观察记录尿液的量及性质。导尿管及引流袋应低于耻骨联合水平，防止尿液返流。也可适量应用抗生素，每日用碘伏擦拭外阴及尿道口。防止发生褥疮的措施主要是睡气垫床、保持床单清洁、干燥、平整、无渣，并注意每2小时左右翻身、拍背、按摩1次。我们护理的49例患者中无1例发生压疮。
2.7 早期康复护理
早期康复是缩短住院日，减少致残率的关键。生命体征平稳、神志清楚的患者，48小时后即可进行康复护理。康复的主要内容包括：高级智能、语言训练及肢体功能锻炼。昏迷病人主要是加强护理，早期瘫痪多属于弛张性瘫痪，应注意做被动运动及按摩，以促进血液循环，减轻肌肉痉挛，防止肌肉、韧带、肌腱挛缩。下肢应用软枕或托板支持足掌，使踝关节屈曲90°，以防足下垂。若患者有意识活动，应制定有针对性的康复计划和具体方法。如与患者进行交谈，让其回述以前的事情，做一些简单的数字运算。患肢的功能锻炼应每日进行，时间由短到长，力量由小到大，次数由少到多，活动幅度由小到大，注意运动与休息交替，循序渐进。逐渐练习抬头、坐立，协助坐在床边、两腿下垂、站立、走路等基本的自理生活的能力的锻炼。对失语病人，应根据不同失语方式进行训练，从单音、单字开始或采用视觉逻辑法和手势法，以促进语言能力恢复。
3 总结
近来，广大患者对于医疗保健的需求日益增长，除了要得到及时有效的治疗外，还需要人性化的护理服务。而且，恰当的护理措施，对于患者的康复可以起到明显的促进作用。由于我们重视了护理工作，49例重度脑出血患者未出现严重的护理并发症，尤其是后期护理经验相对较丰富，取得了相对较好的治疗效果。
参考文献：
[1]张向华，王光弟，马骥超，等.高血压性壳核出血的简易立体定向穿刺术的研究[J].中国医刊，2005，40（10）：38～40
[2] 陈小玲. 原发性高血压患者血压水平和脉压与心脑血管事件的关系[J].高血压杂志，2005，13（9）：580～581