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摘 要：目的：观察中西医结合治疗肝硬化腹水并低蛋白血症的疗效。方法：将189例肝硬化并低蛋白血症患者随机分为2组，对照组(常规保肝，营养，对症治疗)89例，治疗组(在对照组基础上加用促肝细胞生长素及中医辨证施治)100例。结果：治疗组临床症状及低蛋白血症恢复明显优于对照组，差异存在显著性(P<0.05)。结论：中西医结合疗法对肝硬化并低蛋白血症疗效显著。
关键词：中西医结合；肝硬化；低蛋白血症；中医辨证施治
中图分类号：R657.3+1 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)06-065-02
文献报道，肝硬化低蛋白血症可致顽固性腹水，引起肝肾综合征、腹膜炎、上消化道出血等并发症，其病死率较高。目前西医只能采取对症治疗，不良反应大，易复发。本院于2004年3月~2008年3月采用中西结合方法治疗肝硬化腹水并低蛋白血症100例，取得较为理想的疗效，现报告如下：
1 临床资料
本组189例均为本院住院患者，诊断符合《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》[1]。均为血清白蛋白(ALB)<35g/L、白蛋白与球蛋白比例(A/G)≤1.25的肝硬化腹水并低蛋白血症患者。按随机数字表法将患者分为2组。治疗组100例中，男性64例，女性36例；年龄30~70岁，平均52.5岁；病程最短2个月，最长10年。对照组89例中，男性58例，女性31例；年龄28~72岁，平均53.6岁；病程最短1个月，最长11年。中医辨证分型：治疗组：肝郁脾虚型38例，湿热中阻型30例，肝肾阴虚型18例，瘀血阻络型14例；对照组：肝郁脾虚型32例，湿热中阻型28例，肝肾阴虚型17例，瘀血阻络型12例。2组性别、年龄、病程、生化指标等资料经统计学处理，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
2 方法
2.1 治疗方法
两组均采用常规治疗，即注意休息、补充营养、控制钠水摄入量、纠正电解质紊乱，给予维生素C、维生素B6、肌苷、还原型谷胱苷肽、极化液等保肝药物，合并胃黏膜病变者加用西米替丁，合并自发性细菌性腹膜炎者加用抗生素。
治疗组在此治疗基础上加用5%葡萄糖液250mL、促肝细胞生长素100mg静滴，9d，连用30d；在对照组西药治疗基础上结合中医辨证施治。肝郁脾虚型：治以疏肝理气，健脾化湿；方用香砂六君子汤加减；基本方：木香8g，砂仁4g，潞党参12g，茯苓15g，白术15g，柴胡8g，半夏8g，陈皮10g，垂盆草25g，田基黄15g，甘草6g。湿热中阻型：治以清热利湿，健脾理气；方用自拟乙肝方加减；基本方：茵陈20g，白毛藤10g，板蓝根15g，山栀子8g，白术15g，茯苓15g，淮山药15g，谷麦芽(各)15g，垂盆草25g，田基黄15g，甘草6g。肝肾阴虚型：治以滋阴益肾柔肝；方用一贯煎加减；基本方：生地黄12g，北沙参10g，甘枸杞15g，当归8g，川楝子4g，玉竹12g，五味子10g，垂盆草25g，炙鳖甲15g，山药15g，蝉衣8g，甘草6g。瘀血阻络型：治以祛瘀通络；方用桃红四物汤加减；处方：桃仁12g，红花10g，蒲黄10g，五灵脂10g，丹参10g，当归8g，川芎10g，垂盆草25g，制大黄6g，虎杖15g，柴胡12g，茯苓15g。每日1剂，水煎，分2次服。2组疗程均为4周。
2.2 观察方法
①记录用药前、用药4周后腹围、体重变化情况；②腹部B超检测肝脏大小、脾脏厚度、门脉内径、腹水程度，用药前及用药4周后各检查记录1次；③检查记录肝功能、血清蛋白、A/G等指标，分别于疗程开始、结束的翌日清晨空腹静脉采血，并立即送检；④6个月后记录再次住院率。
2.3 疗效标准
参考中华人民共和国卫生部发布的《中药(新药)临床研究指导原则》[2]中的有关标准拟定。治愈：自觉症状消失，肝脾肿大回缩变软，腹水消失，肝功能恢复正常，ALB复常，A/G正常；好转：自觉症状消失或基本消失，肝脾腫大稳定不变，肝功能复常或较原值下降50%以上，腹水消退(减少50%以上)，ALB较原值上升50%以上，A/G上升50%以上；无效：自觉症状、肝功能及ALB等无明显改善甚至恶化。
2.4 统计学方法
疗效比较采用Ridit分析，治疗前后、组间比较用t检验。
3 结果
3.1 两组疗效比较
治疗组100例中，治愈60例(占60.0%)，好转26例(占26.0%)，无效14例(占14.0%)，总有效率为86.0%；对照组89例中，治愈31例(占34.8%)，好转14例(占15.7%)，无效44例(占49.5%)，总有效率为50.5%。经统计学处理，2组间总有效率差异有显著性(P<0.01)。
3.2 两组治疗前后肝功能变化(见表1)
4 讨论
肝硬化腹水患者由于肝功能障碍、肝脏合成蛋白能力下降，同时由于利尿排水，机体不断消耗大量的蛋白，从而形成低蛋白血症。目前临床上常见的治疗手段为保肝、利尿、补充人血白蛋白，虽对部分患者可以缓解病情，但易复发，而且易抑制内源性白蛋白合成，同时对肝硬化有门脉高压的患者过多补充白蛋白，可诱发肝昏迷。本病属于中医学“腹胀”、“臌胀”、“蜘蛛腹”、“水臌”、“石水”等范畴。多由七情内伤、六淫外侵、饮食不节、房劳等而导致肝脾受损，肝郁气滞，血不畅行，日久成瘀；瘀阻肝脉，肝瘀脾虚，脾胃纳化失常，清阳不升，浊阴不降，水谷精微不能化生，气血生化乏源，肝失濡养，湿浊内生所致。临床中，笔者将其分为肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型和瘀血阻络型，进行辨证施治，充分体现了中医药个性化治疗的优势。综观本方，甘补、辛散、苦涩、淡渗药合用，共奏行气健脾和肝、清热化湿利水之功。现代药理研究证明：茯苓能降低ALT活性并能抑制病毒复制，使HBeAg转阴，加速肝脏再生速度，防止肝细胞坏死；促进肝脏的蛋白质合成，提高血清白蛋白含量。甘草亦能减轻肝细胞坏死，降低血清转氨酶活力，增加肝细胞内糖原和RNA含量，促进肝细胞再生，促进白蛋白合成。白术能升高白蛋白和纠正白、球蛋白比例，有抗凝血和明显而持久的利尿作用，能促进电解质特别是钠的排泄。鳖甲抑制胶原合成，促进胶原降解[3]。
研究表明，促肝细胞生长素系以动物胎肝为原料提取而成的具有生物活性的小分子多肽，能促进肝细胞DNA合成，增强枯否氏细胞功能，抑制肿瘤坏死因子；促进干扰素及白介素-2合成，保护肝细胞，抗肝纤维化。本文结果显示，中西医结合治疗可有效调理机体脏腑功能，改善肝功能，增强蛋白合成，降解纤维，消退腹水，使病情稳定，提高生存质量，提高临床疗效，治疗过程中未发现药物毒副反应。因此认为，中西医结合疗法治疗肝硬化腹水并低蛋白血症值得临床应用。
参考文献：
[1] 危北海，张万岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案(草案)[J].中国中西医结合，2004，24(10)：869~871.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：143~151.
[3] 沈映君.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：87~90.
(责任编辑：姜付平)
关键词：中西医结合；肝硬化；低蛋白血症；中医辨证施治
中图分类号：R657.3+1 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)06-065-02
文献报道，肝硬化低蛋白血症可致顽固性腹水，引起肝肾综合征、腹膜炎、上消化道出血等并发症，其病死率较高。目前西医只能采取对症治疗，不良反应大，易复发。本院于2004年3月~2008年3月采用中西结合方法治疗肝硬化腹水并低蛋白血症100例，取得较为理想的疗效，现报告如下：
1 临床资料
本组189例均为本院住院患者，诊断符合《肝硬化中西医结合诊治方案(草案)》[1]。均为血清白蛋白(ALB)<35g/L、白蛋白与球蛋白比例(A/G)≤1.25的肝硬化腹水并低蛋白血症患者。按随机数字表法将患者分为2组。治疗组100例中，男性64例，女性36例；年龄30~70岁，平均52.5岁；病程最短2个月，最长10年。对照组89例中，男性58例，女性31例；年龄28~72岁，平均53.6岁；病程最短1个月，最长11年。中医辨证分型：治疗组：肝郁脾虚型38例，湿热中阻型30例，肝肾阴虚型18例，瘀血阻络型14例；对照组：肝郁脾虚型32例，湿热中阻型28例，肝肾阴虚型17例，瘀血阻络型12例。2组性别、年龄、病程、生化指标等资料经统计学处理，差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。
2 方法
2.1 治疗方法
两组均采用常规治疗，即注意休息、补充营养、控制钠水摄入量、纠正电解质紊乱，给予维生素C、维生素B6、肌苷、还原型谷胱苷肽、极化液等保肝药物，合并胃黏膜病变者加用西米替丁，合并自发性细菌性腹膜炎者加用抗生素。
治疗组在此治疗基础上加用5%葡萄糖液250mL、促肝细胞生长素100mg静滴，9d，连用30d；在对照组西药治疗基础上结合中医辨证施治。肝郁脾虚型：治以疏肝理气，健脾化湿；方用香砂六君子汤加减；基本方：木香8g，砂仁4g，潞党参12g，茯苓15g，白术15g，柴胡8g，半夏8g，陈皮10g，垂盆草25g，田基黄15g，甘草6g。湿热中阻型：治以清热利湿，健脾理气；方用自拟乙肝方加减；基本方：茵陈20g，白毛藤10g，板蓝根15g，山栀子8g，白术15g，茯苓15g，淮山药15g，谷麦芽(各)15g，垂盆草25g，田基黄15g，甘草6g。肝肾阴虚型：治以滋阴益肾柔肝；方用一贯煎加减；基本方：生地黄12g，北沙参10g，甘枸杞15g，当归8g，川楝子4g，玉竹12g，五味子10g，垂盆草25g，炙鳖甲15g，山药15g，蝉衣8g，甘草6g。瘀血阻络型：治以祛瘀通络；方用桃红四物汤加减；处方：桃仁12g，红花10g，蒲黄10g，五灵脂10g，丹参10g，当归8g，川芎10g，垂盆草25g，制大黄6g，虎杖15g，柴胡12g，茯苓15g。每日1剂，水煎，分2次服。2组疗程均为4周。
2.2 观察方法
①记录用药前、用药4周后腹围、体重变化情况；②腹部B超检测肝脏大小、脾脏厚度、门脉内径、腹水程度，用药前及用药4周后各检查记录1次；③检查记录肝功能、血清蛋白、A/G等指标，分别于疗程开始、结束的翌日清晨空腹静脉采血，并立即送检；④6个月后记录再次住院率。
2.3 疗效标准
参考中华人民共和国卫生部发布的《中药(新药)临床研究指导原则》[2]中的有关标准拟定。治愈：自觉症状消失，肝脾肿大回缩变软，腹水消失，肝功能恢复正常，ALB复常，A/G正常；好转：自觉症状消失或基本消失，肝脾腫大稳定不变，肝功能复常或较原值下降50%以上，腹水消退(减少50%以上)，ALB较原值上升50%以上，A/G上升50%以上；无效：自觉症状、肝功能及ALB等无明显改善甚至恶化。
2.4 统计学方法
疗效比较采用Ridit分析，治疗前后、组间比较用t检验。
3 结果
3.1 两组疗效比较
治疗组100例中，治愈60例(占60.0%)，好转26例(占26.0%)，无效14例(占14.0%)，总有效率为86.0%；对照组89例中，治愈31例(占34.8%)，好转14例(占15.7%)，无效44例(占49.5%)，总有效率为50.5%。经统计学处理，2组间总有效率差异有显著性(P<0.01)。
3.2 两组治疗前后肝功能变化(见表1)
4 讨论
肝硬化腹水患者由于肝功能障碍、肝脏合成蛋白能力下降，同时由于利尿排水，机体不断消耗大量的蛋白，从而形成低蛋白血症。目前临床上常见的治疗手段为保肝、利尿、补充人血白蛋白，虽对部分患者可以缓解病情，但易复发，而且易抑制内源性白蛋白合成，同时对肝硬化有门脉高压的患者过多补充白蛋白，可诱发肝昏迷。本病属于中医学“腹胀”、“臌胀”、“蜘蛛腹”、“水臌”、“石水”等范畴。多由七情内伤、六淫外侵、饮食不节、房劳等而导致肝脾受损，肝郁气滞，血不畅行，日久成瘀；瘀阻肝脉，肝瘀脾虚，脾胃纳化失常，清阳不升，浊阴不降，水谷精微不能化生，气血生化乏源，肝失濡养，湿浊内生所致。临床中，笔者将其分为肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型和瘀血阻络型，进行辨证施治，充分体现了中医药个性化治疗的优势。综观本方，甘补、辛散、苦涩、淡渗药合用，共奏行气健脾和肝、清热化湿利水之功。现代药理研究证明：茯苓能降低ALT活性并能抑制病毒复制，使HBeAg转阴，加速肝脏再生速度，防止肝细胞坏死；促进肝脏的蛋白质合成，提高血清白蛋白含量。甘草亦能减轻肝细胞坏死，降低血清转氨酶活力，增加肝细胞内糖原和RNA含量，促进肝细胞再生，促进白蛋白合成。白术能升高白蛋白和纠正白、球蛋白比例，有抗凝血和明显而持久的利尿作用，能促进电解质特别是钠的排泄。鳖甲抑制胶原合成，促进胶原降解[3]。
研究表明，促肝细胞生长素系以动物胎肝为原料提取而成的具有生物活性的小分子多肽，能促进肝细胞DNA合成，增强枯否氏细胞功能，抑制肿瘤坏死因子；促进干扰素及白介素-2合成，保护肝细胞，抗肝纤维化。本文结果显示，中西医结合治疗可有效调理机体脏腑功能，改善肝功能，增强蛋白合成，降解纤维，消退腹水，使病情稳定，提高生存质量，提高临床疗效，治疗过程中未发现药物毒副反应。因此认为，中西医结合疗法治疗肝硬化腹水并低蛋白血症值得临床应用。
参考文献：
[1] 危北海，张万岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案(草案)[J].中国中西医结合，2004，24(10)：869~871.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：143~151.
[3] 沈映君.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：87~90.
(责任编辑：姜付平)