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[摘要]目的：探讨应用额部扩张皮瓣修复鼻缺损的效果。方法：经过三期手术，完成对23例多种原因造成的鼻缺损的修复。Ⅰ期：额部扩张器置入术；Ⅱ期：鼻再造术；Ⅲ期：断蒂术。结果：本组23例患者，转移额部扩张皮瓣均成活，随访0.5～1年，再造鼻形态良好、逼真，色泽、质地均较匹配，鼻通气良好，额部供区瘢痕不明显。结论：利用额部扩张皮瓣修复鼻缺损是较为理想的治疗方案。
[关键词]鼻缺损；额部皮瓣；三期法；鼻再造
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）20-1684-03
Repair nasal defect with the expanded forehead flap
MA Teng-xiao，ZHANG Zheng-wen，XIE Feng，LI Lei，CHOU Hai-yan，LI Hao，KANG Shen-song （Department of Plastic Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China）
Abstract：Objective To investigate the effect of repairing nasal defect with the expanded forehead flap. Methods Complete the repairing of 23 cases of nasal defect undergoing the three-stage operation. Stage I Implant an expander into the forehead region；Stage Ⅱ Nasal reconstruction； Stage III Pedicle transection. Results All the flaps survived completely， post-operative follow-up for 6 months to 1 year showed satisfactory results with good appearance and function.The scar of forehead donor site was not obvious. Conclusion Using the expanded forehead flap to repair nasal defect is an ideal method.
Key words：nasal defect；forehead flap； three-stage operation；nasal reconstruction
鼻缺损多由外伤或肿瘤术后造成[1]，在三千年前的印度即存在鼻缺损的修复方法，经过长时间的实践经验积累，鼻缺损的修复方法现已很多，但每一种方法都各有其优缺点。利用额部扩张皮瓣修复鼻缺损，一方面额部供区可直接缝合，从而避免传统额部供区植皮术后造成的色泽差异、局部凹陷等缺点；另一方面，扩张后的额肌等组织变薄对再造鼻的塑形提供了良好的基础。2007年1月～2014年1月，笔者科室利用额部扩张皮瓣共修复23例多种原因造成的鼻缺损患者，获得了较满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
23例患者，其中男18例，女5例，年龄19～37岁，平均为25岁。鼻缺损原因：鼠咬伤11例，人咬伤4例，鼻部肿瘤切除术后5例，外伤、烧伤3例。
2 手术方法
手术多分三期进行：Ⅰ期：额部扩张器置入术。一般于局麻下进行，0.5%盐酸利多卡因+1：20万单位盐酸肾上腺素盐水行浸润麻醉，发际内约2cm做切口，于额肌下骨膜上分离腔隙，置入150ml完好无损的扩张器，注入约30ml生理盐水舒展扩张器，术后7天拆线并注水，5天注水1次，2个月后注水量约200ml，维持1个月后返院行Ⅱ期手术。
Ⅱ期： 鼻再造术。一般在全麻下进行，术前用多普勒血流仪测出并标记扩张皮肤一侧的滑车上动脉的起始及走行，以其为轴型血管设计“三叶状”皮瓣（注意设计的“三叶状”皮瓣应较正常缺损的范围要大20%～30%，以防术后皮瓣的收缩），以鼻旁、鼻背残留皮肤缺损缘为蒂，将残留皮肤、瘢痕翻转以形成衬里，将“三叶状”皮瓣向下翻转180°修复缺损部分，三叶瓣分别形成鼻小柱和两侧鼻翼，准确对位后精细缝合，额部供区直接拉拢分层缝合，蒂部创面直接凡士林纱布覆盖或由额部修掉的“猫耳”修剪成刃厚皮片封闭，鼻管支撑双侧鼻孔，7天后拆线，拆线后行“夹蒂训练”，一般于Ⅱ期术后3周行Ⅲ期手术。
Ⅲ期：断蒂术。一般在局麻下进行，采用盐酸利多卡因浸润麻醉，将皮瓣蒂部切断，将蒂部展平后回纳额部，精细缝合，皮瓣近端修整后缝至鼻部切口。
3 结果
本组23例患者，转移额部扩张皮瓣均成活，随访0.5～1年，再造鼻早期略显臃肿，色泽稍暗，随时间推移，形态良好、逼真，色泽质地均较匹配，其中1例患者因发际较低，再造鼻左鼻翼缘有少量毛发，经多次激光脱毛后也获得满意效果。
4 典型病例
病例1：患者，男，23岁，因婴儿时被鼠咬伤致鼻尖、鼻小柱、左鼻翼等组织缺如，右鼻孔狭窄，曾于外院行鼻唇沟皮瓣修复鼻缺损，术后畸形矫正效果不佳。来院专科检查见：右再造鼻翼短小，转移皮瓣与原鼻翼残端衔接处有一切迹，鼻尖、鼻小柱缺如，鼻背可见片状瘢痕组织，右鼻孔狭小。于2013年8月7日住院治疗，并于局麻下行“额部扩张器置入术”，术后7天规律扩张器注水，注水2个月并维持1个月后返院，于全麻下行“额部扩张器取出，鼻再造术”，经“夹蒂训练”后（Ⅱ期术后3周）局麻下行“断蒂术”， 术后随访4个月，再造鼻形态良好，双侧鼻翼、鼻孔基本对称。见图4～6。 病例2：患者，男，21岁，术前诊断：鼻部色素痣（术后病理诊断：混合痣）。专科检查：鼻尖、双侧鼻翼、鼻小柱褐色病变，微隆起于皮面，与周围正常组织界限不清，呈浸润生长，上有毛发生长，表面无破溃，无痛痒不适。自2013年5月入院后先后行三期手术：I期：局麻下行“额部扩张器置入术”， 术后7天规律扩张器注水，注水2个月并维持1个月后返院于全麻下行“鼻部色素痣切除、额部扩张器取出及鼻再造术”， 7天后拆除缝线，拆线后行“夹蒂训练”，26天后在局麻下行“断蒂术”，将多余的蒂部组织修整、复位，7天后拆除缝线，术后随访10个月，再造鼻形态良好，额部瘢痕不明显。见图7～9。
5 讨论
5.1鼻缺损修复方法繁多，小缺损特别是鼻翼缺损首选耳廓复合组织瓣修复[2]，大缺损修复目前仍将额部皮瓣作为最佳选择[3-4]，因为其血供可靠，组织量较大，而且色泽、质地均与鼻部相似，但缺点是：额部缺损区常需植皮，存在色泽差异、组织凹陷的不足。随着扩张器在整形外科的广泛应用，额部扩张皮瓣已逐渐成为我国鼻再造术的首选方法[5-7]，其主要优点是：扩张的皮瓣起到了延迟作用，提高皮瓣的成活率；扩张后的额部皮瓣变薄，对再造鼻三维结构的良好塑形创造了条件；额部供区可直接缝合，避免了因植皮造成的色泽差异、组织凹陷。
5.2 额部皮瓣血供来源包括：横行的颞浅动脉额支和纵行的眶上动脉、滑车上动脉[8]，但是鼻再造术中由于蒂部多选择在额正中或旁正中位置，使滑车上动脉成为其主要供血动脉，因此，鼻再造前需用超声多普勒血流仪测出前额扩张皮肤一侧的滑车上动脉的起始及走向，以其为轴型血管设计皮瓣，所以在剥离皮瓣时慎勿损伤滑车上血管。
5.3 因鼻部是面部三维立体感很强的器官，鼻缺损常伴有鼻软骨的缺损，为获得较满意的外观，本组部分患者在鼻再造术中同期置入鼻假体，包括自体肋软骨、硅胶鼻假体，其中自体肋软骨最常用，因软骨量充足，相容性好，硬度、质地佳，远期吸收率低[9]，术后效果医患双方均较满意。
5.4鼻再造术中较关键的一步是鼻翼、鼻小柱的成形，术中应将“三叶状”皮瓣远端的纤维包膜小心修剪，以减少皮瓣厚度易于成形（注意勿将皮瓣修剪过薄，避免造成皮瓣的坏死）；另外鼻小柱基部应与两侧鼻翼基部定点在一条水平线上，缝合时必须精细准确。
5.5考虑到取出扩张器后以及扩张皮瓣移植的后期，皮瓣会发生一定程度的回缩，因此在设计皮瓣时应将三叶瓣比缺损面积增加20%～30%[10]。
[参考文献]
[1]王炜.鼻整形美容外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2011：412.
[2]黄进军，戴传昌，安泽生，等.基于鼻部美学亚单位鼻翼缺损修复术式的选择[J].中国美容整形外科杂志，2014，25（7）：411-413.
[3]Menick FJ.Nasal reconstruction with a forehead flap[J].Clin Plast Surg，2009，36（3）：443-459.
[4]王盛，尤建军，王欢，等.鼻缺损修复术中衬里组织的修复[J].组织工程与重建外科，2013，9（3）：150-152.
[5]刘明宇，陈伟华，李巍，等.额部扩张后劈裂双瓣在全鼻再造术中的应用[J].中国美容医学，2010，19（7）：956-957.
[6]王继华，朱礼昆，杨云，等.应用扩张额部斜行皮瓣修复鼻部缺损[J].中国美容医学，2011，20（7）：1041-1043.
[7]Exner K，Gohritz A，Stechl N，et a1.Immediate nose reconstruction by forehead flap in a 4-month-old girl with a 20-yearfollow-up-the oldest technique for the youngest patient [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63 （5）：e442-e444.
[8]文辉才，刘文剑，姚玉婷，等.额部扩张延迟岛状皮瓣修复面部大面积皮肤缺损[J].中华整形外科杂志，2011，27（4）：303-305.
[9]董立维，郭树忠，王璐，等.自体肋软骨切取手术设计与操作要点[J].中华耳科学杂志，2013，11（4）：488-492.
[10]宋振涛，张博，陈冬梅，等.额部扩张皮瓣联合耳软骨支架鼻再造术[J].中国美容医学，2012，21（4）：564-565.
[收稿日期]2014-08-12 [修回日期]2014-09-24
编辑/李阳利
[关键词]鼻缺损；额部皮瓣；三期法；鼻再造
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）20-1684-03
Repair nasal defect with the expanded forehead flap
MA Teng-xiao，ZHANG Zheng-wen，XIE Feng，LI Lei，CHOU Hai-yan，LI Hao，KANG Shen-song （Department of Plastic Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，Henan，China）
Abstract：Objective To investigate the effect of repairing nasal defect with the expanded forehead flap. Methods Complete the repairing of 23 cases of nasal defect undergoing the three-stage operation. Stage I Implant an expander into the forehead region；Stage Ⅱ Nasal reconstruction； Stage III Pedicle transection. Results All the flaps survived completely， post-operative follow-up for 6 months to 1 year showed satisfactory results with good appearance and function.The scar of forehead donor site was not obvious. Conclusion Using the expanded forehead flap to repair nasal defect is an ideal method.
Key words：nasal defect；forehead flap； three-stage operation；nasal reconstruction
鼻缺损多由外伤或肿瘤术后造成[1]，在三千年前的印度即存在鼻缺损的修复方法，经过长时间的实践经验积累，鼻缺损的修复方法现已很多，但每一种方法都各有其优缺点。利用额部扩张皮瓣修复鼻缺损，一方面额部供区可直接缝合，从而避免传统额部供区植皮术后造成的色泽差异、局部凹陷等缺点；另一方面，扩张后的额肌等组织变薄对再造鼻的塑形提供了良好的基础。2007年1月～2014年1月，笔者科室利用额部扩张皮瓣共修复23例多种原因造成的鼻缺损患者，获得了较满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
23例患者，其中男18例，女5例，年龄19～37岁，平均为25岁。鼻缺损原因：鼠咬伤11例，人咬伤4例，鼻部肿瘤切除术后5例，外伤、烧伤3例。
2 手术方法
手术多分三期进行：Ⅰ期：额部扩张器置入术。一般于局麻下进行，0.5%盐酸利多卡因+1：20万单位盐酸肾上腺素盐水行浸润麻醉，发际内约2cm做切口，于额肌下骨膜上分离腔隙，置入150ml完好无损的扩张器，注入约30ml生理盐水舒展扩张器，术后7天拆线并注水，5天注水1次，2个月后注水量约200ml，维持1个月后返院行Ⅱ期手术。
Ⅱ期： 鼻再造术。一般在全麻下进行，术前用多普勒血流仪测出并标记扩张皮肤一侧的滑车上动脉的起始及走行，以其为轴型血管设计“三叶状”皮瓣（注意设计的“三叶状”皮瓣应较正常缺损的范围要大20%～30%，以防术后皮瓣的收缩），以鼻旁、鼻背残留皮肤缺损缘为蒂，将残留皮肤、瘢痕翻转以形成衬里，将“三叶状”皮瓣向下翻转180°修复缺损部分，三叶瓣分别形成鼻小柱和两侧鼻翼，准确对位后精细缝合，额部供区直接拉拢分层缝合，蒂部创面直接凡士林纱布覆盖或由额部修掉的“猫耳”修剪成刃厚皮片封闭，鼻管支撑双侧鼻孔，7天后拆线，拆线后行“夹蒂训练”，一般于Ⅱ期术后3周行Ⅲ期手术。
Ⅲ期：断蒂术。一般在局麻下进行，采用盐酸利多卡因浸润麻醉，将皮瓣蒂部切断，将蒂部展平后回纳额部，精细缝合，皮瓣近端修整后缝至鼻部切口。
3 结果
本组23例患者，转移额部扩张皮瓣均成活，随访0.5～1年，再造鼻早期略显臃肿，色泽稍暗，随时间推移，形态良好、逼真，色泽质地均较匹配，其中1例患者因发际较低，再造鼻左鼻翼缘有少量毛发，经多次激光脱毛后也获得满意效果。
4 典型病例
病例1：患者，男，23岁，因婴儿时被鼠咬伤致鼻尖、鼻小柱、左鼻翼等组织缺如，右鼻孔狭窄，曾于外院行鼻唇沟皮瓣修复鼻缺损，术后畸形矫正效果不佳。来院专科检查见：右再造鼻翼短小，转移皮瓣与原鼻翼残端衔接处有一切迹，鼻尖、鼻小柱缺如，鼻背可见片状瘢痕组织，右鼻孔狭小。于2013年8月7日住院治疗，并于局麻下行“额部扩张器置入术”，术后7天规律扩张器注水，注水2个月并维持1个月后返院，于全麻下行“额部扩张器取出，鼻再造术”，经“夹蒂训练”后（Ⅱ期术后3周）局麻下行“断蒂术”， 术后随访4个月，再造鼻形态良好，双侧鼻翼、鼻孔基本对称。见图4～6。 病例2：患者，男，21岁，术前诊断：鼻部色素痣（术后病理诊断：混合痣）。专科检查：鼻尖、双侧鼻翼、鼻小柱褐色病变，微隆起于皮面，与周围正常组织界限不清，呈浸润生长，上有毛发生长，表面无破溃，无痛痒不适。自2013年5月入院后先后行三期手术：I期：局麻下行“额部扩张器置入术”， 术后7天规律扩张器注水，注水2个月并维持1个月后返院于全麻下行“鼻部色素痣切除、额部扩张器取出及鼻再造术”， 7天后拆除缝线，拆线后行“夹蒂训练”，26天后在局麻下行“断蒂术”，将多余的蒂部组织修整、复位，7天后拆除缝线，术后随访10个月，再造鼻形态良好，额部瘢痕不明显。见图7～9。
5 讨论
5.1鼻缺损修复方法繁多，小缺损特别是鼻翼缺损首选耳廓复合组织瓣修复[2]，大缺损修复目前仍将额部皮瓣作为最佳选择[3-4]，因为其血供可靠，组织量较大，而且色泽、质地均与鼻部相似，但缺点是：额部缺损区常需植皮，存在色泽差异、组织凹陷的不足。随着扩张器在整形外科的广泛应用，额部扩张皮瓣已逐渐成为我国鼻再造术的首选方法[5-7]，其主要优点是：扩张的皮瓣起到了延迟作用，提高皮瓣的成活率；扩张后的额部皮瓣变薄，对再造鼻三维结构的良好塑形创造了条件；额部供区可直接缝合，避免了因植皮造成的色泽差异、组织凹陷。
5.2 额部皮瓣血供来源包括：横行的颞浅动脉额支和纵行的眶上动脉、滑车上动脉[8]，但是鼻再造术中由于蒂部多选择在额正中或旁正中位置，使滑车上动脉成为其主要供血动脉，因此，鼻再造前需用超声多普勒血流仪测出前额扩张皮肤一侧的滑车上动脉的起始及走向，以其为轴型血管设计皮瓣，所以在剥离皮瓣时慎勿损伤滑车上血管。
5.3 因鼻部是面部三维立体感很强的器官，鼻缺损常伴有鼻软骨的缺损，为获得较满意的外观，本组部分患者在鼻再造术中同期置入鼻假体，包括自体肋软骨、硅胶鼻假体，其中自体肋软骨最常用，因软骨量充足，相容性好，硬度、质地佳，远期吸收率低[9]，术后效果医患双方均较满意。
5.4鼻再造术中较关键的一步是鼻翼、鼻小柱的成形，术中应将“三叶状”皮瓣远端的纤维包膜小心修剪，以减少皮瓣厚度易于成形（注意勿将皮瓣修剪过薄，避免造成皮瓣的坏死）；另外鼻小柱基部应与两侧鼻翼基部定点在一条水平线上，缝合时必须精细准确。
5.5考虑到取出扩张器后以及扩张皮瓣移植的后期，皮瓣会发生一定程度的回缩，因此在设计皮瓣时应将三叶瓣比缺损面积增加20%～30%[10]。
[参考文献]
[1]王炜.鼻整形美容外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2011：412.
[2]黄进军，戴传昌，安泽生，等.基于鼻部美学亚单位鼻翼缺损修复术式的选择[J].中国美容整形外科杂志，2014，25（7）：411-413.
[3]Menick FJ.Nasal reconstruction with a forehead flap[J].Clin Plast Surg，2009，36（3）：443-459.
[4]王盛，尤建军，王欢，等.鼻缺损修复术中衬里组织的修复[J].组织工程与重建外科，2013，9（3）：150-152.
[5]刘明宇，陈伟华，李巍，等.额部扩张后劈裂双瓣在全鼻再造术中的应用[J].中国美容医学，2010，19（7）：956-957.
[6]王继华，朱礼昆，杨云，等.应用扩张额部斜行皮瓣修复鼻部缺损[J].中国美容医学，2011，20（7）：1041-1043.
[7]Exner K，Gohritz A，Stechl N，et a1.Immediate nose reconstruction by forehead flap in a 4-month-old girl with a 20-yearfollow-up-the oldest technique for the youngest patient [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63 （5）：e442-e444.
[8]文辉才，刘文剑，姚玉婷，等.额部扩张延迟岛状皮瓣修复面部大面积皮肤缺损[J].中华整形外科杂志，2011，27（4）：303-305.
[9]董立维，郭树忠，王璐，等.自体肋软骨切取手术设计与操作要点[J].中华耳科学杂志，2013，11（4）：488-492.
[10]宋振涛，张博，陈冬梅，等.额部扩张皮瓣联合耳软骨支架鼻再造术[J].中国美容医学，2012，21（4）：564-565.
[收稿日期]2014-08-12 [修回日期]2014-09-24
编辑/李阳利