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【摘 要】目的：探讨侧前方入路一期病灶清除植骨融合内固定术对胸腰椎结核的疗效。方法：2005年3月-2012年12月采用侧前方入路行一期病灶清除、减压及植骨融合内固定术治疗胸腰椎患者52例，男31例，女21例，年龄14～62岁，平均31.6岁。胸椎结核（ T5～T10）19例，胸腰段结核（ T11-L1 ）15例。腰椎结核（L2～L5）18例，术前有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状40例，胸背部疼痛32例，腰骶部疼痛15例。血沉46～130 mm/h，平均68.5 mm/h，合并椎旁脓肿38例，术前胸腰椎后凸Cobb角30°～60°，平均43.5°，伴有脊髓神经功能损伤49例，Franke1分级A级0例，B级2例，C级9例，D级15例，E级23例，均采用侧前方入路一期病灶清除、自体髂骨植骨或钛网植骨融合内固定术治疗，随访观察患者胸腰椎后凸改善和神经功能恢复情况。结果：平均手术时间5.4±0.9h，平均出血1850±150ml。2例发生胸膜撕破，3例发生腹膜撕破，行术中缝合，术后无并发症发生；3例患者腹部皮肤出现麻木疼痛，2周后症状消失。术中无脊髓、神经、大血管损伤，无死亡病例，无伤口深部感染或窦道形成。伤口均一期愈合。术后2周所有患者低热、盗汗等结核中毒症状消失，32例胸背部疼痛及15例腰骶部疼痛者症状消失。随访18～30个月，平均19.6个月。术后1周时后凸Cobb角15°～24°，平均21.2°，末次随访时为18°～28°，平均23.3°，所有病例1～3个月后血沉恢复正常，无1例出现椎旁脓肿复发，术后6月骨性愈合，末次随访时未见结核复发，神经功能均有不同程度恢复。结论：对于胸腰椎结核患者采用侧前方入路行一期病灶清除、减压及植骨融合内固定手术效果好，能同时解决病灶清除、彻底减压、纠正畸形、稳定脊柱、骨性融合、早期下地等问题。
【关键词】胸腰椎结核；病灶清除术；植骨；脊柱融合
【中图分类号】R529.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01635-02
脊柱结核往往产生较严重的后凸畸形[2]，其致残率高，对患者、家庭和社会均造成沉重负担，治疗颇为棘手。当前，随着免疫性疾病的增长及耐药性细菌的增加，全球结核病发病率呈逐年上升的趋势。目前国内外学者主张对有适应症的脊柱结核患者均采取积极的外科治疗[3-4]，随着脊柱内固定技术水平的提高，对脊柱结核病灶清除植骨融合的同时行内固定手术，对提高植骨融合率、矫正后凸畸形、减少病灶复发、维持脊柱稳定性及早期下地活动具有重要作用。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年3月～2012年12月我科应用侧前路一期病灶清除、植骨融合、内固定治疗胸腰椎结核患者52例，男31例，女21例，年龄14～62岁，平均31.6岁。临床表现为不同程度的胸腰背部疼痛，其中胸背部疼痛22例， 腰骶部疼痛25例，40例患者伴有低热、盗汗、消瘦等不同程度的结核病中毒症状，49例患者存在脊髓神经功能損伤，Franke1分级A级0例，B级2例，C级9例，D级15例，E级23例。患者术前血沉46～130 mm/h，平均65.5 mm/h，合并椎旁脓肿28例，术前胸腰椎后凸Cobb角30°～60°，平均43.5°。所有患者术前均行X线检查、部分行CT及MRI检查，其中胸椎结核（ T5～T10）19例，胸腰段结核（ T11-L1 ）15例。腰椎结核（L2～L5）18例；存在合并症者37例，其中稳定期肺结核12例，胸膜结核5例，肠结核3例，乙型病毒性肝炎17例。
1.2 术前治疗
所有患者均常规摄胸片，作痰及大便涂片抗酸染色排除活动性肺结核及消化道结核，PPD试验。常规检查：血常规、肝肾功能、胆红素、血糖、ESR等。纠正患者贫血或营养不良，卧硬板床制动。患者腰背部疼痛缓解，结核中毒症状减轻、食欲好转，体温≤37.5℃，血红蛋白>100g/L，血沉<40mm/h或明显持续下降后进行手术治疗。所有患者入院后均予以异烟肼（300mg，qd）、利福平（450mg，qd）、吡嗪酰胺（500mg，qd）和/或链霉素（1.0g，im，qd）三或四联正规抗结核及护肝治疗2～4周。抗结核药物治疗过程中每周复查一次血常规及肝肾功能。
1.3 手术方法
所有患者均采用气管内插管全麻，取侧卧位，患侧（双侧病变时病变较重的一侧）在上，下肢屈髋45°，屈膝90°，两下肢间垫一软枕。常规预防性应用抗生素。根据术前影像学所示的椎体破坏和死骨位置、脓肿范围、相邻脏器有否粘连选择入路。胸椎结核患者采用胸后外侧切口经肋胸膜或胸腔切口入路，胸腰段脊柱结核患者采用胸腰后外侧联合切口经胸膜腹膜外入路，腰椎结核患者采用倒“八”字切口腹膜外入路。有胸膜或腹膜破裂者予以缝合，充分暴露病椎及其上、下正常椎体，结扎节段血管。切开脓肿，彻底清除脓液、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨及坏死的椎间盘，送病理检查，并取脓液做结核菌培养及药敏试验。用骨刀凿除及刮匙刮除病变椎体，并上下清除病椎至见有出血的正常骨质，对存在神经功能障碍的病例行椎管前方减压，解除脊髓压迫。病灶彻底清除后，矫正后凸畸形，根据椎体间骨缺损体积大小，胸椎病变者常用切下的肋骨咬碎后放入钛笼，胸腰段常用肋骨和/或自体髂骨咬碎后放入钛笼，腰椎常用自体髂骨咬碎后放入钛笼，纠正后凸畸形并将钛笼植入正常椎体间，行椎间植骨融合，于两正常椎体前外侧置入长度相当的钛钢板，检查钛笼和钢板牢固后，然后用大量生理盐水冲洗创面。病灶局部置入异烟肼粉针剂0.1g，链霉素2.0g，逐层缝合切口，放置胸腔闭式引流。
1.4 术后处理
密切观察患者生命体征，术后常规给予有效的抗生素预防感染，补充足够的液体量和营养，维持电解质平衡，纠正低蛋白血症及贫血，胃肠功能恢复后可进食；保持呼吸道通畅， 协助患者翻身排痰，鼓励患者咳嗽、吹气球促进肺复张；如果无持续性出血，引流管一般在术后48小时或引流量<50ml拔除，胸腔闭式引流在夹管后24小时摄床旁胸片示肺膨胀良好，胸腔无明显积液时拔管；所有患者术后均行X线胸、腰椎正侧位片，部分行CT检查，评估手术减压的范围及内固定的位置；术后继续采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺抗结核治疗6个月，并在前3个月内每日肌注链霉素0.75g（期间出现耳鸣不适后立即停药），乙胺丁醇代替吡嗪酰胺再抗结核治疗6个月，定期复查肝肾功能并警惕药物的毒副作用；根据临床情况卧床2周后在外固定支具保护下坐起或行走，后继续支具保护16～24周；定期复查X线片，了解植骨融合的情况。 1.5 随访
52例患者随访50例（2例因各种原因病例流失），随访18～ 30个月，平均19.6个月，按照术后1，3，6，12，18，24，30月来院复诊随访，以后每年随访一次。术前及术后不同随访时间均行X线检查；观察有无血沉增快、椎旁脓肿复发，测定Cobb角度，有无螺钉松动、脱出、弯曲、折断，判定植骨融合，检查神经功能恢复情况。
2 结果
平均手术时间5.4±0.9h，平均出血1850±150ml。2例发生胸膜撕破，3例发生腹膜撕破，行术中缝合，术后无并发症发生；3例患者腹部皮肤出现麻木疼痛，2周后症状消失。术中无脊髓、神经、大血管损伤，无死亡病例，无伤口深部感染或窦道形成。伤口均一期愈合。术后2周所有患者低热、盗汗等结核中毒症状消失，32例胸背部疼痛及15例腰骶部疼痛者症状消失。随访18～30个月，平均19.6个月。所有病例1～3个月后血沉恢复正常，无1例出现椎旁脓肿复发，术后6月骨性愈合，末次随访时未见结核复发，脊柱后凸畸形不同程度矫正，神经功能均有不同程度恢复。
2.1 神经功能恢复情况
2.2 脊柱后凸畸形的矫正情况
术后及不同随访时间均行X线检查，提示各病例后凸畸形都得到不同程度矫正，术后1周时后凸Cobb角15°～24°，平均21.2°，末次随访时为18°～28°，平均23.3°，后凸角度平均丢失2.1°。
2.3 植骨融合情况
随访时摄胸腰椎X线片，术后平均2.1月（7周～10月）骨痂生长，平均6月（4～7月）植骨完全融合。所有患者均显示骨性融合，钢板螺钉未见移位、松动及断裂。
3 讨论
3.1 胸腰椎结核的外科治疗
胸腰椎结核的病变主要在椎体，常累及椎间盘。导致椎体塌陷，脊柱前、中柱不稳定，引起不同程度的后凸畸形及脊髓受压等。脊柱结核手术目的[5]主要是彻底清除结核病灶内病变组织，提高局部药物浓度和组织修复能力，重建脊柱的稳定性，矫正脊柱的后凸畸形或阻止后凸畸形的发展，缩短疗程。局部病灶彻底清除是脊柱结核治疗成功的关键：一期病灶清除，尽量清除脓肿、死骨、结核性肉芽组织、坏死组织及增生肥厚结节样组织，完全刮除硬化骨，做到彻底清除搔刮病椎骨面至活跃渗血，制止了病变进一步发展，改善结核病灶血供，利于抗结核药物发挥作用从而减少复发、加速愈合；椎间植骨融合可以稳定局部病变，减少复发，促进窦道愈合，恢复脊柱的稳定性，矫正后凸畸形，防止脊柱矫形的丢失；内固定对提高植骨融合率、预防和矫正后凸畸形、促进截瘫恢复和病变愈合、减少结核复发有重要作用。
3.2 胸腰椎结核的病变特点
胸腰段解剖力學上具有一个特点：由较固定的胸椎与活动性大的腰椎相连接的转换点，躯干的应力易集中于此；胸椎生理后突和腰椎生理前突两曲度的衔接点，肩背负重应力也集中于此；关节突的关节面的朝向在胸腰段移行，小关节排列方向的突然改变导致从胸椎到腰椎的刚度增高而引起应力集中。基于上述解剖力学上的特点，若短期内（4～6周）在同一平面上对椎体的左右侧先后施行清除或/和椎管侧前方减压术，而不加内固定，致使该段脊柱不稳，严重者使椎体移位，加重了脊髓的损伤。
3.3 侧前路术式的选择及优点
脊柱结核的疗效关键在于彻底清除结核病灶及脊柱稳定性的重建，采取侧前方入路，在直视下操作，解剖结构辨认清楚，充分暴露病椎，对病灶的死骨、脓液、坏死椎间盘、肉芽组织及干酪样物质可反复刮除，有利于病灶彻底清除及前路内固定，损伤脏器、血管、脊髓及神经概率较低；前路钛笼植骨内固定可提供支撑、抗压作用，直接承受剪切应力，有效地维持脊柱稳定性，防止植骨块移位、塌陷和吸收，并可明显缩短骨融合时间；采用前路钢板系统固定，通过前路撑开直观地矫正脊柱后凸畸形，明显缩短手术时间，减少出血量和相关手术并发症，术后脊柱节段即可稳定，恢复脊柱正常负重的生物力学关系，有利于神经系统症状的缓解。其操作简便，手术时间短，脊柱后凸畸形平均矫正，至随访结束后凸角度平均丢失2.1°，术后平均6个月植骨融合，无钢板螺钉移位、松动及断裂发生，临床随访结果满意。
3.4 钛笼植骨融合问题
结核病灶清除后将会造成椎体间骨质缺损，植骨融合问题首当其冲，单纯植骨承受的压缩力矩增大，植骨块对脊柱的支撑力不足，易发生塌陷和吸收，难以恢复脊柱的稳定性，且植骨块可因脊柱节段过伸、扭转而移位，钛笼植骨在重建脊柱前、中柱稳定性和支撑功能的同时，可给植骨床与植骨块之间提供压应力，促进植骨融合[6]。研究表明，钛笼生物相容性好，在胸腰椎结核手术中应用钛笼，不但不会增加结核的复发率，反而会使术后的感染率和复发率降低。一方面，钛笼对结核杆菌黏附力弱[7]，另一方面，钛笼植入要求将病变椎体及椎体上下缘椎间盘彻底切除，使病灶清除更加彻底。钛笼联合前路钢板系统手术中具有较多优点：病灶清除后，可以撑开植入钛网，在钛笼植入后再适当压缩锁定前路钢板，矫正后凸畸形效果好，术后即提供较为坚强的支撑；钛笼两端锯齿状的结构，使其植入后不易移位、滑脱；钛笼选择不受长度的限制，在多节段椎体破坏的病例，可填充自体肋骨、髂骨，植骨融合后可保证远期效果；钛笼联合前路钢板，不会增加术后结核复发的风险，且因病灶的彻底清除、术后坚强的支撑固定，钛笼植骨融合率高，更有效的减少了术后并发症的发生。
3.5 脊柱后凸成角问题
脊柱后凸成角畸形是脊柱结核晚期严重并发症，出现不同程度的神经症状和体征，并给患者造成心理负担。纠正后凸成角、避免脊柱畸形，手术操作中，注意椎骨缺损一定要充分植骨，植骨前先将椎体间撑开0.5～1.5cm左右恢复椎体高度后，再测量钛笼长度；植骨两端不可植入椎间盘组织内；钛笼的弧度一定要顺应脊柱生理弧度；植骨后联合前路钢板固定，既可增加脊柱的三柱稳定性，又可防止脊柱成角畸形[8]。 3.6 病灶复发问题
脊柱结核病灶复发原因是多方面的，脊柱的稳定性是决定脊柱结核手术疗效和是否复发的关键[9]，钛笼植骨融合及前路钢板固定具有良好的稳定性；手术时机的选择是脊柱结核病灶复发的重要原因，所以选择手术时机应遵循以下原则：术前4联（异烟肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺）抗痨治疗2～3周后，结核中毒症状减轻，病情稳定，包括患者腰背部疼痛缓解，结核中毒症状减轻、食欲好转，体温≤37.5℃，血红蛋白>100g/L，血沉<40mm/h或明显持续下降后；病灶清除彻底，多角度刮匙仔细将死腔及多房性脓肿打通刮除，以免遗漏，要附带切除一些病灶外的“亚正常”骨组织，即沿着病灶在其外围很均匀地切除一层；术后合理、规范、系统、长期的抗结核化疗是手术成功的保证[10]，术后应继续规范、足量、联合应用抗结核药物化疗10～12个月，采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺抗结核治疗6个月，并在前3个月内每日肌注链霉素0.75g（期间出现耳鸣不适后立即停药），乙胺丁醇代替吡嗪酰胺再抗结核治疗6个月，定期复查肝肾功能并警惕药物的毒副作用；加强营养，增强机体抵抗力，减少复发率。
参考文献：
[1] 王锡阳，李康华，刘文和.手术治疗胸腰椎结核合并后凸畸形[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，l6（3）：200-203.
[2] 张泽华，许建中，谭祖键，等.改良前方入路结核病灶清除、同种异体骨移植、内固定治疗颈胸段脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（1）：41-44.
[3] 孔维清，徐建广，周蔚，等.一期前后路联合手术治疗多节段胸腰椎结核[J].脊柱外科杂志，2009，7（3）：135-138.
[4] 马远征，薛海滨.脊柱结核的外科治疗策略[J].中国脊柱脊髓杂志，2009， l9（11）：805-807.
[5] 陈兴，余方圆，马远征，等.胸椎或胸腰段脊柱结核后路手术后复治患者的外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（8）：589-593.
[6] 肖联平，江毅，田永刚，等.前路经腹腔一期病灶清除植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（8）： 913-916.
[7] 章凯，王智运，尹庆水，等.钛网联合前路内固定系统在胸腰椎结核手术中的应用[J].第三军医大学学报，2011，31（20）：1940-1942.
[8] 贾卫斗，李素红，杨博贵.胸、腰椎结核手术治疗363例效果分析[J].华北国防医药，2004，16（1）：47-48.
[9] 付忠泉，张忠民，金大地，等.胸、腰椎结核前入路手术疗效及并发症原因分析及对策[J].南方医科大学学报，2011，29（6）：1229-1237.
[10] 付裕，霍洪军，肖宇龙，等.强化抗结核药物联合手术治疗胸腰椎结核[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（12）：1427-1430.
【关键词】胸腰椎结核；病灶清除术；植骨；脊柱融合
【中图分类号】R529.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01635-02
脊柱结核往往产生较严重的后凸畸形[2]，其致残率高，对患者、家庭和社会均造成沉重负担，治疗颇为棘手。当前，随着免疫性疾病的增长及耐药性细菌的增加，全球结核病发病率呈逐年上升的趋势。目前国内外学者主张对有适应症的脊柱结核患者均采取积极的外科治疗[3-4]，随着脊柱内固定技术水平的提高，对脊柱结核病灶清除植骨融合的同时行内固定手术，对提高植骨融合率、矫正后凸畸形、减少病灶复发、维持脊柱稳定性及早期下地活动具有重要作用。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年3月～2012年12月我科应用侧前路一期病灶清除、植骨融合、内固定治疗胸腰椎结核患者52例，男31例，女21例，年龄14～62岁，平均31.6岁。临床表现为不同程度的胸腰背部疼痛，其中胸背部疼痛22例， 腰骶部疼痛25例，40例患者伴有低热、盗汗、消瘦等不同程度的结核病中毒症状，49例患者存在脊髓神经功能損伤，Franke1分级A级0例，B级2例，C级9例，D级15例，E级23例。患者术前血沉46～130 mm/h，平均65.5 mm/h，合并椎旁脓肿28例，术前胸腰椎后凸Cobb角30°～60°，平均43.5°。所有患者术前均行X线检查、部分行CT及MRI检查，其中胸椎结核（ T5～T10）19例，胸腰段结核（ T11-L1 ）15例。腰椎结核（L2～L5）18例；存在合并症者37例，其中稳定期肺结核12例，胸膜结核5例，肠结核3例，乙型病毒性肝炎17例。
1.2 术前治疗
所有患者均常规摄胸片，作痰及大便涂片抗酸染色排除活动性肺结核及消化道结核，PPD试验。常规检查：血常规、肝肾功能、胆红素、血糖、ESR等。纠正患者贫血或营养不良，卧硬板床制动。患者腰背部疼痛缓解，结核中毒症状减轻、食欲好转，体温≤37.5℃，血红蛋白>100g/L，血沉<40mm/h或明显持续下降后进行手术治疗。所有患者入院后均予以异烟肼（300mg，qd）、利福平（450mg，qd）、吡嗪酰胺（500mg，qd）和/或链霉素（1.0g，im，qd）三或四联正规抗结核及护肝治疗2～4周。抗结核药物治疗过程中每周复查一次血常规及肝肾功能。
1.3 手术方法
所有患者均采用气管内插管全麻，取侧卧位，患侧（双侧病变时病变较重的一侧）在上，下肢屈髋45°，屈膝90°，两下肢间垫一软枕。常规预防性应用抗生素。根据术前影像学所示的椎体破坏和死骨位置、脓肿范围、相邻脏器有否粘连选择入路。胸椎结核患者采用胸后外侧切口经肋胸膜或胸腔切口入路，胸腰段脊柱结核患者采用胸腰后外侧联合切口经胸膜腹膜外入路，腰椎结核患者采用倒“八”字切口腹膜外入路。有胸膜或腹膜破裂者予以缝合，充分暴露病椎及其上、下正常椎体，结扎节段血管。切开脓肿，彻底清除脓液、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨及坏死的椎间盘，送病理检查，并取脓液做结核菌培养及药敏试验。用骨刀凿除及刮匙刮除病变椎体，并上下清除病椎至见有出血的正常骨质，对存在神经功能障碍的病例行椎管前方减压，解除脊髓压迫。病灶彻底清除后，矫正后凸畸形，根据椎体间骨缺损体积大小，胸椎病变者常用切下的肋骨咬碎后放入钛笼，胸腰段常用肋骨和/或自体髂骨咬碎后放入钛笼，腰椎常用自体髂骨咬碎后放入钛笼，纠正后凸畸形并将钛笼植入正常椎体间，行椎间植骨融合，于两正常椎体前外侧置入长度相当的钛钢板，检查钛笼和钢板牢固后，然后用大量生理盐水冲洗创面。病灶局部置入异烟肼粉针剂0.1g，链霉素2.0g，逐层缝合切口，放置胸腔闭式引流。
1.4 术后处理
密切观察患者生命体征，术后常规给予有效的抗生素预防感染，补充足够的液体量和营养，维持电解质平衡，纠正低蛋白血症及贫血，胃肠功能恢复后可进食；保持呼吸道通畅， 协助患者翻身排痰，鼓励患者咳嗽、吹气球促进肺复张；如果无持续性出血，引流管一般在术后48小时或引流量<50ml拔除，胸腔闭式引流在夹管后24小时摄床旁胸片示肺膨胀良好，胸腔无明显积液时拔管；所有患者术后均行X线胸、腰椎正侧位片，部分行CT检查，评估手术减压的范围及内固定的位置；术后继续采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺抗结核治疗6个月，并在前3个月内每日肌注链霉素0.75g（期间出现耳鸣不适后立即停药），乙胺丁醇代替吡嗪酰胺再抗结核治疗6个月，定期复查肝肾功能并警惕药物的毒副作用；根据临床情况卧床2周后在外固定支具保护下坐起或行走，后继续支具保护16～24周；定期复查X线片，了解植骨融合的情况。 1.5 随访
52例患者随访50例（2例因各种原因病例流失），随访18～ 30个月，平均19.6个月，按照术后1，3，6，12，18，24，30月来院复诊随访，以后每年随访一次。术前及术后不同随访时间均行X线检查；观察有无血沉增快、椎旁脓肿复发，测定Cobb角度，有无螺钉松动、脱出、弯曲、折断，判定植骨融合，检查神经功能恢复情况。
2 结果
平均手术时间5.4±0.9h，平均出血1850±150ml。2例发生胸膜撕破，3例发生腹膜撕破，行术中缝合，术后无并发症发生；3例患者腹部皮肤出现麻木疼痛，2周后症状消失。术中无脊髓、神经、大血管损伤，无死亡病例，无伤口深部感染或窦道形成。伤口均一期愈合。术后2周所有患者低热、盗汗等结核中毒症状消失，32例胸背部疼痛及15例腰骶部疼痛者症状消失。随访18～30个月，平均19.6个月。所有病例1～3个月后血沉恢复正常，无1例出现椎旁脓肿复发，术后6月骨性愈合，末次随访时未见结核复发，脊柱后凸畸形不同程度矫正，神经功能均有不同程度恢复。
2.1 神经功能恢复情况
2.2 脊柱后凸畸形的矫正情况
术后及不同随访时间均行X线检查，提示各病例后凸畸形都得到不同程度矫正，术后1周时后凸Cobb角15°～24°，平均21.2°，末次随访时为18°～28°，平均23.3°，后凸角度平均丢失2.1°。
2.3 植骨融合情况
随访时摄胸腰椎X线片，术后平均2.1月（7周～10月）骨痂生长，平均6月（4～7月）植骨完全融合。所有患者均显示骨性融合，钢板螺钉未见移位、松动及断裂。
3 讨论
3.1 胸腰椎结核的外科治疗
胸腰椎结核的病变主要在椎体，常累及椎间盘。导致椎体塌陷，脊柱前、中柱不稳定，引起不同程度的后凸畸形及脊髓受压等。脊柱结核手术目的[5]主要是彻底清除结核病灶内病变组织，提高局部药物浓度和组织修复能力，重建脊柱的稳定性，矫正脊柱的后凸畸形或阻止后凸畸形的发展，缩短疗程。局部病灶彻底清除是脊柱结核治疗成功的关键：一期病灶清除，尽量清除脓肿、死骨、结核性肉芽组织、坏死组织及增生肥厚结节样组织，完全刮除硬化骨，做到彻底清除搔刮病椎骨面至活跃渗血，制止了病变进一步发展，改善结核病灶血供，利于抗结核药物发挥作用从而减少复发、加速愈合；椎间植骨融合可以稳定局部病变，减少复发，促进窦道愈合，恢复脊柱的稳定性，矫正后凸畸形，防止脊柱矫形的丢失；内固定对提高植骨融合率、预防和矫正后凸畸形、促进截瘫恢复和病变愈合、减少结核复发有重要作用。
3.2 胸腰椎结核的病变特点
胸腰段解剖力學上具有一个特点：由较固定的胸椎与活动性大的腰椎相连接的转换点，躯干的应力易集中于此；胸椎生理后突和腰椎生理前突两曲度的衔接点，肩背负重应力也集中于此；关节突的关节面的朝向在胸腰段移行，小关节排列方向的突然改变导致从胸椎到腰椎的刚度增高而引起应力集中。基于上述解剖力学上的特点，若短期内（4～6周）在同一平面上对椎体的左右侧先后施行清除或/和椎管侧前方减压术，而不加内固定，致使该段脊柱不稳，严重者使椎体移位，加重了脊髓的损伤。
3.3 侧前路术式的选择及优点
脊柱结核的疗效关键在于彻底清除结核病灶及脊柱稳定性的重建，采取侧前方入路，在直视下操作，解剖结构辨认清楚，充分暴露病椎，对病灶的死骨、脓液、坏死椎间盘、肉芽组织及干酪样物质可反复刮除，有利于病灶彻底清除及前路内固定，损伤脏器、血管、脊髓及神经概率较低；前路钛笼植骨内固定可提供支撑、抗压作用，直接承受剪切应力，有效地维持脊柱稳定性，防止植骨块移位、塌陷和吸收，并可明显缩短骨融合时间；采用前路钢板系统固定，通过前路撑开直观地矫正脊柱后凸畸形，明显缩短手术时间，减少出血量和相关手术并发症，术后脊柱节段即可稳定，恢复脊柱正常负重的生物力学关系，有利于神经系统症状的缓解。其操作简便，手术时间短，脊柱后凸畸形平均矫正，至随访结束后凸角度平均丢失2.1°，术后平均6个月植骨融合，无钢板螺钉移位、松动及断裂发生，临床随访结果满意。
3.4 钛笼植骨融合问题
结核病灶清除后将会造成椎体间骨质缺损，植骨融合问题首当其冲，单纯植骨承受的压缩力矩增大，植骨块对脊柱的支撑力不足，易发生塌陷和吸收，难以恢复脊柱的稳定性，且植骨块可因脊柱节段过伸、扭转而移位，钛笼植骨在重建脊柱前、中柱稳定性和支撑功能的同时，可给植骨床与植骨块之间提供压应力，促进植骨融合[6]。研究表明，钛笼生物相容性好，在胸腰椎结核手术中应用钛笼，不但不会增加结核的复发率，反而会使术后的感染率和复发率降低。一方面，钛笼对结核杆菌黏附力弱[7]，另一方面，钛笼植入要求将病变椎体及椎体上下缘椎间盘彻底切除，使病灶清除更加彻底。钛笼联合前路钢板系统手术中具有较多优点：病灶清除后，可以撑开植入钛网，在钛笼植入后再适当压缩锁定前路钢板，矫正后凸畸形效果好，术后即提供较为坚强的支撑；钛笼两端锯齿状的结构，使其植入后不易移位、滑脱；钛笼选择不受长度的限制，在多节段椎体破坏的病例，可填充自体肋骨、髂骨，植骨融合后可保证远期效果；钛笼联合前路钢板，不会增加术后结核复发的风险，且因病灶的彻底清除、术后坚强的支撑固定，钛笼植骨融合率高，更有效的减少了术后并发症的发生。
3.5 脊柱后凸成角问题
脊柱后凸成角畸形是脊柱结核晚期严重并发症，出现不同程度的神经症状和体征，并给患者造成心理负担。纠正后凸成角、避免脊柱畸形，手术操作中，注意椎骨缺损一定要充分植骨，植骨前先将椎体间撑开0.5～1.5cm左右恢复椎体高度后，再测量钛笼长度；植骨两端不可植入椎间盘组织内；钛笼的弧度一定要顺应脊柱生理弧度；植骨后联合前路钢板固定，既可增加脊柱的三柱稳定性，又可防止脊柱成角畸形[8]。 3.6 病灶复发问题
脊柱结核病灶复发原因是多方面的，脊柱的稳定性是决定脊柱结核手术疗效和是否复发的关键[9]，钛笼植骨融合及前路钢板固定具有良好的稳定性；手术时机的选择是脊柱结核病灶复发的重要原因，所以选择手术时机应遵循以下原则：术前4联（异烟肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺）抗痨治疗2～3周后，结核中毒症状减轻，病情稳定，包括患者腰背部疼痛缓解，结核中毒症状减轻、食欲好转，体温≤37.5℃，血红蛋白>100g/L，血沉<40mm/h或明显持续下降后；病灶清除彻底，多角度刮匙仔细将死腔及多房性脓肿打通刮除，以免遗漏，要附带切除一些病灶外的“亚正常”骨组织，即沿着病灶在其外围很均匀地切除一层；术后合理、规范、系统、长期的抗结核化疗是手术成功的保证[10]，术后应继续规范、足量、联合应用抗结核药物化疗10～12个月，采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺抗结核治疗6个月，并在前3个月内每日肌注链霉素0.75g（期间出现耳鸣不适后立即停药），乙胺丁醇代替吡嗪酰胺再抗结核治疗6个月，定期复查肝肾功能并警惕药物的毒副作用；加强营养，增强机体抵抗力，减少复发率。
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