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【摘要】深化医药卫生体制改革，是涉及中国13亿人的重大民生工程，其发展和深化也具有特定阶段性、层次性和目标性。本文试图深入分析中国医药卫生体制及其改革的现状、成绩和问题，并从深化改革的目标设定、路径选择和公共政策设计三个方面提出具体的政策建议。
【关键词】医药卫生体制改革；目标设定；路径选择；制度设计
改革开放以来，中国医药卫生事业取得了显著的成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖范围不断扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显提高。2009年，中共中央国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，把医疗卫生体制改革推进了一个新的阶段。深化医药卫生体制改革，有必要进一步理解中国医药卫生体制及其改革的现状及其發展方向，这对于实施有效的公共政策，促进经济平稳较快发展，推进全面小康社会建设具有重大而深远的意义。
一、当前中国医药卫生体制改革面临的问题
自20世纪70年代末到90年代初医疗机构经历了以扩大自主权和多种形式的责任制为主要特征的放权让利改革后，有效增加了医疗服务的供给，使得医院数、医生数、医疗设备和技术水平都有了明显的改观，提升了医疗资源利用效率。而20世纪90年代医疗保障体系改革使得城市社会医疗保险逐步取代了原来的公费劳保医疗体制，农村从传统合作医疗向新型合作医疗的转变，由于体制机制的不完善却使得我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾逐渐突出。在这期间逐渐显出的问题主要体现在以下几个方面：
1．医疗卫生服务的覆盖范围降低。20世纪90年代中期到本世纪初期，由于分税制的实施以及城镇职工基本医疗保险制度的不完善，使得我国在药品流通体制、医疗管理体制等方面遗留了诸多问题。如，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足等等。随着医药行业市场化进程的进一步加快，我国药品流通服务以及医疗监管与保障服务落后于市场的需求，医疗服务和药品的费用上涨过快，逐渐超出了诸多城乡居民的承受能力，个人负担过重，城乡居民必要的医药服务得不到满足，医疗覆盖率大大降低。
2．公众就医“门槛”上升。追求利润最大化的动机使得市场化改革中的医药行业其收入来源结构逐渐改变，“以药养医”的现象越来越明显。在综合医院的平均收入构成中，药品收入始终占总收入的40%以上，成为医院收入的主要来源。一方面药品价格的上升使得城乡居民医药卫生支出上升；另一方面自20世纪90年代中期到本世纪初期的对医疗机构放权让利以及多种其他原因也引发了医疗服务价格的上升，这使得公众就医的“门槛”越来越高。居民因经济困难应就诊而未就诊的比重经历了一个明显上升的过程。同期，居民因经济困难应住院治疗而未住院治疗的比重也始终超过20%，维持在相对较高的水平。
3．民众看病贵、看病难与看病险。一方面是当前我国医药服务基础价格水平偏高，公共医疗服务体系不完善，医疗保障不足，而城乡居民的收入水平普遍偏低，满足不了医疗的资金需求等而导致的“看病贵”的问题；一方面是城乡优质医疗资源供不应求，配置不均衡，城乡医疗设备，医疗服务以及综合医疗服务机构不能满足患者的需求，特别对于大型综合医院来说，需求更为不足等而导致的“看病难”的问题；再一方面是市场经济的逐利作用以及社会监督机制的缺乏，医疗问题不断见诸于报端，医疗道德危机频现，出现了医生和患者之间相互不信任，医患关系比较紧张的局面等而导致的“看病险”的问题。
二、深化中国医药卫生体制改革的目标定位
医药卫生体制改革作为国家公共管理和公共服务体制改革的重要组成部分，受到宏观社会经济条件的制约。随着社会经济条件的不断变化以及人民需求的多样化，中国医药卫生体制改革的目标也向更深层次发展。
1．初级目标。满足人民群众需求，建立良好的医疗机制，建构和谐的医患关系是中国医药卫生体制改革的初级目标。医改之前，由体制机制带来的“看病难” “看病贵” “看病危”的医疗现状导致了紧张的医患关系，频现医疗信任危机。“宏观层面的制度安排与政策模式、中观层面的价值观念、健康概念、医学模式转变与健康照顾服务体系、内部结构与运作机制，微观层面医护人员岗位职责、医德医风、医疗技术水平和医患之间沟通途径等是重要成因。”要在医改中实施全方位的战略性公共政策，从宏观、中观和微观的不同层面回应医患关系中的体制性问题，统一医生和患者的利益，解决与人民群众切身利益相关的看病问题。
2．中级目标。有效地保证医药卫生事业的长期健康发展，更好地发挥医药卫生产业对国家经济社会的作用是中国医药卫生体制改革的中级发展目标。医药卫生产业涉及范围不仅包括看病医疗，同时还包括药品和医学技术研发、生产、流通、预防、保健、护理等多个行业，这些都具有着巨大的市场经济效益与社会效益，并与人民的生产生活息息相关。医疗卫生体制改革其根本在于理顺医院、药品提供商、患者和监管者等利益相关者的利益关系，形成良性的激励机制。从而促进新药与新技术的研发以及多样化医药卫生产业的发展，发挥医药卫生产业对经济社会发展的作用。
3．最终目标。在初级目标和中级发展目标的基础上，使全体公民和整个社会走向全面健康是中国医药卫生体制改革的最终目标。好的医药卫生体制要能“防患于未然”，不仅能使人们享受到良好的医药服务，更重要的是通过预防使人们远离疾病，使人们真正走向健康。因此，中国医药卫生体制改革的最终目标是通优化医疗服务、药品服务、保健护理服务和预防服务，最终实现全体公民的健康，提升全体公民的健康素质，提升整个民族的素质。
三、深化中国医药卫生体制改革的路径选择
医药卫生体制改革是一项复杂的社会系统工程，如何处理好政府与市场之间的关系，形成利益协同发展的整体改革路径，成为当前医改研究领域的关键性命题。当前针对我国医改路径选择的各种文献中，主要体现了以下两种观点：一是医改路径选择应为有管理的市场化，充分发挥“无形的手”与“有形的手”的机制调节作用。有作者指出当前医疗体制问题的制度根源在于政府与市场两种调节机制的不匹配造成的，一方面是政府医疗保障供给的不足导致的市场医疗费用过高；第二方面是医疗保障组织者监控力不足导致的医疗费用的快速增长；最后是政府职能缺失导致的对医疗服务提供者监管失力。由此而认为中国医疗体制改革路径不是放弃市场化，而是走向有管理的市场化，即充分发挥市场机制的作用又充分发挥政府的职能作用。二是医疗路径选择应为政府主导，公共供给。“医疗服务市场由于存在公共品、外部性、不确定性、信息不对称、诱导需求、垄断等因素，市场机制必然失灵，医疗卫生市场不能有效地配置资源。由于存在信息不对称，病人没有搜寻最低价格的能力和动力，只能选择名医、名院、好的设备，使得医疗成本升高。我国过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明，由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。”而针对国际上不同国家的医药卫生体制路径的研究中指出不同的国家有不同的路径选择方式，或者政府主导，或者市场主导，或者兼而有之。比如英国的政府主导模式、美国的市场主导模式及德国的社会主导模式，但是相同的观点是医疗体制改革的趋势路径必须通过“严格控制医疗费用的增长、通过竞争提高服务质量、强调合作伙伴关系、重视基本卫生服务、强调患者和公民的参与”来实现。如中国香港地区实施的累进税税收筹资，日本、韩国及中国台湾地区采用的社会保险系统筹资，新加坡采取的私营筹资方式，都能保证医疗花费的可控性，防止过度使用或医疗开支失控。又如古巴医疗配送和医疗融资体系通过保证医疗公平性从而使得发展中国家的古巴国民健康状况达到了发达国家水平。发达国家的经验表明了保证“医疗公平性”以及确保政府切实承担基础医疗保障与医疗救济功能以及作为医疗服务供给的主体地位对于促进医疗改革成功的重要作用。不论是选择“市场模式”，还是选择“政府模式”，还是其他普适经验都是建立在本国发展的实际情况之上的。由于我国现行医保体系并非一个整体，不同部分由不同政府部门主管，因此医疗保障进一步改革的方向并不十分明确。而唯一明确的是，中国医疗保障体系建设不能走欧洲福利型道路，也不能走美国式商业保险道路，中国的医药卫生体制改革的路径选择必须建立在中国国情之上，探索出自己的道路。一方面充分发挥政府在基本医疗服务供给与监管中宏观调控功能，建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，为社会提供优质的公共产品和公共服务；另一方面加强政府医疗体制机制建设，建立比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，培育良好的市场竞争环境，鼓励能够满足人民需要的医疗服务与医疗产品的生产与供给，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这样，将基本医疗卫生服务的公共性和多层次医药卫生服务的市场竞争性结合起来。
四、深化中国医药卫生体制改革的制度设计
1．推进基本公共医疗卫生服务标准化。基本公共医疗卫生服务是进一步深化医药卫生体制改革、增强医药卫生部门的服务职能，保障城乡居民卫生服务的公平性和公共医疗卫生的公益性的基础性和中心性任务。制定和实施基本公共卫生服务体系，满足公众最基本、最迫切和最必要的需求，是解决和实现现代国家中公民生存权和发展权的基本问题。根据经济社会发展状况、主要的医疗卫生问题以及干预政策的效果，进而确定国家基本公共卫生服务项目，向全体公民提供普遍意义上的满足最基本生存和健康需要的医疗卫生服务，使公共产品和公共服务成为公民健康的最基础性保障。现阶段，在公共卫生领域，我国已经基本形成了比较完整的基本公共卫生服务的框架。国家基本公共卫生服务项目包括城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病防御、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告等十大类内容。这些方面是个人和社会公共卫生领域的最基本方面，也是公共财政的首要责任。但是，值得注意的是，当前我国还没有形成一个全国性的、科学的和相对完整的基本公共医疗服务的项目框架，医疗保险统筹支付范围和报销比例还不统一。同时，由于我国人口多，底子薄，城乡与区域差距大，卫生机构服务规模、能力和水平差距大，因此，公共卫生服务的标准化建设还有待进一步加强。因此，在未来的改革中，应当进一步完善国家提供最基本、最必要医疗服务和医疗救助的制度，逐步完善国家基本药物制度，形成统一的基本公共医疗卫生服务的项目框架。注重基本公共服务标准化建设，并随着经济社会发展、公共卫生服务需要和财经承受能力适时调整。通过基本公共医疗卫生服务机构、人员、项目、流程和预算的标准化，逐步提高公共医疗卫生服务的保障范围和保障水平，最终以标准化促进城乡基本公共医疗卫生服务水平的均等化。同时，公共财政分配方面，应大力向基层医院倾斜，将基层医院的发展作为降低医疗服务费用，改善医疗服务资源供需不平衡局面的重要途径。大力培养公共卫生技术人才和管理人才，尤其是强化农村卫生人员和全科医师、社区护士公共卫生知识和技能的培训。加强以健康档案为基础的信息系统建设，提高公共卫生服务能力。
2．提高医疗保险的覆盖程度和支付比例。实现全民医保以及提高医疗保险支付比例是减轻城乡居民医疗费用负担的重要途径。目前，我国基本建立了各个不同层次的保障体系，如城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度以及特殊困难人群的医疗救助制度。但是目前我国的医疗保障依然还存在着问题：首先，是随着城市化进程的加快和人口流动的加强，按人群特征提供的医疗保障将不能满足社会发展的需要，管理以及服务的效益性和公平性问题将会凸显；其次，是保障水平偏低，保障不平衡。当前城镇职工、城镇居民、城镇大学生、农民虽已逐步纳入了不同层次的保障体系，但是后三者保障水平相对城镇职工相比，明显偏低；最后，是医疗保险自付费用比率偏高，从医疗保险的总体保障水平来说，由患者支付的医疗服务和医药产品费用的比例仍然偏高，在一定程度上超出了了普通居民的支付能力。因此，当前医药卫生体制改革面临的最关键性任务就是逐步提高医疗保险的保障水平，扩大医疗保险的覆盖人群，缩小不同人群享受医疗保障水平的差距，完善社会保险基金预算，拓宽社会保险筹资渠道，最终走向全民医保。2010年，国务院发布了《关于试行社会保险基金预算的意见》，将社会保险基金预算纳入我国公共预算的全口径管理框架义，其完善社会保险基金预算，拓宽社会保险资金来源，强化基金管理的规定，对于提升社會保障范围与力度具有重要的意义：一方面通过基金预算，增加社会保险资金支持，增加保障支付力度；另一方面能够优化社会保险基金的使用范围和方向，提高资源的使用效率；更为重要的是，强化社会保障基金预算，能够真正强化政府作为医药卫生服务市场监管者的职能，较高的社会保险基金覆盖水平和良好的社会保险基金预算控制将使政府真正成为医药卫生服务价格和质量的有效监管者，新药和新技术发明的有效促进者，进而形成医药卫生体制主体间的良性互动机制。在实施社会保险基金预算的基础上，还要探索统筹医疗、工伤、生育保险基金管理的协调机制，进而提高医疗保险基金对参保人员的支付水平，优化支付方式，最终拓展医疗保险的覆盖范围，实现城乡人群全覆盖。总之，逐步扩大医疗保险基金的支付范围，提高支付比例，是中国医药卫生体制改革走向全民医保的必然选择。
3．发挥市场机制的资源优化配置作用。首先，建立市场医药卫生服务的供给标准体系。政府供给基本的医药卫生服务，满足患者的基本需求。建立基本医药卫生服务体系标准之外由市场运行的医药卫生服务体系标准，以此为标准，区别基本医药卫生服务和发展型医药卫生服务，充分发挥市场机制对资源的优化配置作用来提高多样化的、发展型的医药服务研发水平与供给水平，满足多层次、多样化社会需求，例如有特色的专家诊疗，高水平的医学预防保健，针对性的医学咨询和有特殊需求与功能的医疗设备、技术和药品等等。其次，重视医学护理、保健和预防等医药卫生行业中的发展。医药卫生行业不仅仅是医疗和制药，护理、保健和预防对于形成完善的医药卫生体制框架有十分重要的意义。护理、保健和预防事业的发展也是医疗卫生行业从粗放型发展转向集约型发展，提升医疗服务水平，促进长远发展的必然选择。再次，大力促进中医药的发展。中医药在我国具有成本优势，利用这一优势，发挥中医药在基层医疗服务中的作用。同时，通过加强对传统中医药、现代中医药和中西医结合的研究，发掘中医药的价值，使中医药的发展成为医改满足多元化、多层次需求的一部分，使传统中医药创造出更大的经济效益和社会效益。最后，充分重视医药卫生体制改革的信息化建设。医药卫生体制的很多体制、机制性问题与信息有关，主要体现在缺乏统一的、全方面的医药卫生信息管理系统，存在明显的信息不对称问题。信息的不对称，一方面使患者无法全面了解和识别医疗和药品服务的质量，医疗工作者也很难掌握患者的全方位情况；另一方面，信息的不对称也使得政府监管经济体中的医疗服务行为和社会保险基金管理行为的有效性大大降低。通过建立完整、统一的信息管理系统，形成医院信息管理、医生信息管理、医药服务水平和价格信息管理、患者健康档案、医疗保险基金结算信息管理等统一的信息整合模式，实现信息的全面化与透明化，使医药卫生体制各个主体间信息互享，为更有效地配置医药卫生资源创造基础性条件。
4．加强现代医学教育和人才建设。当前医患关系不和谐，同时，深化医药卫生体制改革，不能单纯地降低医疗服务和药品的价格，更不能牺牲医疗服务和药品的质量。首先，加大对医疗服务人员的财经投入。公共医改资金向基础和基层倾斜，应当首要向基层医疗服务人员倾斜。只有为每一个基层医疗服务人员提供有竞争力的待遇和发展机会，才能形成良好的人才发展机制，才能彻底改变“以药养医”的局面，才能提高医生的综合素质，将医生和患者的利益统一起来，形成良性互动的发展机制。其次，建立完善的医生培养与发展体系。一方面在医学教育体系中，吸引社会资本对医疗教育的投入，拓宽医学培养资金来源渠道，同时加强医学培养体系研究，探索和鼓励家庭医生制度，提升医疗服务人才队伍建设；另一方面在岗位持续培养体系中，提供有效的医疗服务岗位激励机制与发展机制，强化医生多点执业培训。
参考文献
[1]刘继同．构建和谐医患关系与医务社会工作的专业使命[J]．中国医院管理．2006（3）
[2]顾昕．走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择[J]．经济社会体制比较．2005（6）
[3]李玲．我国医疗体制改革趋势[J]．红旗文稿．2006（10）
[4]解亚红．西方国家医疗卫生改革的五大趋势——以英国、美国和德国为例[J]．中国行政管理．2006（5）
[5]李筱蕾，杨志寅．日本与亚洲“四小龙”医疗体制改革对发展中国家的启示[J]．国外医学．2007（4）
【关键词】医药卫生体制改革；目标设定；路径选择；制度设计
改革开放以来，中国医药卫生事业取得了显著的成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖范围不断扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显提高。2009年，中共中央国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，把医疗卫生体制改革推进了一个新的阶段。深化医药卫生体制改革，有必要进一步理解中国医药卫生体制及其改革的现状及其發展方向，这对于实施有效的公共政策，促进经济平稳较快发展，推进全面小康社会建设具有重大而深远的意义。
一、当前中国医药卫生体制改革面临的问题
自20世纪70年代末到90年代初医疗机构经历了以扩大自主权和多种形式的责任制为主要特征的放权让利改革后，有效增加了医疗服务的供给，使得医院数、医生数、医疗设备和技术水平都有了明显的改观，提升了医疗资源利用效率。而20世纪90年代医疗保障体系改革使得城市社会医疗保险逐步取代了原来的公费劳保医疗体制，农村从传统合作医疗向新型合作医疗的转变，由于体制机制的不完善却使得我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾逐渐突出。在这期间逐渐显出的问题主要体现在以下几个方面：
1．医疗卫生服务的覆盖范围降低。20世纪90年代中期到本世纪初期，由于分税制的实施以及城镇职工基本医疗保险制度的不完善，使得我国在药品流通体制、医疗管理体制等方面遗留了诸多问题。如，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足等等。随着医药行业市场化进程的进一步加快，我国药品流通服务以及医疗监管与保障服务落后于市场的需求，医疗服务和药品的费用上涨过快，逐渐超出了诸多城乡居民的承受能力，个人负担过重，城乡居民必要的医药服务得不到满足，医疗覆盖率大大降低。
2．公众就医“门槛”上升。追求利润最大化的动机使得市场化改革中的医药行业其收入来源结构逐渐改变，“以药养医”的现象越来越明显。在综合医院的平均收入构成中，药品收入始终占总收入的40%以上，成为医院收入的主要来源。一方面药品价格的上升使得城乡居民医药卫生支出上升；另一方面自20世纪90年代中期到本世纪初期的对医疗机构放权让利以及多种其他原因也引发了医疗服务价格的上升，这使得公众就医的“门槛”越来越高。居民因经济困难应就诊而未就诊的比重经历了一个明显上升的过程。同期，居民因经济困难应住院治疗而未住院治疗的比重也始终超过20%，维持在相对较高的水平。
3．民众看病贵、看病难与看病险。一方面是当前我国医药服务基础价格水平偏高，公共医疗服务体系不完善，医疗保障不足，而城乡居民的收入水平普遍偏低，满足不了医疗的资金需求等而导致的“看病贵”的问题；一方面是城乡优质医疗资源供不应求，配置不均衡，城乡医疗设备，医疗服务以及综合医疗服务机构不能满足患者的需求，特别对于大型综合医院来说，需求更为不足等而导致的“看病难”的问题；再一方面是市场经济的逐利作用以及社会监督机制的缺乏，医疗问题不断见诸于报端，医疗道德危机频现，出现了医生和患者之间相互不信任，医患关系比较紧张的局面等而导致的“看病险”的问题。
二、深化中国医药卫生体制改革的目标定位
医药卫生体制改革作为国家公共管理和公共服务体制改革的重要组成部分，受到宏观社会经济条件的制约。随着社会经济条件的不断变化以及人民需求的多样化，中国医药卫生体制改革的目标也向更深层次发展。
1．初级目标。满足人民群众需求，建立良好的医疗机制，建构和谐的医患关系是中国医药卫生体制改革的初级目标。医改之前，由体制机制带来的“看病难” “看病贵” “看病危”的医疗现状导致了紧张的医患关系，频现医疗信任危机。“宏观层面的制度安排与政策模式、中观层面的价值观念、健康概念、医学模式转变与健康照顾服务体系、内部结构与运作机制，微观层面医护人员岗位职责、医德医风、医疗技术水平和医患之间沟通途径等是重要成因。”要在医改中实施全方位的战略性公共政策，从宏观、中观和微观的不同层面回应医患关系中的体制性问题，统一医生和患者的利益，解决与人民群众切身利益相关的看病问题。
2．中级目标。有效地保证医药卫生事业的长期健康发展，更好地发挥医药卫生产业对国家经济社会的作用是中国医药卫生体制改革的中级发展目标。医药卫生产业涉及范围不仅包括看病医疗，同时还包括药品和医学技术研发、生产、流通、预防、保健、护理等多个行业，这些都具有着巨大的市场经济效益与社会效益，并与人民的生产生活息息相关。医疗卫生体制改革其根本在于理顺医院、药品提供商、患者和监管者等利益相关者的利益关系，形成良性的激励机制。从而促进新药与新技术的研发以及多样化医药卫生产业的发展，发挥医药卫生产业对经济社会发展的作用。
3．最终目标。在初级目标和中级发展目标的基础上，使全体公民和整个社会走向全面健康是中国医药卫生体制改革的最终目标。好的医药卫生体制要能“防患于未然”，不仅能使人们享受到良好的医药服务，更重要的是通过预防使人们远离疾病，使人们真正走向健康。因此，中国医药卫生体制改革的最终目标是通优化医疗服务、药品服务、保健护理服务和预防服务，最终实现全体公民的健康，提升全体公民的健康素质，提升整个民族的素质。
三、深化中国医药卫生体制改革的路径选择
医药卫生体制改革是一项复杂的社会系统工程，如何处理好政府与市场之间的关系，形成利益协同发展的整体改革路径，成为当前医改研究领域的关键性命题。当前针对我国医改路径选择的各种文献中，主要体现了以下两种观点：一是医改路径选择应为有管理的市场化，充分发挥“无形的手”与“有形的手”的机制调节作用。有作者指出当前医疗体制问题的制度根源在于政府与市场两种调节机制的不匹配造成的，一方面是政府医疗保障供给的不足导致的市场医疗费用过高；第二方面是医疗保障组织者监控力不足导致的医疗费用的快速增长；最后是政府职能缺失导致的对医疗服务提供者监管失力。由此而认为中国医疗体制改革路径不是放弃市场化，而是走向有管理的市场化，即充分发挥市场机制的作用又充分发挥政府的职能作用。二是医疗路径选择应为政府主导，公共供给。“医疗服务市场由于存在公共品、外部性、不确定性、信息不对称、诱导需求、垄断等因素，市场机制必然失灵，医疗卫生市场不能有效地配置资源。由于存在信息不对称，病人没有搜寻最低价格的能力和动力，只能选择名医、名院、好的设备，使得医疗成本升高。我国过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明，由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。”而针对国际上不同国家的医药卫生体制路径的研究中指出不同的国家有不同的路径选择方式，或者政府主导，或者市场主导，或者兼而有之。比如英国的政府主导模式、美国的市场主导模式及德国的社会主导模式，但是相同的观点是医疗体制改革的趋势路径必须通过“严格控制医疗费用的增长、通过竞争提高服务质量、强调合作伙伴关系、重视基本卫生服务、强调患者和公民的参与”来实现。如中国香港地区实施的累进税税收筹资，日本、韩国及中国台湾地区采用的社会保险系统筹资，新加坡采取的私营筹资方式，都能保证医疗花费的可控性，防止过度使用或医疗开支失控。又如古巴医疗配送和医疗融资体系通过保证医疗公平性从而使得发展中国家的古巴国民健康状况达到了发达国家水平。发达国家的经验表明了保证“医疗公平性”以及确保政府切实承担基础医疗保障与医疗救济功能以及作为医疗服务供给的主体地位对于促进医疗改革成功的重要作用。不论是选择“市场模式”，还是选择“政府模式”，还是其他普适经验都是建立在本国发展的实际情况之上的。由于我国现行医保体系并非一个整体，不同部分由不同政府部门主管，因此医疗保障进一步改革的方向并不十分明确。而唯一明确的是，中国医疗保障体系建设不能走欧洲福利型道路，也不能走美国式商业保险道路，中国的医药卫生体制改革的路径选择必须建立在中国国情之上，探索出自己的道路。一方面充分发挥政府在基本医疗服务供给与监管中宏观调控功能，建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，为社会提供优质的公共产品和公共服务；另一方面加强政府医疗体制机制建设，建立比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，培育良好的市场竞争环境，鼓励能够满足人民需要的医疗服务与医疗产品的生产与供给，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这样，将基本医疗卫生服务的公共性和多层次医药卫生服务的市场竞争性结合起来。
四、深化中国医药卫生体制改革的制度设计
1．推进基本公共医疗卫生服务标准化。基本公共医疗卫生服务是进一步深化医药卫生体制改革、增强医药卫生部门的服务职能，保障城乡居民卫生服务的公平性和公共医疗卫生的公益性的基础性和中心性任务。制定和实施基本公共卫生服务体系，满足公众最基本、最迫切和最必要的需求，是解决和实现现代国家中公民生存权和发展权的基本问题。根据经济社会发展状况、主要的医疗卫生问题以及干预政策的效果，进而确定国家基本公共卫生服务项目，向全体公民提供普遍意义上的满足最基本生存和健康需要的医疗卫生服务，使公共产品和公共服务成为公民健康的最基础性保障。现阶段，在公共卫生领域，我国已经基本形成了比较完整的基本公共卫生服务的框架。国家基本公共卫生服务项目包括城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病防御、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告等十大类内容。这些方面是个人和社会公共卫生领域的最基本方面，也是公共财政的首要责任。但是，值得注意的是，当前我国还没有形成一个全国性的、科学的和相对完整的基本公共医疗服务的项目框架，医疗保险统筹支付范围和报销比例还不统一。同时，由于我国人口多，底子薄，城乡与区域差距大，卫生机构服务规模、能力和水平差距大，因此，公共卫生服务的标准化建设还有待进一步加强。因此，在未来的改革中，应当进一步完善国家提供最基本、最必要医疗服务和医疗救助的制度，逐步完善国家基本药物制度，形成统一的基本公共医疗卫生服务的项目框架。注重基本公共服务标准化建设，并随着经济社会发展、公共卫生服务需要和财经承受能力适时调整。通过基本公共医疗卫生服务机构、人员、项目、流程和预算的标准化，逐步提高公共医疗卫生服务的保障范围和保障水平，最终以标准化促进城乡基本公共医疗卫生服务水平的均等化。同时，公共财政分配方面，应大力向基层医院倾斜，将基层医院的发展作为降低医疗服务费用，改善医疗服务资源供需不平衡局面的重要途径。大力培养公共卫生技术人才和管理人才，尤其是强化农村卫生人员和全科医师、社区护士公共卫生知识和技能的培训。加强以健康档案为基础的信息系统建设，提高公共卫生服务能力。
2．提高医疗保险的覆盖程度和支付比例。实现全民医保以及提高医疗保险支付比例是减轻城乡居民医疗费用负担的重要途径。目前，我国基本建立了各个不同层次的保障体系，如城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度以及特殊困难人群的医疗救助制度。但是目前我国的医疗保障依然还存在着问题：首先，是随着城市化进程的加快和人口流动的加强，按人群特征提供的医疗保障将不能满足社会发展的需要，管理以及服务的效益性和公平性问题将会凸显；其次，是保障水平偏低，保障不平衡。当前城镇职工、城镇居民、城镇大学生、农民虽已逐步纳入了不同层次的保障体系，但是后三者保障水平相对城镇职工相比，明显偏低；最后，是医疗保险自付费用比率偏高，从医疗保险的总体保障水平来说，由患者支付的医疗服务和医药产品费用的比例仍然偏高，在一定程度上超出了了普通居民的支付能力。因此，当前医药卫生体制改革面临的最关键性任务就是逐步提高医疗保险的保障水平，扩大医疗保险的覆盖人群，缩小不同人群享受医疗保障水平的差距，完善社会保险基金预算，拓宽社会保险筹资渠道，最终走向全民医保。2010年，国务院发布了《关于试行社会保险基金预算的意见》，将社会保险基金预算纳入我国公共预算的全口径管理框架义，其完善社会保险基金预算，拓宽社会保险资金来源，强化基金管理的规定，对于提升社會保障范围与力度具有重要的意义：一方面通过基金预算，增加社会保险资金支持，增加保障支付力度；另一方面能够优化社会保险基金的使用范围和方向，提高资源的使用效率；更为重要的是，强化社会保障基金预算，能够真正强化政府作为医药卫生服务市场监管者的职能，较高的社会保险基金覆盖水平和良好的社会保险基金预算控制将使政府真正成为医药卫生服务价格和质量的有效监管者，新药和新技术发明的有效促进者，进而形成医药卫生体制主体间的良性互动机制。在实施社会保险基金预算的基础上，还要探索统筹医疗、工伤、生育保险基金管理的协调机制，进而提高医疗保险基金对参保人员的支付水平，优化支付方式，最终拓展医疗保险的覆盖范围，实现城乡人群全覆盖。总之，逐步扩大医疗保险基金的支付范围，提高支付比例，是中国医药卫生体制改革走向全民医保的必然选择。
3．发挥市场机制的资源优化配置作用。首先，建立市场医药卫生服务的供给标准体系。政府供给基本的医药卫生服务，满足患者的基本需求。建立基本医药卫生服务体系标准之外由市场运行的医药卫生服务体系标准，以此为标准，区别基本医药卫生服务和发展型医药卫生服务，充分发挥市场机制对资源的优化配置作用来提高多样化的、发展型的医药服务研发水平与供给水平，满足多层次、多样化社会需求，例如有特色的专家诊疗，高水平的医学预防保健，针对性的医学咨询和有特殊需求与功能的医疗设备、技术和药品等等。其次，重视医学护理、保健和预防等医药卫生行业中的发展。医药卫生行业不仅仅是医疗和制药，护理、保健和预防对于形成完善的医药卫生体制框架有十分重要的意义。护理、保健和预防事业的发展也是医疗卫生行业从粗放型发展转向集约型发展，提升医疗服务水平，促进长远发展的必然选择。再次，大力促进中医药的发展。中医药在我国具有成本优势，利用这一优势，发挥中医药在基层医疗服务中的作用。同时，通过加强对传统中医药、现代中医药和中西医结合的研究，发掘中医药的价值，使中医药的发展成为医改满足多元化、多层次需求的一部分，使传统中医药创造出更大的经济效益和社会效益。最后，充分重视医药卫生体制改革的信息化建设。医药卫生体制的很多体制、机制性问题与信息有关，主要体现在缺乏统一的、全方面的医药卫生信息管理系统，存在明显的信息不对称问题。信息的不对称，一方面使患者无法全面了解和识别医疗和药品服务的质量，医疗工作者也很难掌握患者的全方位情况；另一方面，信息的不对称也使得政府监管经济体中的医疗服务行为和社会保险基金管理行为的有效性大大降低。通过建立完整、统一的信息管理系统，形成医院信息管理、医生信息管理、医药服务水平和价格信息管理、患者健康档案、医疗保险基金结算信息管理等统一的信息整合模式，实现信息的全面化与透明化，使医药卫生体制各个主体间信息互享，为更有效地配置医药卫生资源创造基础性条件。
4．加强现代医学教育和人才建设。当前医患关系不和谐，同时，深化医药卫生体制改革，不能单纯地降低医疗服务和药品的价格，更不能牺牲医疗服务和药品的质量。首先，加大对医疗服务人员的财经投入。公共医改资金向基础和基层倾斜，应当首要向基层医疗服务人员倾斜。只有为每一个基层医疗服务人员提供有竞争力的待遇和发展机会，才能形成良好的人才发展机制，才能彻底改变“以药养医”的局面，才能提高医生的综合素质，将医生和患者的利益统一起来，形成良性互动的发展机制。其次，建立完善的医生培养与发展体系。一方面在医学教育体系中，吸引社会资本对医疗教育的投入，拓宽医学培养资金来源渠道，同时加强医学培养体系研究，探索和鼓励家庭医生制度，提升医疗服务人才队伍建设；另一方面在岗位持续培养体系中，提供有效的医疗服务岗位激励机制与发展机制，强化医生多点执业培训。
参考文献
[1]刘继同．构建和谐医患关系与医务社会工作的专业使命[J]．中国医院管理．2006（3）
[2]顾昕．走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择[J]．经济社会体制比较．2005（6）
[3]李玲．我国医疗体制改革趋势[J]．红旗文稿．2006（10）
[4]解亚红．西方国家医疗卫生改革的五大趋势——以英国、美国和德国为例[J]．中国行政管理．2006（5）
[5]李筱蕾，杨志寅．日本与亚洲“四小龙”医疗体制改革对发展中国家的启示[J]．国外医学．2007（4）